Гемодинамические аспекты инфузии левосимендана у кардиохирургических больных с сердечной недостаточностью

Действие нового средства для лечения декомпенсированной сердечной недостаточности (СН) левосимендана (ЛС), основанное на увеличении чувствительности сократительных белков кардиомиоцитов к кальцию, сопровождается расширением коронарных вен и артерий, что является основой снижения пред- и постнагрузки, уменьшения давления в малом круге кровообращения, антиишемического действия. При этом потребность миокарда в кислороде практически не увеличивается [2, 5, 9]. В ряде нерандомизированных исследований ЛС отмечены потенциально благоприятные изменения гемодинамики при операциях на сердце с применением искусственного кровообращения. Во всех допускалось одновременное введение адреналина, норадреналина или фенилэфрина. В то же время подчеркивается, что опыт одновременного назначения с другими инотропными препаратами крайне ограничен, а в список относительных противопоказаний входят многие состояния, с которыми приходится сталкиваться в кардиохирургической реанимации (тахиаритмии, ОПН и т. п.) [3, 8, 10].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Левосимендан применён у 47 больных (из них 36 мужчин, 11 женщин). Средний возраст 54,8±13,3 года, вес 76,3±27,3 (39,5-104) кг, площадь тела 1,83±0,9 (1,42-2,25) м2. Всем пациентам по поводу ишемической болезни сердца (ИБС) выполнена прямая реваскуляризация миокарда в условиях искусственного кровообращения (ИК). Вмешательства проведены при стандарте многокомпонентной анестезии (кет-мин+фентанил+фторотан) и умеренной гипотермии. Индекс перфузии 2,5 л/м2, степень дилюции во время ИК 37,5±6,3%. Длительность ИК 97,4±31,7 мин, интраоперационная кровопотеря 590±85 мл. Исходная фракция изгнания 35,85±7,28 (27-45)%. У всех больных начиная с интраоперационного периода требовалось введение катехоламинов (адреналин 0,12±0,06 мкг/(кг^мин) и добутамин 11,3±7,2 мкг/(кп мин)), в 28 случаях в сочетании с внутриаортальной баллонной контрпульсацией (ВАБК). У 19 больных имелась полиорганная недостаточность -почечная дисфункция, панкреатит, синдром системного воспалительного ответа. Показаниям к назначению ЛС (вторые сутки после операции) служили нестабильные показатели гемодинамики, требующие увеличения катехоламиновой поддержки, и низкая ФИ - 32,5±7,5%, по данным трансторакальной эхокардиографии. На протяжении всего исследования пациентам осуществлялась искусственная вентиляция легких при неизменных параметрах (режим volume control при пиковом P не более 20 мм H2O и FiO2 50%). Согласно рекомендациям фирмы-изготовителя, ЛС вводился в дозе 12,5 мг (0,16±0,09 мкг/кг) в центральную вену со скоростью инфузии 0,23±0,09 мкг/(кп мин) (минимальное время инфузии 8,5 ч, максимальное -14,5 ч). Для мониторного наблюдения во всех группах больных использовался многофункциональный стационарный монитор Siemens SС 7000 (USA). В непрерывном режиме регистрировали показатели гемодинамики - частоту сердечных сокращений (ЧСС), среднее артериальное давление (АДср, мм рт. ст.), центральное венозное давление (ЦВД, мм рт. ст.), давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА, мм рт. ст.), среднее давление в легочной артерии (ДЛАср, мм рт. ст.). С помощью баллонного катетера Swan - Ganz диаметром 7,5 Fr, установленного через правую внутреннюю яремную вену в легочной артерии, термодилюционным методом измерялся сердечный выброс (СВ, л/мин) и рассчитывались по заложенным формулам индексированные показатели - сердечный индекс (СИ), л/(мин • м2), индекс ударного объема (УИ), мл/уд^ м2, индексы ударной работы левого (ИУРлж) и правого (ИУРпж) желудочков г-м/(уд^ м2), индексы сопротивления легочных сосудов (ИСЛС) и общего периферического сопротивления (ИОПС), дин • с/см5/м2, индексы доставки и потребления кислорода (DO2I и VO2I), л/(мин • м2), коэффициент утилизации О2, %. Необходимые для расчета кислородо-транспортной функции параметры оценивались с помощью анализатора Easy Blood Gas «Medica Corporation» (USA). Контрольными точками служили каждые 2 часа в течение 24 ч от начала инфузии ЛС. В эти же периоды оценивались изменения дозировок кардиотонической поддержки, скорость и объем инфузионной терапии. Эхокардиографическое трансторакальное исследование проводили всем пациентам перед включением в исследование и через 24 ч после начала инфузии ЛС, на ультразвуковой системе Acuson 128XPI10c (Acuson Согр., USA).

Статистический анализ проводился c помощью программы «Statistica» 5.5. Все данные в исследовании представлены как средняя арифметическая ± стандартное отклонение. Статистически значимыми различиями при сравнении качественных данных считали при уровне р<0,05. Для сравнительной оценки использован непараметрический метод ANOVA Фридмена и коэффициент конкордантности Кендалла.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Исследование не показало статистически значимых изменений основных гемодинамических показателей в течение инфузии ЛС. Выявлено три временных интервала, когда для обеспечения стабильных показателей АДср, СВ, ОПС потребовались статистически значимые изменения дозировок инотропной поддержки и объемной скорости инфузионной терапии.

Так, к 4-6 ч от начала инфузии ЧСС остается практически неизменной: при исходной 102,95±24,51 уд/мин (70-150), через 6 ч 103,67±20,68 уд/мин (70-140). Среднее АД с тенденцией к возрастанию с 77,89±10,38 (6095) до 79,33±11,37 мм рт. ст. (50-100). ЦВД не значимо повышается с 4,95±3,26 (0-15,4) до 5,39±3,11 мм рт. ст. (0-11,76). ДЛАср и ДЗЛА с тенденцией к снижению на 2-3% от исходного. СВ с тенденцией к росту с 4,83±1,35 (37,6) до 5,27±1,52 л/мин (3,2-8,7). СИ и УИ статистически значимо не изменяются (соответственно, 2,84±0,68 л/(мин • м2) и 28,14±7,88 мл/(уд^ м2), в пределах нижней границы нормы. ИУРлж с тенденцией к росту с 21,39±8,01 (8,4640,9) до 23,48±8,76 (7,84-44,55) г-м/(уд^м2), оставаясь ниже нормальных показателей. ИУРпж с тенденцией возрастания до верхних пределов нормальных значений: с 8,29±4,03 (3,116,25) до 9,45±4,40 (4,26-21,86) г-м/(уд^м2). Индексы сопротивления сосудов снижаются на 6,5-7% от исходных показателей. Такие изменения гемодинамических показателей вызывают статистически незначимое возрастание дозировки адреналина с 0,095±0,023 мкг/(кг • мин) (0,065-0,15; доверительный интервал (ДИ)±95% 0,084-0,106; квартильный диапазон (QR) minmax 0,075-0,11) до 0,102±0,031 мкг/(кг^ мин) (0,07-0,17; ДИ±95% 0,087-0,11; QR 0,08-0,12). Дозировки добутамина снижаются почти на 50% от исходных: с 9,67±2,01 (6,5-14,5; ДИ±95% 8,695-10,6; QR 8-10,75) до 4,83±2,12 мкг/ (кг^ мин) (0-8; ДИ±95% 3,78-5,89; QR 3,13-6,7). Скорость инфузионной нагрузки возрастает с 0,5-1 до 2-2,5 мл/(кпч). На этом этапе в восьми случаях развившаяся тахисистолия (из них в четырех случаях фибрилляция предсердий) потребовала применения в-блокаторов ультракороткого действия (эсмолол).

Период 10-12 ч от начала инфузии ЛС характеризуется ЧСС в пределах исходных показателей - 102,75±20,09 уд/мин (70-138). Среднее АД статистически значимо не изменяется - 78,38±10,89 (59-97) мм рт. ст. ЦВД и ДЗЛА с тенденцией к снижению от исходного на 68% - 4,45±3,40 (0-11,7) и 17,63±6,82 (9-37) мм рт. ст.. ДЛАср остается практически на прежнем уровне - 26,56±8,37 (17-51) мм рт. ст. СВ стремится к исходному - 5,03±1,29 (2,8-7,5) л/ мин. Отмечена тенденция возрастания СИ (до 2,74±0,57 (1,59-3,62) и УИ (27,68±8,27 (16,9945,04). ИУРлж не изменяется - 22,98±8,65 г-м/(уд^м2) (9,27-35,53). ИУРпж возвращается к исходным значениям - 8,20±3,24 г-м/(уд • м2) (4,26-14,70). Индексы сопротивления сосудов относительно исходных значений статистически значимо не изменяются: ИСЛС 265,85±105,93 (70,72-469,32), ИОПС 2260,49±663,59(1333,33451,52) дин • с/см5/м2.

Относительная стабильность гемодинамических показателей в этот период обеспечивается дальнейшим увеличением дозировок адреналина до 0,168±0,023 мкг/(кг • мин) (0,055-0,18; ДИ±95% 0,075-0,125; QR 0,06-0,135). По сравнению с предыдущим этапом отмечена тенденция к возрастанию дозировок добутамина до 7,75±1,97 мкг/(кг • мин) (4,5-11; ДИ±95% 6,728,8; QR 6,25-9,29). Инфузионная нагрузка уменьшается до 0,7 мл/(кп ч). На этом этапе 3 случая применения в -блокаторов ультракороткого действия в связи с тахисистолией без нарушений ритма.

Через 24 ч от начала инфузии ЛС ЧСС с тенденцией к увеличению - 105,07±18,61 (79140) уд/мин. Остаются стабильными показатели АДср - 78,13±9,54 (64-95) мм рт. ст. ДЛАср и ДЗЛА с тенденцией к повышению от исходного - 30,93±12,70 (15-54) и 20,33±10,10 (7-39) мм рт. ст., как и ЦВД - 6,20±3,97(0-13,9) мм рт. ст. - видимо, за счет предшествующего объема инфузии и окончания вазоплегическо-го эффекта введения ЛС. СВ в пределах исходных значений - 4,99±0,97 (3,6-6,6) л/мин. СИ, УИ, ИУРлж, ИУРпж статистически значимо не изменяются. ИСЛС недостоверно возрастает до 307,94±142,79 (153,77-579,98) дин • с/см5/м2. ИОПС с тенденцией к нижней границе нормальных значений - 2125,62±394,75 (1347,582749,55) дин •с/см5/м2. Соответствующие изме- нения отмечены в дозировках адреналина: они статистически значимо ниже исходных -0,071±0,018 мкг/(кг^мин) (0,05-0,12; ДИ±95% 0,065-0,08; QR 0,06-0,095). Темп введения до-бутамина не изменяется - 7,69±1,69 мкг/(кг мин) (4,5-10,75; ДИ±95% 6,75-8,6; QR 6,15-9,4). Скорость инфузионной нагрузки снижается практически до исходных значений - 0,5 мл/(кп ч).

Взаимосвязь изменений дозировок инотропной поддержки и базовых показателей гемодинамики иллюстрирует рисунок.

На всех этапах исследования не получено статистически значимых изменений показате- лей кислородо-транспортной функции: DO2I в

исходно         6 ч           12 ч          24 ч

................................. . Ад ср., мм рт. ст.

I^^ l ЧСС, уд/мин

I      I ИОПС, дин • с/см5/м2

——♦ — адреналин, мкг/(кг•мин)

А ,добутамин, мкг/(кг • мин)

Изменения базовых показателей гемодинамики и дозировок инотропной поддержки на этапах инфузии левосимендана.

пределах нормальных значений (678,32±206,40 - 711,51±148,44 мл/(мин • м²); VO 2 I (247,09± ±86,79 - 261,89±75,43 мл/(мин • м²) и O 2 ER (37,37±10,59 - 36,91±7,61%) стабильно повышены.

При трансторакальной ЭхоКГ не получено статистически значимого изменения ФИ через 24 ч от начала инфузии ЛС, но можно говорить об устойчивой тенденции к ее повышению: с 34,33±5,69 (22-50) до 37,73±6,67 (30-55)%.

В 6 случаях (все пациенты - с системным воспалительным ответом) отмечено критическое снижение ИОПС (716-970 дин • с/см5/м2) на 4-6 ч от начала инфузии ЛС, что потребовало полной отмены препаратов со спазмолитическим действием и кратковременного увеличения объема и скорости инфузионной терапии, а в двух случаях - применения мезатона.

Летальность в исследуемой группе составила 10,6% (5 пациентов, смерть которых наступила в течение последующих 24 часов после инфузии ЛС). В двух случаях причиной смерти была неуправляемая почечная недостаточность (уремия, отек легких), в трех - сердечная недостаточность.

ОБСУЖДЕНИЕ

Известными осложнениями кардиохирурги- ческих вмешательств является реперфузионный синдром и состояние оглушенного миокарда, особенно опасные при исходно низкой сократительной способности сердца. Для лечения гипокинезии в такой ситуации обычно используются препараты инотропной поддержки. Наиболее часто применяемые инотропные средства, такие как адреналин и добутамин, увеличивают миокардиальное потребление кислорода и вызывают проаритмичес-кие эффекты [11, 12]. Начало применения ЛС в кардиохирургии у пациентов, требующих инотропной поддержки в послеоперационный период, кажется многообещающим. Одно из главных теоретических прейму-ществ ЛС перед стандартными инотропными средствами - его способность увеличитьсистодическую функцию, не увеличивая миокардиальное потребление кислорода [5, 9,13,14]. Неемотря

Àíåñòåçèîëîãèÿ, ðåàíèìàòîëîãèÿ è ïåðôóçèîëîãèÿ

на обнадеживающие результаты [1,4, 6, 7] применения ЛС при декомпенсации хронической сердечной недостаточности, его использование в кардиохирургической практике предполагает ряд особенностей. Инодилятационное действие препарата в первые 4-6 часов от начала введения, снижение периферического сопротивления в этот период требует не только значительного увеличения вазопрессорного воздействия для поддержания эффективного перфузионного давления, но и увеличение объема и скорости инфузионной нагрузки. Такие изменения в тактике терапии увеличивают риск гипергидратационных осложнений у этой категории пациентов. Тахисистолия, потребовавшая медикаментозного вмешательства, не расценивается нами как однозначное последствие введения ЛС и может быть спровоцирована увеличением и изменением соотношения дозировок препаратов базовой инотропной поддержки. Отсутствие доказательного улучшения сократительной способности миокарда в течение первых суток инфузии ЛС также оставляет вопросы для исследования оптимальных сроков, дозировки и темпа его введения.

ВЫВОДЫ

• 1.    Инфузия левосимендана у кардиохирургических пациентов должна выполнятся на фоне мониторинга системной гемодинамики (ОПСС, ДЛА, ДЗЛА, СИ).

• 2.    Инфузия левосимендана сопровождается изменениями гемодинамики, имеющих периодический характер и требующих динамичных изменений инотропной терапии, коррекции волемического статуса и тонуса периферического сопротивления.

• 3.    Инодилятационные эффекты левосимендана будут относительным противопоказанием к началу его инфузии при вазодилятационных шоковых состояниях.