Гемодинамические и иммунологические показатели при идиопатических макулярных разрывах

Идиопатический макулярный разрыв (ИМР) -заболевание, встречающееся преимущественно у женщин на 6-7 десятилетии жизни. В 22-59 % случаев течение процесса двустороннее [1, 2]. Прогноз при ИМР, как правило, неблагоприятный из-за стойкого снижения зрения. Нередко данное заболевание оказывается причиной инвалидности.

В настоящее время в патогенезе развития идиопатических макулярных разрывов достаточно глубоко изучена роль механических факторов, в частности, тракции, возникающей вдоль задней поверхности стекловидного тела. В меньшей степени исследованы механизмы, зависящие от нарушений кровоснабжения сетчатки, которые могут превалировать у пациентов пожилого возраста. В частности, малоизученным остается патогенетическое значение нарушений гемодинамики глазного яблока, топической продукции иммунологических факторов вазодилятации и цитокинов, участвующих в процессах неоангиогенеза.

В связи с вышеизложенным исследование особенностей глазной гемодинамики, цитокин- и нитро-ксидергических процессов ее регуляции на локальном уровне при ИМР представляет несомненную актуальность для углубления представлений о патогенезе патологии, прогнозирования ее прогрессии, распространения поражения на парный «здоровый» глаз, а также для определения направлений лечения, стабилизирующего процесс в макулярной зоне.

Цель. Изучить особенности гемодинамики глазной артерии, ее ветвей и характера нарушений топической цитокин- и нитроксидергической регуляции у пациентов с идиопатическими макулярными разрывами.

Материалы и методы. На базе офтальмологического центра «Патологии рефракции и лазерной хирургии» Челябинской городской клинической больницы № 2, который является клинической базой кафедры офтальмологии УГМАДО, за 2006-2008 год обследовано 17 пациентов (21 глаз) с ИМР в возрасте от 43 до 79 лет (средний возраст 65 ± 11 лет), из них 13 женщин и 4 мужчины. Контрольную группу составили 11 человек (22 глаза) без патологии сетчатки. По возрастному (средний возраст 62 ± 8 лет) и половому составу (8 женщин и 3 мужчины), а также по сопутствующей офтальмологической и общесоматической патологии она была сопоставима с основной группой пациентов.

Всем пациентам было выполнено стандартное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, авторефрактометрию, биомикроскопию, тонометрию, обратную офтальмоскопию, биомикроскопию сетчатки с широкоугольной линзой в 60,0 Д, компьютерную периметрию.

Гемодинамические характеристики больного и здорового глаза определяли с помощью цветного допплеровского картирования в глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) и центральной вене сетчатки (ЦВС) на аппарате Vivid 3. Оценивали количественные показатели кровотока: максимальная систолическая скорость - Ушах, минимальная диастолическая скорость - Vmin, усредненная по времени скорость - Vmed, см/с, индекс периферического сопротивления Пурсело -Ri, пульсаторный индекс Гослинга (PI).

Характер локальной цитокиновой регуляции процесса неоангиогенеза определяли по уровню «свободного» васкулоэндотелиального фактора р (VEGF-P) в слезной жидкости с помощью иммуно-ферментного метода с тест-системой «CYTELISA Human VEGF», кат. № KHGO 111 BCM Diagnostics. Учет результатов проводили на планшетном фотометре «Multiscan plus» (Labsystems) при длине волны 490 нм. Результат выражали в пг/мл.

Оценку нитроксидергической регуляции на уровне глаза проводили путем определения содержания терминальных стабильных метаболитов оксида азота (NO): нитритов (NO2), нитратов (NO3) и суммарных продуктов (NOX) в слезной жидкости с помощью модификации реакции Гриса (Коробейникова Э.Н., 2002). Результат выражали в мкмоль/л.

Все полученные показатели сравнивали с данными группы контроля.

Результаты исследований обработаны методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), стандартной ошибки среднего арифметического (ш) и среднеквадра-

Проблемы здравоохранения

тачного отклонения. Использовались непараметрические критерии (Колмагорова-Смирнова, Манна-Уитни, Вальда-Вольфовича) для двух независимых выборок. Минимальный уровень достоверности р < 0,05. Статистическую обработку результатов проводили с использованием прикладного пакета программы Statistica 6.0 (Stat Soft Inc.).

Результаты. Изучение процессов гемодинамики и характера цитокин-, нитроксидергической регуляции проводилось в группе пациентов с макулярными разрывами одновременно на здоровых и больных глазах, через 2 месяца - 1 год после установления диагноза ИМР. Одностороннее течение процесса выявлено у 13, двустороннее у 4 пациентов. Для анализа полученных результатов выделены следующие группы: I - показатели, полученные на глазах с ИМР, II - на парных «здоровых» глазах, III - группа контроля.

Из результатов допплерографических исследований сосудов глазного яблока и орбиты (табл. 1)

Таким образом, в течение года после диагностирования макулярного разрыва характерно достоверное снижение максимальных скоростных показателей в ГА и ЗКЦА.

Одним из типичных механизмов, способствующих регенерации тканей в области повреждения и частично обеспечивающих компенсацию нарушенного кровоснабжения за счет новообразования сосудов в области поражения, является локальное увеличение факторов роста, контролирующих процессы неоангиогенеза, к которым относится VEGF-p. Этот ангиогенный цитокин продуцируется в состоянии аноксии различными типами клеток, прежде всего, эндотелиальными. Цитокин принимает участие в физиологических и патологических процессах регенерации, влияет на проницаемость гематоофтальмического барьера.

Данные определения уровня VEGF-P в слезной жидкости у пациентов с ИМР приведены в

Таблица 1

Результаты местной гемодинамики у пациентов с ИМР и без ИМР

Показатель		I группа, глаз с ИМР (n = 21)	II группа, парный глаз без ИМР (п=13)	III группа, контроль (п = 22)
ГА	Ушах (см/с)	23,4 ±5,9****	33,7 ± 7,8	35,7 ±2,9
	Vmin (см/с)	5,1 ± 1,9	7,5 ± 3,4	7,2 ±1,2
	Vmed (см/с)	10,0 ±2,9	14,9 ± 6,9	11,6 ±6,8
	Ri	0,8 ± 0,05	0,74 ±0,07	0,67 ± 0,2
	PI	1,7 ±0,2	1,9 ±0,34	1,65 ±0,23
ЦАС	Vmax (см/с)	10,1 ± 1,8	11,7 ±3,6	12,4 ±1,8
	Vmin (см/с)	2,8 ± 0,9	1,6 ±0,1	2,5 ±0,6
	Vmed (см/с)	4,9 ±0,8	4,0 ±0,07	4,1 ±0,3
	Ri	0,7 ±0,05	0,7 ±0,01	0,7 ±0,1
	PI	1,5 ±0,2	1,9 ±0,1	1,7 ±0,3
ЗКЦА	Vmax (см/с)	11,2 ±2,7****	14,9 ±2,6	17,3 ±0,9
	2,5Vmin (cm/c)	2,7 ±0,7	30 ± 1,3	3,9 ± 0,6
	Vmed (cm/c)	4,2 ±0,6***	6,6 ±0,2	6,7 ± 0,3
	Ri	0,7 ±0,1*	0,8 ± 0,06	0,8 ±0,04
	PI	1,5 ±0,4	2,0 ±0,6	1,6 ±0,2
ЦВС	Vmed	4,1 ±0,6	4,1 ±0,9	4,1 ±0,7

* Р < 0,05 относительно группы контроля; *** Р < 0,05 относительно группы контроля и парного здорового глаза; **** Р < 0,005 относительно группы контроля и парного здорового глаза.

следует, что при идиопатических макулярных разрывах происходит достоверное снижение максимальной линейной скорости кровотока (ЛСК) в ГА относительно контрольной группы и парного «здорового» глаза, при отсутствии достоверных изменений средних и минимальных ЛСК (Vmin и Vmed).

Наиболее выражены изменения гемодинамики в глазу с ИМР в ЗКЦА, где имеет место достоверное снижение максимальной и усредненной по времени ЛСК относительно двух других групп сравнения.

Достоверных изменений гемодинамики в ЦАС и ЦВС не отмечено.

табл. 2. Как видно из табл. 2, характерным было достоверное, двукратное повышение уровня VEGF-p в слезной жидкости на глазах с идиопатическими макулярными разрывами в сопоставлении с показателями обеих групп сравнения, что свидетельствует о локальном накоплении данного фактора роста, имеющего принципиальное значение для процессов неоваскуляризации в ишемизированных тканях. Достоверный рост VEGF-P в слезной жидкости при ИМР даже в отдаленные сроки после диагностики заболевания является отражением реакции тканей глаза на повреждение.

Олейничук О.П., Поздеева ОТ., Теплова С.Н.

Гемодинамические и иммунологические показатели при идиопатических...

Таблица 2

Уровни VEGF-p и конечных стабильных метаболитов оксида азота в слезной жидкости у пациентов с ИМР и без ИМР

Показатель	I группа, глаз с ИМР (п = 21)	II группа, парный глаз без ИМР (п = 13)	III группа, контроль (п = 22)
VEGF-p	26,3 ±7,8****	13,7 ± 3,3	11,0 ±2,1
no2	3,2 ± 1,8*	2,5 ± 1,9	0,7 ±0,3
NO3	5,7 ±3,1	5,2 ± 2,8	4,8 ± 3,0
NOX	3,3 ±2,5	3,1 ± 1,5	2,7 ±1,0

* Р < 0,05 относительно группы контроля; **** Р < 0,005 относительно группы контроля и парного здорового глаза.

Содержание конечных стабильных метаболитов NO в слезной жидкости пораженного глаза в изучаемые сроки менялось в меньшей степени, чем уровень васкулоэндотелиального фактора. При ИМР установлено изменение содержания только одного метаболита - NO2, уровень которого был повышен и достоверно отличался в сопоставлении с группой здорового контроля, но не имел существенных различий с количеством NO2 в слезной жидкости парного здорового глаза.

Оксид азота является универсальным внутриклеточным газовым мессенджером, обладающим широким диапазоном функций: участвует в регуляции тонуса сосудов, межклеточных коммуни-ций, модуляции нейротрансмиссии, регуляции иммунной цитотоксичности, апоптоза, секреции медиаторов и гормонов. Продуцентами индуци-бельного NO являются эндотелиоциты и макрофаги. В больших количествах оксид азота - это потенциально токсичная молекула, которая инициирует свободнорадикальное окисление за счет образования пероксинитрита, участвует в процессах повреждения тканей. Умеренное повышение продукции NO носит компенсаторный характер, способствуя вазодилятации, улучшению кровоснабжения ишемизированных тканей. При развитии ишемии сетчатки зарегистрировано повышение синтеза оксида азота. Определение нами уровня его метаболитов в отдаленные сроки после возникновения разрыва сетчатки отражает изменения нитроксидергической регуляции при ИМР в пораженном глазу.

При биомикроскопической оценке состояния сетчатки не обнаруживается признаков репарации дефекта оболочки глаза в отдаленные сроки после возникновения разрыва. Размеры его существенно не меняются, что было верифицировано специальными методами исследования (оптическая когерентная томография, исследование на ретинотомо-графе HRT II), несмотря на рост уровня VEGF-P и отдельных стабильных метаболитов оксида азота в слезной жидкости у пациентов с ИМР. Отсутствие признаков неоангиогенеза сосудов сетчатки и признаков репарации дефектов тканей сетчатки, вероятно, связано с низкими пролиферативными возможностями ганглиозных нервных клеток глаза.