Гемодинамический профиль мультимодальной анестезии как показатель интраоперационной антистрессовой защиты при хирургическом лечении новообразований толстой кишки

В России реже по сравнению с Западной Европой диагностируются злокачественные новообразования толстой кишки (23,8 против 33,1 на 100 тыс. населения), однако уровень смертности при данной патологии в России на 27,7% выше, чем в целом по странам Западной Европы (соответственно 15,2 и 11,9 на 100 тыс. населения), что может указывать на проблемы своевременности диагностики и качества лечения (в первую очередь, хирургического) этой патологии. Естественно встает вопрос о защите пациента во время подобных резекционных вмешательств, которые относятся к категории высокотравматичных. В настоящее время при хирургическом лечении больных злокачественными новообразованиями толстой кишки используются различные варианты анестезий и мультимодальный подход (применение в различных комбинациях современных ингаляционных анестетиков, опиатов, адьювантных средств). Принципиальным различием является присутствие в схеме анестезии симпатической блокады[1]. В последние 20 лет отмечается значительный интерес анестезиологов и хирургов к подобным методикам, положенным в основу современной концепции хирургии быстрого восстановления функций организма[1–4]. Отсутствие обширной доказательной базы благотворного вли- яния симпатических блокад на исходы полостной хирургии объясняется наличием в проведённых исследованиях ряда особенностей, а именно: малое число обследованных пациентов, различия в методике симпатических блокад (одномоментные или пролонгированные методики, разнообразные локальные анестетики различных концентраций, присутствие или отсутствие адъювантов, низкий уровень методологии и т.д.) [2, 5, 6]. Однако в последнее время появляются работы, показывающие преимущества нейроаксиальной блокады перед другими вариантами анестезии-аналгезии, заключающиеся в уменьшении количества послеоперационных пневмоний, снижении 30-дневной летальности [7] . Наиболее доступным показателем неблагополучного течения анестезии является нестабильный гемодинамический профиль пациента [8, 9]. Но даже отсутствие гемодинамического дрейфа не исключает вероятные проблемы в виде повторных интраоперационных инфарктов миокарда, послеоперационной сердечной недостаточности [9, 10]. При углублённом мониторинге можно отметить изменения ударного объема сердца (УО), фракции выброса (ФВ), общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС). Подобные изменения гемодинамического профиля анестезии отражают ответ организма на хирургическую агрессию, реализующийся через стресс-ответ. Выраженность последнего определяется напряженностью симпато-адреналовой системы, которую можно оценить по уровню «стрессовых» гормонов (кортизол, катехоламины), инсулина и глюкозы в плазме.

Цель работы: изучить изменения параметров системной гемодинамики в интраоперационном периоде при хирургическом лечении больных с новообразованиями толстой кишки в условиях стрессового ответа.

Материал и методы

За период с 2011 по 2013 г. в Клиническом онкологическом диспансере г. Омска обследовано 92 больных в возрасте от 57 до 74 лет, получавших хирургическое лечение по поводу новообразований толстой кишки. Гендерное разделение не проводили. Пациенты были разделены на 2 группы: основную и группу сравнения. Пациенты группы сравнения (n=35) в качестве анестезиологического пособия получили комбинированную ингаляционно-внутривенную анестезию в условиях миопле-гии и ИВЛ . Всем больным назначили вечером накануне операции доступные седативные препараты и далтепарин 2500 МЕд. В день операции премедикация состояла из антигистаминного препарата и препарата для профилактики нагноительных осложнений. Индукция в анестезию осуществляли внутривенным болюсным введением р-ра фентанила 0,0014 мг/кг и пропофола – липуро 2,14 мг/кг (B.Braun.Gеrmany). Миоплегию проводили препаратами листенон (2,5 мг/г) и пипекуроний (0.06 мг/кг). Анестезию поддерживали дробным ведением фентанила (0,003-0,004 мг/кг/час) на фоне ингаляции севофлюрана (МАК до 1) по методике lov flov с потоком свежих газов не менее 0,5 л/час. ИВЛ проводили с контролем по объёму с FiO2 40% аппаратом Аэспайр (Дж. Электрик, США). Набор обязательного мониторирования – АД, ЧСС, капнография, глубина нейромышечного блока, ЭКГ. У пациентов основной группы (n=57) в качестве анестезиологического пособия была применена мультимодальная анестезия. Премедикация была аналогичной. В операционной катетеризировали эпидуральное пространство на уровне Т7–Т8 с проведением катетера (B.Braun.Gеrmany) краниально на 4 см. Выполняли общепринятые тесты верификации нахождения катетера в эпидуральном пространстве с обязательным введением 40 мг 2% р-ра лидокаина. В качестве локального анестетика использовали трехкомпонентную смесь – ропивакаин 0,2% р-р (AstraZeneca), фентанил, адреналин. Средством доставки во всех случаях была насосная станция Spase Com (B.Braun.Gеrmany). Начальная скорость инфузии составляла 10 мл/час. Фентанил вводили системно однократно перед разрезом кожи. В дальнейшем анестезию поддерживали постоянной инфузией локального анестетика на фоне ингаляции севофлюрана по указанной схеме с меньшей МАК (до 0,5). Миоплегия проводилась так же, как и в группе сравнения. Инфузионную терапию проводили сбалансированным изотоническим препаратом стерофундин (B.Braun.Gеrmany) в дозе 7–8 мл/кг/час. Из исследования были исключены пациенты с кровопотерей более 500 мл (аспирационно-гравиметрический метод) и пациенты, получавшие инотропную поддержку. Сред- няя длительность операции в основной группе составляла 85 мин, в группе сравнения 90 мин.

Исследовательской точкой был определен момент ревизии брюшной полости и тракции кишечника, как наиболее травматичный. Проводилась оценка показателей центральной гемодинамики (общее периферическое сопротивление, ударный объем сердца, минутный объём кровообращения, фракция выброса, индекс доставки кислорода) монитором МАРГ-10-01(Россия) методом тетраполярной реографии с расчетом по Кубичеку. Рассчитывали индекс доставки кислорода (ИДК). Определяли уровни инсулина, кортизола при помощи автоматического анализатора IMMULITE 1000 (USA) методом иммуноферментно-го анализа с использованием стандартных реагентов (Siemens Healthcare Diagnostics Produkts Ltd. UK). Уровни адреналина, норадреналина, дофамина в плазме определяли методом имму-ноферментного анализа при помощи микропланшетного фотометра MultiskanFC (Finland) с использованием стандартных наборов (3 CATELISA. Gеrmany). Статистическую обработку данных проводили с использованием программы Statistica-6. Нормальность распределения в вариационном ряду оценивали с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Для определения формы распределения показателей использовали метод построения гистограмм и частотного анализа. Поскольку исследуемые показатели не подчинялись закону нормального (гауссовского) распределения, то использовали критерий Манна-Уитни и выражали их в виде медианы (Ме) и интеркар-тильного размаха (25 и 75 процентили).

Результаты и их обсуждение

Изучение параметров центральной гемодинамики у пациентов исследуемых групп позволило выявить ряд изменений со стороны ее основных параметров (табл. 1). Видно, что меньшие гемодинамические нарушения выявлялись у пациентов основной группы. Так СИ у пациентов основной группы 47,6% превышал аналогичный показатель пациентов группы сравнения, а минутный объем крови – на 24,5% (5,07 л/мин и 4,07 л/мин соответственно). Это закономерно улучшало доставку кислорода к тканям – ИДК возрос на 57,6%. Систолическое артериальное давление у пациентов группы сравнения оказалось на 25,5% выше, чем в основной группе. Сниженный минутный объем сердца сопровождался существенным ростом ОПСС, которое на 78,0% превышало аналогичный показатель пациентов основной группы. Во многом это было обусловлено чрезмерной активацией симпатоадреналовой систем, о чем свидетельствует двукратное превышение в сыворотке крови содержания адреналина и норадреналина, а дофамина в 3 раза по сравнению с одноименными показателями пациентов основной группы (табл. 2). Таким образом, при мультимодальной анестезии параметры системной гемодинамики находятся в пределах нормативных значений (основная группа), а при стандартном обезболивании – ниже референтных значений и организм включает срочные механизмы компенсации – учащение сердечных сокращений и спазм периферических сосудов

Таблица 1

Таблица 3

Структура выполненных операций

Таблица 2

Показатели центральной гемодинамики в травматичный период, Ме (QL; QH)

Примечание. Здесь и в таблице 3: * – p < 0,05 между группами.

для поддержания сердечного выброса и уровня артериального давления. К сожалению, систолическое АД даже превышает на аналогичный показатель пациентов основной группы, а значит левому желудочку приходится преодолевать повышенное сопротивление изгнанию крови в аорту, что существенно может уменьшать его резервные возможности.

Уровень стрессовых гормонов, инсулина и глюкозы в травматичный период, Me (QL; QH)

В своём исследовании мы не случайно для сравнения взяли вариант анестезии при хирургическом лечении новообразований толстой кишки современный ингаляционный анестетик в сочетании с достаточно новым медицинским оборудованием, а не известные, но более старые технологии (тотальная внутривенная анестезия, атаралгезия и т.д.). Гемодинамический профиль анестезий по показателям АД, ЧСС, ЦВД был приблизительно идентичен, поэтому зачастую отсутствие дрейфа стандартных гемодинамических показателей на мониторе действует успокаивающее. Но в то же время мы имеем большие различия по СИ в пользу мультимодальной анестезии. При том, что значения СИ ниже 2,5 л/мин/м2 во время анестезии нередко сопровождаются кардиальными катастрофами, а у пациентов с признаками право- или левожелудочковой гипертензии рекомендуемый уровень СИ должен превышать указанное значение[8]. Повышенное ОПСС увеличивает постнагрузку на миокард. В то же время, снижение этого показателя ниже референтных значений само может выступить фактором декомпенсации за счёт дрейфа соотношения объём-ёмкость сосудистого русла. В группе сравнения не смотря на то, что севофлюран, особенно в сочетании с пропофолом, способен снижать данный показатель, а пипекуроний не является гемодинамически активным препаратом, отмечены значения ОПСС на верхней границе нормы. В основной группе значения ОПСС близки к нижней границе нормы. Исходя из выше изложенного, можно утверждать, что пациенты с эпидуральной аналгезией находятся в более благоприятных гемодинамических условиях. Имеющиеся различия по показателям ИДК дают повод задуматься о доставке кислорода к тканям в условиях анестезии без симпатического блока.

Различия в уровнях гормонального фона в указанных группах также должны быть обсуждены. В результате афферен-тации из зоны операции происходит не только активизация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, но и высвобождение цитокинов из повреждённых тканей, которые, попадая в кровоток, участвуют в развитии хирургического стресса [11]. Повышенная концентрация воспалительных медиаторов в повреждённой области приводит к стойкому возбуждению не только существующих ноцицепторов, но и к формированию новых ноцицепторов [12]. В результате такой многогранной стимуляции формируется нейро-гуморальный ответ в виде выброса стрессовых гормонов. Значения кортизола, катехоламинов у пациентов основной группы находились в пределах нормы и на достаточной дистанции от верхних допустимых показателей. В то же время в группе сравнения были отмечены гиперкортизолемия, гиперкатехоламинемия, что может свидетельствовать о наличии выраженного напряжения симпатоадреналовой системы.

Отдельного обсуждения требуют значения уровня инсулина [13, 14]. Ни у одного пациента в обеих группах не было значений инсулина менее 2 мкМЕ/мл, что является критическим показателем. Но уровень инсулина был на 21,5% выше в основной группе, что сочеталось с меньшим уровнем гликемии, чем в группе сравнения. Причем тенденция к росту уровня инсулина в сыворотке крови сохранялась в первые сутки после оперативного лечения на фоне эпидуральной аналгезии. В то же время гликемический профиль группы сравнения отличался в сторону больших значений. Даже легкая гипергликемия может неблагоприятно повлиять на исход лечения вследствие развития гнойных осложнений, инфаркта миокарда [15].

Выводы.Стабильный гемодинамический профиль при анестезии в идеале должен являться обязательным условием любого хирургического лечения, особенно высокотравматичного. В то же время отсутствие дрейфа стандартно мониторируемых показателей, таких как артериальное давление, частота сердечных сокращений, пульсоксиметрия не может в полной мере обеспечить информацией анестезиолога. Поэтому высокотравматичные вмешательства у пациентов высокой степени риска должны сопровождаться расширенным мониторингом, в том числе доступным определением параметров центральной гемодинамики. Показатели ОПСС, ЧСС, САД, УО и ФВ ассоциируют с напряженностью симпато-адреналовой системы. К сожалению, рутинное определение уровня инсулина, кортизола, катехоламинов как маркеров выраженности стресс-ответа невозможно по причине высокой стоимости и длительности исследований. Но ретроспективное определение подобного набора способно, на наш взгляд, оценить стресс-протективное действие того или иного метода анестезии. На основании полученных данных можно предположить, что мультимодальная анестезия является методом достаточной антистрессовой защиты при высокотравматичных операциях по поводу злокачественных новообразований толстой кишки, причем эффективность в данном случае сочетается с достаточной безопасностью для пациента.