Гендерная оценка электрического ремоделирования сердца у пациентов с алкогольной зависимостью

Введение. Известно, что сердечно-сосудистая система является обязательной мишенью этанолового воздействия [1], в результате чего может развиться внезапная аритмическая смерть [2–4], преимущественно у мужчин молодого возраста [5–7]. По данным литературы, если аритмическая смерть встречается у 8– 15 % больных алкоголизмом, то алкогольное поражение сердца является причиной внезапной сердечной смерти в 35 % случаев [8]. По мнению ряда исследователей, критическим для индукции желудочковых нарушений ритма является период абстиненции [9]. Вместе с тем имеются сведения о наличии U-образной зависимости действия алкоголя у лиц со здоровым и больным сердцем [10].

Если клинико-патогенетические аспекты алкогольной кардиомиопатии достаточно подробно представлены и изучены [11], то изменения в миокарде, возникающие у молодых лиц с алкогольной зависимостью при остром алкогольном поражении без сопутствующей кардиальной патологии, требуют пристального внимания [12, 13]. По мнению ряда авторов, углубленные исследования сердечно-сосудистой системы позволят выявить кардиальные нарушения примерно в 50 % случаев [14, 15].

К критериям острого алкогольного поражения сердца относят и феномен прекапиллярного фиброза, обнаруживаемый у лиц молодого возраста (до 45 лет). Его механизм также требует изучения. Предполагается, что это следствие дистанционного фибриллоге-неза преваскулярных фибробластов, возникающего при стойком нарушении метаболизма в условиях алкогольной интоксикации [16]. Возможно, указанные структурные изменения миокарда, формирующиеся при действии алкоголя, должны найти своё отражение в изменениях электрофизиологических свойств сердечной мышцы.

Пока неизвестно, какие маркеры электрокардиограммы (ЭКГ), позволяющие стратифицировать пациентов по риску аритмоген-ной готовности, могут отражать причинноследственные взаимоотношения при алкого-льиндуцированном ремоделировании миокарда. По представлению некоторых авторов, требуются дополнительные исследования, позволяющие повысить диагностическую и прогностическую значимость параметров сиг-нал-усреднённой ЭКГ и вариабельности ритма сердца (ВРС) для выявления электрической нестабильности сердца у лиц без структурногеометрического повреждения миокарда [17].

По мнению ряда исследователей, снижение ВРС, увеличение дисперсии интервала QT, наличие поздних потенциалов желудочков (ППЖ) признаны специфическими и чувствительными маркерами электрической нестабильности миокарда, сигнализирующими о риске развития внезапной смерти [18].

В ходе исследования проверялась гипотеза о гендерных различиях алкогольиндуци-рованного электрического ремоделирования миокарда у лиц молодого и среднего возраста с учётом имеющихся в литературе данных о гендерных физиологических особенностях сердечно-сосудистой системы и её реакции на алкоголь [19].

Цель исследования. Изучить гендерные особенности электрофизиологических параметров сердца у пациентов молодого и среднего возраста с алкогольной зависимостью.

Материалы и методы. В данное исследование было включено 50 чел. (средний возраст 38,5 ± 6,3 года): 25 женщин (средний возраст – 39,8 ± 6,2 года) и 25 мужчин (средний возраст – 37,1 ± 6,2 года), употребляющих алкоголь, поступивших в Ульяновскую областную клиническую наркологическую больницу (ГУЗ УОКНБ) на стационарное лечение. У всех пациентов на момент обследования были диагностированы синдром зависимости и абстинентный синдром (последнее употребление алкоголя отмечено в период от 12–48 ч до поступления), вызванные употреблением алкоголя. Все пациенты были разделены на 2 группы: общая и с дисперсией Q-Td>50 мс (24 % женщин, 40 % мужчин). Критериями исключения из обследования являлись возраст более 50 лет, наличие сердечно-сосудистой патологии и нарушения ритма сердца. Отсутствие сердечно-сосудистой патологии подтверждалось объективными физикальными и инструментальными методами, отсутствием у пациентов кардиальных жалоб. Также у пациентов не отмечено кардиальной коморбидной патологии при наличии некардиальной: хроническая обструктивная болезнь лёгких, хронический гастрит и хроническая венозная недостаточность вследствие варикозной болезни нижних конечностей. Достоверного влияния некардиальной коморбидности на уровень изучаемых параметров обнаружено не было. Лабораторные методы включали в себя измерение содержания этанола в крови на момент госпитализации методом газовой хроматографии в химико-токсикологической лаборатории ГУЗ «Ульяновская областная клиническая наркологическая больница» хроматографом Agilent 6850 (USA). Проводились ЭКГ, ЭКГ высокого разрешения на аппарате «Поли-Спектр 8/EX» (Россия), а также расчёт индекса массы тела (ИМТ).

ВРС изучалась на основе статистического анализа полученной при холтеровском мониторировании 24-часовой записи ЭКГ с расчетом временных и спектральных показателей на аппарате «Поли-Спектр-СМ» (Россия). Электрическая негомогенность миокарда оценивалась по дисперсии интервала QT, замедленной фрагментированной активности желудочков (ППЖ).

Для статистической обработки данных использовалась программа Statistica 8,0. Для сравнения показателей в группе мужчин и женщин применялись такие параметрические методы, как t-критерий с разделенными оценками дисперсий для независимых групп, модификация классического критерия Стьюдента в случае неравных или неизвестных дисперсий признаков, и такой непараметрический метод, как U-критерий Манна–Уитни для независимых групп.

Результаты и обсуждение. Социально-демографическая характеристика алкогользави-симых пациентов молодого и среднего возраста, поступивших в Ульяновский областной клинический наркологический диспансер после алкогольного эксцесса, свидетельствует об отсутствии гендерных различий по возрасту, индексу массы тела и стажу злоупотребления алкоголем (табл. 1). Выявлены достоверные различия длительности алкогольного эксцесса перед госпитализацией у мужчин и женщин. Гендерные различия выраженности нарушений процессов реполяризации миокарда (продолжительность и величина дисперсии интервала QT) обнаружены не были. Исследование выявило тенденцию к более высоким значениям общей, корригированной и нормализированной дисперсии QT у мужчин по сравнению с женщинами. Оценка замедленной фрагментированной активности миокарда желудочков выявила достоверные различия по параметрам общей продолжительности желудочкового комплекса (TotQRS, StdQRS), которая была выше у мужчин при одновременно большей частоте встречаемости ППЖ (80 % vs 68 %).

Оценка спектральных и частотных характеристик ВРС не выявила достоверных гендерных различий по большинству параметров, за исключением преобладания симпатикото-нии у мужчин (35,7 % vs 27,9 %; р<0,05). Было проведено изучение гендерных различий длительности и дисперсии интервала QT. Установлена сопряженность этих показателей и длительности алкогольного эксцесса, предшествующего госпитализации (табл. 2).

Обращает на себя внимание тот факт, что у мужчин, в отличие от женщин, выражен- ность нарушения процессов реполяризации ассоциируется с выраженностью изменений фрагментированной активности миокарда (Tot QRS, Std QRS), симпато-вагального баланса и симпатической активности. При этом у мужчин снижение активности гуморальнометаболических влияний на сердце сопровождается симпатикотонией (р<0,05).

Гендерная оценка процессов реполяризации желудочков показала отсутствие достоверных различий при некотором увеличении дисперсии (корригированной и нормализованной) QT у мужчин. Выявленное более выраженное замедление фрагментированной активности миокарда у мужчин (133,1 мс) по сравнению с женщинами (123,4 мс) косвенно свидетельствует о большем влиянии алкоголя на процессы деполяризации миокарда у мужчин. Возможным объяснением этого факта может служить защитное действие эстрогенов, которые уменьшают реакцию симпатической нервной системы на алкогольиндуциро-ванную катехолемию [20].

Преобладание фрагментированности комплекса QRS и его сопряженность с электрической негомогенностью миокарда (дисперсии QT) на фоне симпатикотонии служат основанием для отнесения мужчин к группе высокого риска по аритмогенной активности. Обращает на себя внимание отсутствие сопряженности между дисперсией интервала QT и частотой возникновения поздних потенциалов желудочков, что может указывать на различный генез возникновения нарушений де- и реполяризации миокарда желудочков [19, 21] .

Несмотря на отсутствие единого мнения о целесообразности использования исследования ВРС [22], предполагается, что увеличение ВРС носит защитный характер в отношении внезапной сердечной смерти. Однако, по мнению других авторов, ВРС является лишь маркером вегетативной активности [23]. При этом депрессия парасимпатической активности сопряжена с риском возникновения злокачественных нарушений сердца [24]. Выявленные в ходе настоящего исследования более низкие значения показателей, отражающих активность парасимпатической нервной системы, у мужчин подтверждают вышеуказанный тезис.

Таблица 1

Table 1

Характеристика лиц с зависимостью от алкоголя в абстинентном периоде

Characteristics of alcohol-dependent patients in the abstinence period

Показатели Index	Все пациенты, n=50 Total number of patients, n=50	Женщины, n=25 Females, n=25	Мужчины, n=25 Males, n=25
Возраст, лет Age, years old	38,5±6,3	39,8±6,2	37,1±6,2
ИМТ BMI	23,7±3,9	23,7±4,6	23,7±3,2
Стаж злоупотребления алкоголем, лет Alcohol abuse experience, years	11,8±5,5	11,3±5,9	12,2±5,2
Длительность последнего запоя, дней Duration of the last heavy-drinking period, days	20,8±19,8	13,4±8,7	28,1±24,7*
Q-Td, мс Q-Td, ms	75,1±51,7	67,7±48,6	82,4±54,7
Q-Tcd, мс Q-Tcd, ms	89,9±61,1	82,5±59,8	97,3±62,8
Q-Tcdn, у.е. Q-Tcdn, c.u.	26,2±17,7	24,0±17,2	28,4±18,3
Tot QRS, мс Tot QRS, ms	128,2±19,1	123,4±25,1	133,1±8,4*
RMS40, мкВ RMS40, mkV	16,0±12,9	16,5±12,1	15,6±14,0
LAS40, мс LAS40, ms	41,4±15,3	40,9±16,9	41,8±13,9
Std QRS, мс Std QRS, ms	92,4±9,4	87,0±6,9	97,8±8,5*
Шум, мкВ Noise, mkV	0,27±0,10	0,25±0,10	0,30±0,10
Наличие ППЖ, % Ventricular late potentials, %	74	68	80
TP	1019,9±1076,1	1092,8±1232,3	947,1±913,7
VLF	408,5±403,6	454,3±488,3	362,8±299,6
LF	348,2±458,9	337,5±488,8	358,8±436,9
HF	263,2±464,3	301,0±551,8	225,4±364,3
LF/HF	3,3±3,8	3,5±4,9	3,1±2,3
%VLF	48,4±20,5	51,2±21,7	45,7±19,3
%LF	31,8±13,3	27,9±13,9	35,7±11,8*
%HF	19,7±14,8	20,8±16,7	18,5±13,0

Примечания: 1. * – p<0,05.

• 2.    Q-Td – дисперсия интервала QT; Q-Tcd, Q-Tcdn – дисперсия корригированного интервала QT; Tot QRS – продолжительность фильтрованного комплекса QRS; RMS40 – среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс фильтрованного комплекса QRS; LAS40 – продолжительность низкоамплитудных (менее 20 мкВ) сигналов в конце комплекса QRS; Std QRS – продолжительность стандартного нефильтрованного комплекса QRS; ТР – общая мощность спектра (общая мощность всех волн с частотой в диапазоне 0,0033–0,40 Гц); %HF, HF– спектральная составляющая парасимпатической нервной системы, является показателем активности парасимпатического центра продолговатого мозга (мощность волн высокой частоты в диапазоне 0,15–0,4 Гц); %LF, LF – низкочастотная спектральная составляющая симпатической

• 2.    Q-Td is QT dispersion; Q-Tcd, Q-Tcdn is corrected QT dispersion; Tot QRS is the duration of the filtered QRS complex; RMS40 is the mean-square amplitude of the last 40 ms of the filtered QRS complex; LAS40 is the duration of low-amplitude (less than 20 μV) signals at the end of the QRS complex; Std QRS is the duration of the standard unfiltered QRS complex; TP is the total spectrum power (total power of all waves with a frequency in the range of 0.0033–0.40 Hz); %HF, HF is a spectral component of the parasympathetic nervous system; it is an indicator of medulla oblongata parasympathetic center activity (high-frequency waves in the range of 0.15–0.4 Hz); %LF, LF is a low-frequency spectral component of the sympathetic nervous system with fluctuations of 0.03–0.15 Hz; it reflects the activity of the sympathetic centers (cardiokinetic and vasoconstrictive); %VLF, VLF is a spectral component of the humoral-metabolic regulation mechanism, very low-frequency waves, indicating the activity of cerebral ergotropic and humoral-metabolic regulation mechanisms, formed in the range of 0.004–0.03 Hz; LF/HF is a balance coefficient of the sympathetic and parasympathetic components of the nervous system. Further on, the notations are the same.

нервной системы с колебаниями 0,03–0,15 Гц, отражает активность симпатических центров (кардиостимулирующего и вазоконстрикторного); %VLF, VLF – спектральная составляющая гуморально-метаболического механизма регуляции, мощность волн очень низкой частоты, указывающая на активность церебральных эрготропных и гуморально-метаболических механизмов регуляции, формируется в диапазоне 0,004–0,03 Гц; LF/HF – коэффициент баланса симпатической и парасимпатической компонент нервной системы. Далее обозначения те же.

Notes: 1. * – p<0.05.

Таблица 2

Table 2

Характеристика алкогользависимых пациентов с дисперсией Q-Td>50 мс в абстинентном периоде

Characteristics of alcohol-dependent patients in the abstinent period with Q-Td dispersion>50 ms

Показатели Index	Женщины Females	Мужчины Males
Возраст, лет Age, years old	41,2±7,2	37,1±6,0
ИМТ BMI	25,4±3,5	24,0±3,5
Стаж злоупотребления алкоголем, лет Alcohol abuse experience, years	12,7±6,1	12,3±5,0
Длительность последнего запоя, дней Duration of the last heavy-drinking period, days	13,3±8,1	32,5±25,9*
Q-Td, мс Q-Td, ms	111,7±29,9	96,1±52,8
Q-Tcd, мс Q-Tcd, ms	136,5±37,3	113,1±60,4
Q-Tcdn, у.е. Q-Tcdn, c.u.	39,6±10,7	33,1±17,5
Tot QRS, мс Tot QRS, ms	118,0±24,8	134,6±8,3*
RMS40, мкВ RMS40, mkV	19,2±15,2	15,2±14,9
LAS40, мс LAS40, ms	42,7±19,0	41,1±14,8
Std QRS, мс Std QRS, ms	88,7±5,8	96,9±8,5*

Таблица 2 (продолжение)

Table 2 (continued)

Показатели Index	Женщины Females	Мужчины Males
Шум, мкВ Noise, mkV	0,28±0,1	0,28±0,1
Наличие ППЖ, % Ventricular late potentials, %	67	80
TP	790,0±884,2	1036,9±983,3
VLF	243,7±143,8	370,9±300,2
LF	225,7±263,3	400,5±478,1
HF	320,6±564,5	265,4±398,2
LF/HF	1,6±1,9	2,9±2,5
%VLF	47,6±23,5	42,8±18,7
%LF	24,7±11,6	36,5±12,2*
%HF	27,6±18,7	20,6±13,4

В ряде исследований снижение параметров ВРС ассоциируется с увеличенной дисперсией QT и сопряжено с высоким риском развития нарушений ритма сердца [25, 26]. При этом наибольшей прогностической значимостью по коротким участкам ЭКГ обладают спектральные показатели ВРС, а по длинным – временные [27, 28]. Однако следует отметить, что до настоящего времени отсутствует единый подход к интерпретации изменений показателей ВРС при длительной интоксикации [1]. В ходе исследования не выявлено прямой связи между сниженными параметрами ВРС и длительностью дисперсии и интервала QT, что, очевидно, обусловлено отсутствием структурных нарушений со стороны сердца [29–31] у пациентов молодого возраста. Проведенное исследование выявило наличие более низкой суммарной мощности спектра (VLF и LF) у женщин по сравнению с мужчинами. При этом симпатовегетативный индекс был выше у мужчин. Следует отметить, что наблюдаемая у мужчин меньшая суммарная мощность спектра ВРС ассоциировалась и с более низкой активностью гуморально-метаболических и парасимпатических влияний при одновременном снижении сим-

патических, что свидетельствует о нарушении вегетативного контроля сердечной деятельности и неблагоприятном прогнозе [17].

Выводы:

• 1.    Электрическое ремоделирование сердца у пациентов с алкогольной зависимостью характеризуется разнонаправленными изменениями фрагментированной активности миокарда и дисперсии QT: у мужчин преобладает замедление фрагментированной активности на фоне снижения суммарной мощности спектра ВРС за счёт более низких значений гуморально-метаболической и парасимпатической компоненты, у женщин преобладают нарушения процессов реполяризации, которые коррелируют с низкими значениями гумарально-метаболических и симпатических влияний на ритм сердца.

• 2.    Выраженность нарушения процессов реполяризации миокарда желудочков у мужчин ассоциирована с длительностью алкогольного эксцесса, предшествующего госпитализации.

• 3.    Требуются дополнительные исследования, позволяющие повысить диагностическую значимость ЭКГ высокого разрешения и ВРС у алкогользависимых пациентов без структурных повреждений миокарда.