Гендерные особенности эффективности первичной катетерной аблации фибрилляции предсердий в отдаленном периоде

За последние два десятилетия фибрилляция предсердий (ФП) стала одним из наиболее распространенных нарушений ритма сердца. Данная тенденция обусловлена как совершенствованием методов диагностики аритмий, так и увеличением продолжительности жизни пациентов, улучшением лечения хронической сердечно-сосудистой и внесердечной патологии [1]. Сообщается о более высокой распространенности ФП у мужчин по сравнению с женщинами, в соотношении примерно 1,61 : 1 [2]. Вместе с тем результаты эпидемиологического исследования ЭПОХА продемонстрировали более высокую распространенность ФП у женщин в Европейской части России: в 1,5 раза выше, чем у мужчин [3]. Это может быть связано с большей продолжительностью жизни женской популяции [1].

ФП ассоциируется с 5-кратным увеличением риска возникновения инсульта независимо от формы ФП [4]. Женский пол при этом рассматривается как независимый фактор развития инсульта и транзиторной ишемической атаки у пациентов с ФП, что отражено в современных шкалах стратификации риска тромбоэмболических осложнений [5]. Помимо влияния на выживаемость, ФП оказывает значительное негативное воздействие на качество жизни пациентов, приводя к снижению физической активности, ухудшению переносимости нагрузок, разви- тию тревожно-депрессивных расстройств и ограничению социальной активности [1, 2]. По данным ряда исследований, женщинам с ФП свойственна более выраженная симптоматика, что обусловливает более низкое качество жизни и меньшую удовлетворенность проводимым лечением по сравнению с мужчинами, независимо от формы ФП и применяемой терапевтической стратегии [5].

Половые различия при ФП касаются различных аспектов – от патогенетических механизмов развития ФП до отдаленных исходов и подходов к лечению [6]. У женщин развитие ФП чаще ассоциировано с наличием клапанных пороков сердца, артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета (СД) и хронической сердечной недостаточности (ХСН), а у мужчин – с ишемической болезнью сердца (ИБС) и избыточной массой тела [6].

В отношении выбора основных стратегий лечения ФП, контроля частоты сердечных сокращений и контроля ритма сообщается, что женщинам чаще назначаются ан-тиаритмические препараты (ААП), но реже выполняются электрическая кардиоверсия и катетерные вмешательства по сравнению с мужчинами [7].

Данные об отдаленных результатах катетерной аблации (КА) при ФП в зависимости от пола остаются противоречивыми. Большинство источников указывают на более высокую частоту рецидивов у женщин после КА [5]. В некоторых исследованиях это связывают с более старшим возрастом пациенток, более высоким баллом по шкале CHA2DS2-VASc, большей коморбидной нагрузкой, преобладанием персистирующих форм ФП, более длительным и обширным анамнезом приема ААП, а также более поздним направлением на интервенционное лечение [8]. Вместе с тем другие авторы не выявили существенной связи между полом и эффективностью КА [9, 10].

Несмотря на имеющиеся данные о патогенетических и клинических особенностях развития и течения ФП у мужчин и женщин, предикторы отдаленной эффективности КА в зависимости от половой принадлежности остаются недостаточно изученными, что обусловливает актуальность этого исследования.

Цель работы: выявить предикторы отдаленных рецидивов ФП после КА у пациентов мужского и женского пола.

Материал и методы

В одноцентровое проспективное исследование включены 192 пациента с симптомной неклапанной ФП, госпитализированные для проведения первичной КА с 2021 по 2024 гг.

Средний возраст исследуемой группы составил 59,0 ± 6,7 года, преобладающая часть пациентов имели пароксизмальную форму ФП (78%), персистирующая форма присутствовала у 22%. Для анализа половых различий пациенты были разделены на 2 группы: мужчины ( n = 116) и женщины ( n = 76). Все женщины на момент исследования находились в постменопаузе.

До вмешательства проводилось комплексное обследование, включающее клиническое (осмотр, опрос) и лабораторно-инструментальные исследования (электрокардиография, общий и биохимический анализ крови, трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография для оценки структурных изменений миокарда и исключения тромбоза полостей сердца). Дополнительно методом иммуноферментного анализа количественно определялись уровни биомаркеров: NT-proBNP (N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide) (IMMULITE 2000), sST2 (soluble suppression of tumorigenicity-2) (Presage ST), GDF-15 (growth differentiation factor-15) (Human GDF-15/ MIC-1 ELISA) [11].

Всем пациентам катетерная аблация проводилась в виде радиочастотной циркулярной изоляции устьев легочных вен. Для построения электроанатомической карты левого предсердия (ЛП) использовались трехмерная нефлюороскопическая система картирования (CARTO 3, Biosense Webster) и циркулярный катетер (Lasso 25/15, Biosense Webster). Аблация выполнялась методом «точка за точкой» с использованием радиочастотного аблаци-онного катетера с орошаемым наконечником (Thermocool SmartTouch, Biosense Webster). Перед КА в процессе электроанатомического картирования оценивалась площадь с низкими вольтажными характеристиками (амплитуда биполярного сигнала > 0,1 мВ и < 0,5 мВ в трех и более смежных точках) [12]. Проспективное наблюдение после оперативного вмешательства осуществлялось с интервалами 3, 6, 12, 18 мес. после истечения «слепого» периода длительностью 90 дней после вмешательства.

Первичная конечная точка исследования: время до первого симптомного рецидива ФП, подтвержденного любым видом записи (ЭКГ, суточное ЭКГ-мониторирование), развившегося в период проспективного наблюдения. Возникновение ранних рецидивов (во время «слепого» периода) также было учтено при дальнейшем анализе. Вторичная конечная точка: наступление или отсутствие рецидивов ФП в течение 21 мес. после даты радиочастотной аблации (РЧА), включая 3 мес. «слепого» периода и 18 мес. дальнейшего наблюдения для оценки отдаленных рецидивов.

Статистический анализ проводился с помощью программного обеспечения IBM SPSS STATISTICS v.29.0 (разработчик – IBM Corporation). Нормальность распределения количественных показателей проверялась с помощью критерия Колмогорова – Смирнова. Категориальные переменные представлены абсолютными и относительными частотами встречаемости, n (%), количественные – средним значением ( М ) и стандартным отклонением ( SD ), либо медианой и межквартильным диапазоном ( Мe ; Q25 - Q75 ). Сравнение количественных переменных в двух независимых группах проводилось с помощью t -критерия Стьюдента или критерия Манна – Уитни. Категориальные показатели сравнивались помощью критерия χ ² Пирсона или точного критерия Фишера. Поиск пороговых значений количественных переменных для группировки пациентов и последующей оценки влияния принадлежности к той или иной группе на наступление поздних рецидивов ФП производился с помощью ROC-анализа однофакторных моделей логистической регрессии. Для межгруппового сравнения частоты наступления поздних рецидивов использовались кривые Каплана – Мейера. Для оценки значимости различий динамики поздних рецидивов в группах применялся лог-ранговый критерий. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез составлял 0,05.

Результаты

В окончательный анализ включены данные наблюдения 192 пациентов с симптомной неклапанной ФП, подвергнутых первичной РЧА устьев легочных вен.

Клиническая характеристика пациентов в зависимости от половой принадлежности представлена в таблице 1.

Таблица 1 . Клиническая характеристика пациентов

Table 1 . Clinical characteristics of patients

Показатель	Мужчины, n = 116	Женщины, n = 76	р
Средний возраст, лет	57,0 (48,0; 63,0)	62,0 (55,0; 66,0)	< 0,001*
ИМТ, кг/м2	29,7 ± 3,8	31,0 ± 5,2	0,04*
АГ, n (%)	93 (80,2)	68 (89,5)	0,062#
ИБС, n (%)	41 (35,3)	23 (30,3)	0,528
ИМ в анамнезе, n (%)	3 (2,6)	0 (0)	0,154
СД, n (%)	11 (9,5)	12 (15,8)	0,084#
ХСН, n (%): – отсутствует – предстадия ХСН – ХСНсФВ – ХСНунФВ	41 (35,3) 49 (42,2) 23 (19,8) 3 (2,6)	31 (40,8) 26 (34,2) 17 (22,4) 2 (2,6)	0,818
ФК ХСН (NYHA), n (%): – I – II – III – IV	88 (75,9) 18 (15,5) 10 (8,6) -	59 (77,6) 3 (3,7) 13 (17,1) 1 (1,3)	0,374
Форма ФП, n (%): – пароксизмальная – персистирующая	84 (72,4) 32 (27,6)	67 (88,1) 9 (11,8)	< 0,001*
Длительность анамнеза ФП, n (%): – менее 1 года – от 1 года до 3 лет – более 3 лет	26 (22,4) 32 (27,6) 58 (50)	8 (10,5) 20 (26,3) 48 (63,2)	0,082#
Шкала CHADS2VASc, балл	2,0 (0; 4,0)	3,0 (1,0; 5,0)	< 0,001*
Класс EHRA, n (%): – I – IIa – IIb – III	24 (20,7) 40 (34,5) 49 (42,2) 2 (2,6)	1 (1,3) 17 (24,4) 49 (62,8) 9 (11,5)	< 0,001*
Площадь НВЗ ЛП, n (%): – менее 20% – 20% и более	76 (62,1) 40 (31,0)	39 (48,7) 37 (46,1)	0,04*
Лабораторные показатели
NT-proBNP, пг/мл	293,3 (38,3; 273,1)	397,9 (84,4; 432,0)	0,004*
sST2, нг/мл	44,4 ± 16,0	40,8 ± 18,3	0,08*
GDF-15, нг/мл	1590,2 (738,0; 2087,7)	1767,5 (867,0; 2428,8)	0,324
Глюкоза, ммоль/л	5,7 (5,1; 6,0)	5,8 (5,2; 6,1)	0,53
Креатинин, ммоль/л	88,7 ± 15,4	71,7 ± 13,9	< 0,001*
СKD-EPI, мл/мин/1,73	84,8 ± 15,5	81,3 ± 17,2	0,22
Эхокардиографические показатели
Индекс размера ПЖ, мл/м2	12,9 (11,8; 13,8)	13,9±1,8	< 0,001*
Индекс объема ПП, мл/м2	24,5 (19,3; 28,8)	22,7 (18,2; 26,4)	0,094#
Индекс объема ЛП, мл/м2	31,9 ± 8,5	30,4 ± 8,2	0,192
Индекс КДО ЛЖ, мл/м2	50,1 ± 10,9	48,9 ± 11,3	0,308
Индекс ММЛЖ, г/м	89,3 (81,1; 105,1)	85,57 (74,2; 99,7)	0,029*
ФВ ЛЖ, %	63,2 (60,0; 66,0)	63,9 (60,0; 68,0)	0,367
СДЛА, мм рт. ст.	24,5 ± 5,7	25,2 (21,0; 29,0)	0,668
Тип ремоделирования: – нормальная геометрия, n (%) – концентрическое ремоделирование, n (%) – концентрическая гипертрофия, n (%) – эксцентрическая	61 (52,6) 32 (27,6) 16 (13,8) 7 (6,0)	35 (46,1) 15 (19,7) 13 (17,1) 13 (17,1)	0,044*
Скорость кровотока в УЛП, см/с	52,0 (45,0; 58,5)	55,0 (47,75; 58,0)	0,372
Наличие СПЭК	7 (5,3)	3 (3,9)	0,796

Примечание: ИМТ – индекс массы тела, АГ – артериальная гипертония, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ИМ – инфаркт миокарда, СД – сахарный диабет, ХСН – хроническая сердечная недостаточность, ФК – функциональный класс, ФП – фибрилляция предсердий, НВЗ – низковольтажные зоны, ЛП – левое предсердие, ПЖ – правый желудочек, ПП – правое предсердие, ЛП – левое предсердие, КДО – конечно-диастолический объем, ЛЖ – левый желудочек, ММ – масса миокарда ЛЖ, ФВ ЛЖ – фракция выброса ЛЖ, СДЛА – среднее давление в легочной артерии, УЛП – ушко левого предсердия, СПЭК – спонтанное эхоконтрастирование; * – p < 0,05; # – p < 0,1.

Группы были сопоставимы по частоте наличия ИБС, ХСН и перенесенного инфаркта миокарда (ИМ). Женщины были старше мужчин, имели более высокий индекс массы тела (ИМТ), у них реже отмечалась персистирующая форма ФП. При этом у женщин отмечены тенденции к большей длительности анамнеза ФП, большей частоте встречаемости АГ, СД. У женщин выявлен более высокий уровень NT-proBNP, но более низкие уровни креатинина и sST2. По частоте приема и спектру ААП исходно статистически значимых различий между группами не установлено: прием ААП у мужчин отмечен у 87,6% мужчин и у 87,2% женщин ( p = 0,87). Распределение представленных групп ААП: 1С класс – 22,3%, III класс (сотагексал – 24,4%, амиодарон – 14%), бета-блокаторы – 34,9%.

Несмотря на сопоставимый объем ЛП, у женщин была больше площадь низковольтажных зон (НВЗ) в ЛП, а также была больше доля тех, кто имел площадь НВЗ ≥ 20% от площади ЛП. Также у женщин зарегистрированы более высокая частота ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) в виде концентрической и эксцентрической гипертрофии и значимо больший размер правого желудочка. У мужчин отмечена тенденция к большему индексу объема правого предсердия, у них значимо выше была масса миокарда ЛЖ.

Анализ отдаленных рецидивов фибрилляции предсердий после РЧА

Медиана длительности наблюдения составила 14,0 [5; 36] мес. Регистрировалось достижение первичной конечной точки в течение всего времени наблюдения, а также наличие рецидива аритмии по истечении 1,5 года с момента оперативного вмешательства. Общая эффективность первичной РЧА была сопоставима между группами: поздние рецидивы отмечены у 41 мужчины (35,6%) и 25 женщин (32,9%, p = 0,755) (рис. 1). Подавляющее число мужчин и женщин продолжали принимать ААП в сроке наблюдения более 12 мес. (92 и 96% соответственно, p = 0,86). Среди принимаемых групп ААП наибольший процент составили препараты 1С класса – 36,4% и амиодарон – 23,5%.

Для выявления показателей, статистически значимо различающихся в зависимости от наличия или отсутствия отдаленных рецидивов ФП отдельно у мужчин и женщин, проведен внутригрупповой сравнительный анализ (табл. 2, 3).

В мужской группе при сравнении основных клинических характеристик у пациентов с поздними рецидивами ФП чаще встречался перенесенный ИМ, других отличий не отмечено. Не выявлены различия и по эхокардиографическим параметрам, а также данным вольтажного картирования.

В связи с неравномерным распределением уровня sST2 визуально были изучены гистограммы его распределения в зависимости от наличия или отсутствия отдаленных рецидивов ФП (рис. 2). Было отмечено, что у пациентов с отсутствием рецидивов ФП наиболее часто встречающиеся значения sST2 были в большей степени смещены влево в сравнении с пациентами с рецидивами ФП. При этом наиболее выраженные различия были получены при разделении уровня sST2 на терцили: доля пациентов с отсутствием рецидивов ФП с уровнем sST2 ниже 33-го перцентиля, равного 36,0 нг/мл, была значимо выше в сравнении с пациентами, у которых отмечены отдаленные рецидивы: 38,7 против 19,5% ( p = 0,034).

В последующем субгрупповом анализе значение sST2, равное 36,0 нг/мл, было также выбрано в качестве порогового.

У мужчин с поздними рецидивами ФП доля лиц с уровнем sST2 ≥ 36 нг/мл была статистически значимо выше ( p = 0,034). Кроме того, у них чаще регистрировались ранние рецидивы ФП ( p < 0,001).

В подгруппе женщин с поздними рецидивами ФП отмечались более высокие объемные показатели ЛЖ: КДО ( p = 0,001) и КСО ЛЖ ( p = 0,008). Также у них имелся более высокий функциональный класс ХСН ( p = 0,026) и чаще отмечались ранние рецидивы ФП ( p = 0,024).

Таким образом, у женщин с поздними рецидивами ФП установлены более выраженные признаки структурно-функционального ремоделирования ЛЖ и ХСН, в то время как у мужчин чаще отмечался перенесенный ранее ИМ. Для пациентов обоих полов была характерна высокая частота ранних рецидивов ФП, составившая у мужчин 36,6%, у женщин – 32%. Среди мужчин с рецидивами ФП была больше доля тех, кто имел уровень sST2 ≥ 36 нг/мл.

С помощью анализа выживаемости по методу Каплана – Мейера было изучено развитие поздних рецидивов ФП с учетом времени их наступления в зависимости от независимых переменных, которые в сравнительном анализе продемонстрировали статистически значимые либо близкие к статистически значимым различия в обеих группах. Предварительно были определены отрезные значения для ряда количественных показателей. Значение площади НВЗ > 20% явилось пороговым между средней и выраженной степенью фиброза, согласно данным классификации UTAH, и продемонстрировало высокую прогностическую значимость в ряде крупных исследований [13, 14].

При помощи ROC-анализа в группе женщин найдена точка отсечения для индекса КСО ЛЖ, равная 16 мл/м², позволяющая с оптимальным соотношением чувствительности и специфичности разделить пациентов с отсутствием и наличием отдаленных рецидивов ФП: AUC = 0,730 (95% ДИ 0,608–0,853), р = 0,003, чувствительность – 73,3%, специфичность – 65,0% (рис. 3).

Наличие ранних рецидивов ФП значимо влияло на наступление отдаленных рецидивов ФП в группе мужчин ( p = 0,023) и имело тенденцию к значимому влиянию на развитие отдаленных рецидивов ФП в группе женщин ( p = 0,084) (рис. 4).

Несмотря на многочисленные данные, указывающие на форму ФП как существенный фактор риска развития поздних рецидивов после КА, в нашем исследовании форма ФП не оказала значимого влияния на наступление отдаленных рецидивов ФП как у мужчин ( p = 0,304), так и у женщин ( p = 0,615) (рис. 5).

Уровень sST2, превышающий пороговое значение ≥ 36 нг/мл, ассоциировался с наступлением поздних рецидивов ФП только у мужчин ( p = 0,048), в то время как у женщин данный фактор не влиял на их возникновение ( p = 0,826) (рис. 6).

Несмотря на отсутствие значимых различий у женщин с наличием и отсутствием поздних рецидивов ФП по площади НВЗ в сравнительном анализе, наличие площади НВЗ, превышающей 20% от площади ЛП, в анализе Каплана – Мейера значимо влияло на наступление отдаленных рецидивов ФП ( p = 0,018). При этом у мужчин этот фактор не влиял на наступление поздних рецидивов ФП (рис. 7).

Рис. 1. Кривые Каплана – Мейера наступления поздних рецидивов фибрилляции предсердий у пациентов мужского и женского пола ( p = 0,9)

Fig. 1. Kaplan – Meyer curves of the presence of late AF recurrences in male and female patients

Пол

Мужской пол

Женский пол

Таблица 2 . Сравнительная характеристика мужчин с наличием и отсутствием поздних рецидивов фибрилляции предсердий

Table 2 . Comparative characteristics of men to presence late AF recurrences

Показатель	Отсутствие рецидива, n = 75	Наличие рецидива, n = 41	р
Перенесенный ИМ, n (%)	0	3 (7,3)	0,042*
ХСН, n (%): – отсутствует, n (%) – предстадия ХСН, n (%) – ХСНсФВ, n (%) – ХСНунФВ, n (%)	31 (41,3) 29 (38,7) 13 (17,3) 2 (2,7)	1200 ((2448,,48)) 10 (24,4) 1 (2,4)	0,325
ФК ХСН (NYHA), (%): – I – II – III	55 (73,3) 12 (16) 8 (10,7)	33 (80,5) 6 (14,6) 2 (4,9)	0,538
Форма ФП: – пароксизмальная – персистирующая	54 (72) 21 (28)	30 (73,2) 11 (26,8)	0,893
Площадь НВЗ ЛП, %	14,0 (4,2; 23,8)	13,5 (4,8; 24,1)	0,773
NT-proBNP, пг/мл	92,7 (45,1; 360,0)	84,8 (29,1; 147,0)	0,103
sST2, нг/мл	43,8 (29,9; 55,2)	45,5 (37,6; 51,2)	0,351
sST2: < 36 нг/мл, n (%) ≥ 36 нг/мл, n (%)	29 (38,7) 46 (61,3)	8 (19,5) 33 (80,5)	0,034*
Индекс объема ПП, мл/м2	23,24 (18,5; 31,2)	23,49 (18,6; 27,5)	0,983
Индекс объема ЛП, мл/м2	31,7 ± 8,2	32,3 ± 8,5	0,663
Индекс КДО ЛЖ, мл/м2	48,3 ± 8,2	48,4 ± 11,1	0,99
Индекс ММЛЖ, г/м	94,4 ± 18,1	89,3 ± 15,5	0,585
ФВ ЛЖ, %	62,9 ± 4,0	62,8 ± 5,5	0,905
Рецидив ФП в «слепом» периоде	5 (6,7)	15 (36,6)	< 0,001*

Примечание: ИМ – инфаркт миокарда, ХСН – хроническая сердечная недостаточность, ФК – функциональный класс, ФП – фибрилляция предсердий, НВЗ – низковольтажные зоны, ЛП – левое предсердие, ПП – правое предсердие, КДО – конечно-диастолический объем, ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка, ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка; * – p < 0,05; # – p < 0,1.

Таблица 3 . Сравнительная характеристика женщин с наличием и отсутствием поздних рецидивов фибрилляции предсердий

Table 3 . Comparative characteristics of women with or without late AF recurrences

Показатель	Отсутствие рецидива, n = 51	Наличие рецидива, n = 25	р
ХСН, n (%): – отсутствует – предстадия ХСН – ХСНсФВ – ХСНунФВ	23 (45,1) 15 (29,4) 12 (23,5) 1 (2)	8 (32) 11 (44) 5 (20) 1 (4)	0,55
ФК ХСН (NYHA), n (%): – I – II – III – IV	43 (84,3) 0 (0) 8 (15,7) 0 (0)	16 (64) 3 (12) 5 (20) 1 (4)	0,026*
Форма ФП: – пароксизмальная – персистирующая	45 (88,2) 6 (11,8)	22 (88) 3 (12)	0,976
Длительность ФП – менее 1 года, n (%) – от 1 года до 3 лет, n (%) – более 3 лет, n (%)	6 (11,8) 16 (31,4) 29 (56,9)	2 (8) 4 (16,0) 19 (76,0)	0,259
Площадь НВЗ ЛП, %	14,0 (6,8; 37,8)	29,2 (11,8; 52,2)	0,219
Площадь НВЗ ЛП, n (%): – менее 20% – более 20%	29 (57,4) 22 (42,6)	10 (40) 15 (60)	0,217
NT-proBNP, пг/мл	392,0 (66,6; 433,0)	410,0 (93,0; 334,0)	0,687
sST2, нг/мл	40,7 (27,8; 49,8)	41,1 (30,7; 50,1)	0,365
sST2: < 36 нг/мл, n (%) ≥ 36 нг/мл, n (%)	25 (49) 26 (51)	8 (32) 17 (68)	0,16
Индекс объема ПП, мл/м2	22,3 (16,7; 26,1)	23,5 (20,5; 27,8)	0,24
Индекс объема ЛП, мл/м2	28,7 ± 8,8	29,3 ± 7,2	0,192
Индекс КДО ЛЖ, мл/м2	45,8 ± 10,2	55,1 ± 11,3	0,001*
Индекс КСО ЛЖ, мл/м2	16,6 ± 4,2	19,6 ± 4,8	0,008*
Индекс ММЛЖ, г/м	79,8 (71,2; 93,8)	91,0 (82,5; 101,6)	0,192
ФВ ЛЖ, %	64,0 (60,25; 68,0)	64,0 (60,0; 68,25)	0,367
Рецидив ФП в «слепом» периоде, n (%)	5 (9,8)	8 (32)	0,024*

Рис. 2. Гистограмма распределения уровня sST2 в группах с наличием и отсутствием отдаленных рецидивов фибрилляции предсердий

Fig. 2. Histogram of the distribution of sST2 levels in groups to presence late AF recurrences

Примечание: ХСН – хроническая сердечная недостаточность, ФК – функциональный класс, ФП – фибрилляция предсердий, НВЗ – низковольтаж-ные зоны, ЛП – левое предсердие, ПП – правое предсердие, КДО – конечно-диастолический объем, КСО – конечно-систолический объем, ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка, ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка; * – p < 0,05; # – p < 0,1.

У женщин индекс КСО ЛЖ, превышающий пороговое значение 16 мл/м², ассоциировался с наступлением рецидивов ФП в отдаленном периоде ( p = 0,017) в отличие от мужчин ( p = 0,725) (рис. 8).

Обсуждение

В настоящее время существуют противоречивые данные о половых различиях факторов, определяющих эффективность КА у пациентов с ФП. Исследование

Рис. 3. ROC-кривые индекса конечно-систолического объема левого желудочка в группе женщин

Fig. 3. ROC-curves of the LV end-systolic volume indices in the group of women

FIRE AND ICE, в котором оценивались результаты криоаблации и РЧА при пароксизмальной ФП, показало у женщин более высокую частоту рецидивов ФП и более частые госпитализации (на 36 и 37% соответственно) по поводу сердечно-сосудистых заболеваний после аблации в сравнении с мужчинами [15]. В ряде исследований, напротив, не выявлено существенной разницы в частоте рецидивов между мужчинами и женщинами: авторы заключили, что пол не влиял ни на эффективность, ни на безопасность процедуры [6]. В нашем исследовании наблюдалась сопоставимая частота рецидивов ФП среди мужчин и женщин, что, вероятно, обусловлено особенностями выборки.

Существуют многочисленные данные о том, что форма ФП существенно влияет на результаты КА, причем половые различия проявляются преимущественно при персистирующей форме ФП. Так, в ретроспективной работе исследователей из Китая женщины с персистирующей ФП имели значимо более высокий процент рецидивов ФП в сравнении с мужчинами: 49,1 и 31,5% соответственно ( p = 0,001) [16]. В нашей работе, несмотря на то, что у мужчин чаще встречалась персистирующая ФП, чем у женщин, форма ФП существенно не влияла на развитие отдаленных рецидивов ФП, что, вероятно, связано с преобладанием пароксизмальной формы ФП в обеих группах.

Существует сложившееся мнение о том, что женщинам интервенционное лечение проводится на более поздних стадиях заболевания, нежели мужчинам. Полу-

Рис. 4. Кривые Каплана – Мейера наступления поздних рецидивов фибрилляции предсердий в зависимости от наличия ее ранних рецидивов

Fig. 4. Kaplan – Meyer curves of the presence of late AF recurrences depending on the presence of early AF relapses

Форма фибрилляции предсердий в группе мужчин

Рис. 5. Кривые Каплана – Мейера наступления поздних рецидивов фибрилляции предсердий в зависимости от ее формы

Fig. 5. Kaplan – Meyer curves of the presence of late AF recurrences depending on the category of AF

Форма фибрилляции предсердий в группе женщин

1 - пароксизмальная

2 • пврснанруюшая

1 - парсксившпьн»

2 - персисгирующа#

Время до рецидива (после «слепого» периода)

Время до рецидива (после «слепого» периода)

Рис. 6. Кривые Каплана – Мейера наступления поздних рецидивов фибрилляции предсердий в зависимости от уровня sST2

Fig. 6. Kaplan – Meyer curves of the presence of late AF recurrences depending on the sST2 level

Рис. 7. Кривые Каплана – Мейера наступления поздних рецидивов фибрилляции предсердий в зависимости от наличия площади низковольтажных зон более 20%

Fig. 7. Kaplan – Meyer curves of the presence of late AF recurrences depending on the presence LVZ area 20%

Площадь фиброза более 20% в группе женщин

Рис. 8. Кривые Каплана – Мейера наступления поздних рецидивов фибрилляции предсердий в зависимости от индекса конечно-систолического объема левого желудочка

Fig. 8. Kaplan – Meyer curves of the presence of late AF recurrences depending on the LV end-systolic volume indices

Индекс КСО ЛЖ >16 мл/мг в группе женщин

Время до рецидива (после «слепого» периода)

ченные нами данные подтвердили результаты многочисленных исследований, указывающих на то, что женщины направляются на КА в более старшем возрасте, с более длительным анамнезом ФП, в условиях более выраженного структурного ремоделирования сердца [6, 17]. По нашим данным, женщины имели более выраженный фиброз ЛП на момент проведения КА в сравнении с мужчинами: площадь НВЗ в ЛП более 20% отмечалась у 46,1% женщин и явилась у них значимым фактором, влияющим на риск развития поздних рецидивов ФП. Это согласуется с результатами других исследователей. Так, по данным D. Patel и соавт., во время аблации у женщин обнаружилось больше триггерных зон вне легочных вен, а также более выраженный фиброз ЛП в сравнении с мужчинами [18].

В нашем исследовании в группе женщин степень дилатации ЛЖ и более выраженная ХСН увеличивали риск возникновения рецидива в отдаленном периоде. Это подтверждает более выраженное структурное ремоделирование левых отделов сердца у женщин и его вклад в возникновение поздних рецидивов у женщин после КА. Эти данные свидетельствуют о необходимости применения более ранней стратегии аблации у женщин.

Ранние рецидивы ФП после КА явились предикторами отдаленных рецидивов как для мужчин, так и для женщин. Вероятно, это можно объяснить неполной изоляцией устьев легочных вен, наличием множественных очагов ФП, локальным воспалением и неполным созреванием рубца [19, 20].

В ряде исследований представлены данные о патогенетической связи циркулирующих биомаркеров sST2 и GDF-15 с развитием миокардиального фиброза и структурного ремоделирования сердца, а также о повышении их уровней с возрастанием выраженности фиброза ЛП, развитием и прогрессированием ФП [11, 21]. Исследование прогностических возможностей этих биомаркеров рассматривалось в качестве дополнения к оценке выраженности аритмогенного субстрата. Однако только у мужчин повышение уровня sST2 явилось независимым фактором, предсказывающим поздние рецидивы ФП. В работе J. Budzianowski и соавт. [22] курение (ОШ 39,25; 95% ДИ 1,050–1467,8; p = 0,0021) и повышение уровня sST2 (ОШ 1,68; 95% ДИ, 1,115–2,536; р = 0,011) явились независимыми предикторами рецидивов ФП у мужчин с наличием избыточной массы тела. Полученное нами ограниченное количество факторов, влияющих на отдаленную эффективность КА у мужчин, может свидетельствовать о недостаточной мощности выборки, о гетерогенности мужской подгруппы либо о наличии непредусмотренных переменных.

Ограничения исследования

Наше исследование было одноцентровым и включало небольшое количество пациентов. Выявление рецидивов ФП основывалось на клинических симптомах, отсутствовало непрерывное мониторирование ЭКГ, таким образом, бессимптомная ФП могла быть пропущена. Не оценено влияние приверженности к медикаментозному лечению в обеих подгруппах.

Заключение

Результаты исследования продемонстрировали значимые половые различия в предикторах отдаленных рецидивов ФП после проведения первичной КА. Для женщин ключевую роль играют признаки структурного ремоделирования левых отделов сердца (увеличение КСО и КДО ЛЖ, площадь НВЗ в ЛП) и клинические проявления сердечной недостаточности, для мужчин – уровень sST2 выше порогового уровня 36 нг/мл. Общим фактором, влияющим на свободу от рецидивов ФП, являются ранние рецидивы в «слепом» периоде.