Гендерные различия у лиц с ишемической болезнью сердца, перенесших операцию коронарного шунтирования

Коронарное шунтирование (КШ) – метод хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС), улучшающий качество жизни пациентов и увеличивающий ее продолжительность. Аортокоронарное шунтирование (АКШ) является наиболее часто выполняемой хирургической операцией во многих клиниках России и за рубежом [6]. Однако течение ИБС и результаты АКШ у мужчин и женщин могут иметь некоторые различия в зависимости от половой принадлежности. [1]. Есть мнение, что у женщин по сравнению с мужчинами более выражена симптоматика заболевания при аналогичных изменениях в коронарных артериях [7]. Для женщин характерен худший по сравнению с мужчинами прогноз сердечно-сосудистых заболеваний – больше женщин умирает от первого инфаркта миокарда, а также в течение первого года после него. По данным Американской ассоциации кардиологов, в течение года после подтвержденного инфаркта миокарда умирает 25% мужчин и 38% женщин [10]. В исследовании GUSTO–I было обнаружено, что у женщин смертность после инфаркта миокарда в любом возрасте выше, чем у мужчин. Это различие достигает максимума в более молодом возрасте [11]. Кроме того, ранее проведенные исследования показали, что принадлежность к женскому полу является независимым фактором риска более высокой госпитальной летальности и частых осложнений после коронарного шунтирования [8]. Так, по данным Национального института сердца, легких и крови, женщины в три раза чаще умирают после ангиопластики, риск смертности после аорто-коронарного шунтирования у женщин более чем в два раза выше, чем у мужчин [10]. Тем не менее в последние годы отмечается рост количества женщин, перенесших операции коронарного шунтирования. Известно, что в разных лечебных учреждениях существуют значительные различия в подходе к хирургическому лечению женщин, страдающих ИБС [1]. Однако при всем многообразии вопросов, воз- никающих при решении этой проблемы, современная позиция специалистов в коронарной хирургии такова, что женский пол не должен служить поводом для отказа от операции, если имеются показания к реваскуляризации миокарда.

В Республике Бурятия операции коронарного шунтирования начали выполняться с 2006 г. Подавляющее большинство пациентов представлено мужчинами, однако в последние годы отмечается увеличение числа пациентов-женщин. Исследований эффективности коронарного шунтирования у женщин с ИБС в сравнении с мужчинами в Бурятии не проводилось.

Материалы и методы

Проанализированы истории болезни 140 пациентов с ИБС, прооперированных в отделении сердечно-сосудистой хирургии Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко в период с 2012 по 2013 г. Всем больным было выполнено хирургическое лечение ИБС, а именно прямая реваскуляризация миокарда методом аорто- или маммарокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения или на работающем сердце. У всех больных измерялись артериальное давление (АД) и антропометрические показатели с вычислением индекса массы тела (ИМТ), определялись общий холестерин (ОХС), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды высокой плотности

(ЛПВП), триглицериды (ТГ) и креатинин крови. Всем больным проводили электрокардиографию (ЭКГ) и эхокардиографию (ЭхоКГ). За критерий гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) принимали значения индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) ≥ 125 г/м2 для мужчин и ≥ 110 г/м2 для женщин.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6.0» («Statsoft», США). Средние значения отображали в виде медиан (Me) с указанием интерквартильного интервала (ИИ). Статистическую значимость различий в независимых выборках определяли по Манну-Уитни. Составляли двумерные таблицы сопряженности. Меру сопряженности признаков оценивали с помощью критерия χ2 по Пирсону.

Результаты и обсуждение

В исследовании участвовало 39 (27,8%) женщин и 101 (72,2%) мужчина. Средний возраст женщин составил 58 (53-63) лет, средний возраст мужчин – 55 (50-61) лет. Разница в возрасте оказалась статистически достоверной (p=0,03). Полученные данные не противоречат ранее полученным результатам, согласно которым женщины с ИБС обычно находятся в более старшей возрастной группе, чем мужчины [2].

Характеристика прооперированных больных представлена в табл. 1.

Таблица 1

Характеристика больных по наличию факторов риска ИБС и формам ИБС, n=140

Показатель	Женщины, n=39		Мужчины, n=101		p
	n	%	n	%
Избыточная масса тела и ожирение	36	92,3	75	74,2	0,01
Курение	11	28,2	57	56,4	0,001
Отягощенный анамнез по ССЗ	18	46,1	32	31,6	0,10
Гиперхолестеринемия	23	58,9	61	60,4	0,87
Артериальная гипертензия	36	92,3	81	80,2	0,08
Сахарный диабет	10	25,6	11	10,8	0,02
Мозговой инсульт	3	7,6	-	-	0,004
Стенокардия напряжения	37	94,8	99	98,0	0,31
Перенесенный инфаркт миокарда	36	92,3	78	77,2	0,03
Повторный инфаркт миокарда	1	2,5	12	11,8	0,08

Из таблицы видно, что среди женщин достоверно чаще имели место такие факторы риска, как избыточная масса тела, ожирение и сахарный диабет, в то время как среди мужчин превалировало курение. Кроме того, женщины в сравнении с мужчинами чаще переносили мозговой инсульт и инфаркт миокарда, однако повторные инфаркты миокарда чаще встречались у мужчин. Близкие результаты были получены в исследовании АТР, согласно которому у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин, отмечалось ожирение, чаще наблюдались повышенное АД, стабильная стенокардия и сахарный диабет [3].

Характеристика эхокардиографических показателей прооперированных женщин и мужчин представлена в табл. 2.

Таблица 2

Показатель	Женщины, n=39		Мужчины, n=101		p
	n	%	n	%
ЛП ≥ 4,0 см	17	43,5	39	38,6	0,59
КДР >5,5 см	10	25,6	25	24,7	0,91
Гипертрофия ЛЖ	32	82,0	64	63,3	0,03
ФВ < 50%	9	23,0	13	12,8	0,13

Прим.: ЛП – левое предсердие, КДР – конечно-диастолический размер, ЛЖ – левый желудочек, ФВ – фракция выброса.

Показатели ЭхоКГ у пациентов в зависимости от пола

Как видно из табличных данных, среди женщин достоверно чаще регистрировалась гипертрофия ЛЖ, в то время как в отношении других показателей ремоделирования миокарда ЛЖ статистически значимых различий получено не было.

Распределение больных в зависимости от количества окклюзированных коронарных артерий представлено на рис. 1.

женщины мужчины

Рис. 1. Характеристика больных в зависимости от количества пораженных коронарных артерий

Из рисунка видно, что у женщин чаще регистрировалось трехсосудистое поражение коронарных артерий, причем разница оказалась статистически значимой (p=0,05). В связи с этим женщинам чаще, чем мужчинам, выполнялись операции коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения – 16 (41%) против 31 (30,6%) соответственно (p>0,05). По- лученные результаты несколько расходятся с данными других авторов, согласно которым женщины более часто имеют однососудистое поражение коронарных артерий [4].

Степень стеноза коронарных артерий у оперированных пациентов в зависимости от пола представлена в табл. 3.

Таблица 3

Степень стеноза коронарных артерий в зависимости от пола, n=140

Показатель	Женщины, n=39		Мужчины, n=101		p
	n	%	n	%
Стеноз до 50%	8	20,5	8	7,9	0,03
Стеноз 50-75%	6	15,3	13	12,8	0,69
Стеноз 75-95%	14	35,9	29	28,7	0,40
Стеноз 95-99%	17	43,5	54	53,4	0,29
Стеноз 100%	12	30,7	39	38,6	0,38

Как свидетельствуют представленные в таблице данные, среди женщин и мужчин превалировала субокклюзия коронарных артерий (сте- ноз 95-99%). Однако среди женщин достоверно чаще встречался гемодинамически незначимый стеноз коронарных артерий до 50% (p=0,03).

Полученные данные согласуются с результатами других исследований, согласно которым атеросклеротическое поражение коронарной системы женщин носит диффузный характер без выраженного стеноза, что менее благоприятно с точки зрения оперативного лечения [5].

Выводы

• 1.    Среди женщин с ИБС в сравнении с мужчинами достоверно чаще встречались такие факторы риска, как избыточная масса тела, ожирение и сахарный диабет.

• 2.    Женщины с ИБС чаще, чем мужчины, переносили мозговой инсульт и инфаркт миокарда.

• 3.    У женщин чаще регистрировалось ремоделирование миокарда по типу гипертрофии ЛЖ.

• 4.    Среди женщин преобладало трехсосудистое поражение коронарных артерий с гемодинамически незначимой степенью стеноза.