Генерализованная васкулопатия у пациентов с AL-амилоидозом



В.А. Хышова, И.Г. Рехтина, Н.И. Зозуля, Л.П. Менделеева

ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ВАСКУЛОПАТИЯ У ПАЦИЕНТОВ С AL-АМИЛОИДОЗОМ

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» МЗ РФ, Москва

Введение . Генерализованная васкулопатия в виде геморрагий на коже и слизистых – одно из частых клинических проявлений у пациентов c AL амилоидозом (AL-A). Однако патогенез и клиническое значение данного синдрома до сих пор остаются не изученными.

Цель . Проанализировать показатели системы гемостаза у больных AL-A с кожно-слизистым геморрагическим синдромом, уточнить его прогностическое значение в развитии геморрагических и тромботических осложнений и разработать способ их профилактики.

Материалы и методы. В проспективное исследование включено 50 пациентов с впервые выявленным AL-А. Медиана возраста составила 59 лет (37-74). Диагноз был установлен на основании общепринятых критериев (NCCN, 2021). Для гистологического подтверждения амилоидоза всем больным выполнялась биопсия 12-типерстной кишки и трепанобиопсия костного мозга. Биопсия паренхиматозного органа была выполнена 33 (66%) пациентам, в том числе почек – 26 (83%), сердца – 2 (6%), лимфатического узла – 2 (6%), печени 2 (6%) пациентам, легкого – одному (3%) больному. Пациенты с кожно-слизистым геморрагическим синдромом были включены в 1-ю группу – 25 больных. Группу сравнения (2-ю группу) составили 25 пациентов без геморрагий на коже. До начала терапии пациентам определяли активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время, концентрацию фибриногена, время ХIIа-зависимого фибринолиза, содержание антитромбина III, D-димера, активность факторов свертывания крови X (FX), VIII и фактора фон Виллебранда.

Результаты и обсуждения. Среди пациентов с геморрагическим синдром на коже в 10 (20%) случаях до начала терапии развились артериальные и/или венозные тромбозы. У па- циентов из 2-й группы тромботических осложнений не было (р=0,001). Кровотечений после биопсий внутренних органов не наблюдалось ни в одном случае. По суммарной оценке, показателей гемостаза у 20 (80%) пациентов из 1-й группы были выявлены гиперкоагуляционные сдвиги гемостаза – повышение содержания фибриногена, D-димера, FVIII, VWF и снижение АТIII (р=0,008). Таким образом, генерализованная васкулопатия ассоциирована с гиперкоагуляционным синдромом и повышенным риском тромбозов. В этой связи геморрагии на коже и слизистых рассматривались как показание к назначению прямых антикоагулянтов в профилактической дозе. На фоне химиотерапии по программе бортезомиб, циклофосфамид и дексаметазон все больные с генерализованной васкулопатией получали прямые антикоагулянты в профилактической дозе, в т.ч. 7 (28%) пациентов – низкомолекулярный гепарин, 18 (72%) больных – селективный ингибитор фактора FXa – апиксабан. Геморрагических осложнений зарегистрировано не было. Тромботические осложнения развились у 2-х (8%) пациентов: тромбоз поверхностных вен голени (1 пациент), ишемический инсульт (1 пациент). Оба пациента имели кожно-слизистый геморрагический синдром.

Заключение . Генерализованная васкулопатия отмечается у 50% пациентов с AL-А. Кожный геморрагический синдром – клиническое проявление гиперкоагуляционных нарушений в системе гемостаза. Вероятно, в основе патогенеза геморрагий лежит тромбирование мелких сосудов кожи с геморрагическим пропитываем окружающих тканей. Учитывая высокую частоту развития тромбозов при васкулопатии, профилактическое назначение антикоагулянтов представляется патогенетически обоснованным и безопасным.

Пациенты и методы . В исследование было включено 45 кооперативной проспективно-ретроспективной наблюдатель-