Герниопластика в дневном стационаре поликлиники

Введение. Актуальность темы исследования обусловлена высокой заболеваемостью грыжами и их осложнениями [1-5]. В современной хирургии количество оперативных вмешательств на органах брюшной полости увеличивается, вместе с тем растет и число больных грыжами [6-9].

Под воздействием экономических и социальных факторов в Европе и России развивается амбулаторная герниология, что позволяет помочь большему числу больных [10, 11]. При выборе метода и места лечения учитываются анатомические особенности, произведенные грыжей изменения, общее со- стояние пациента и ряд социальных факторов. Оперативное вмешательство также носит индивидуальный характер и зависит в первую очередь от особенностей хирургической анатомии [12, 13].

Паховая грыжа является одним из самых распространённых хирургических заболеваний [14, 15]. Предрасполагающими факторами к возникновению косых паховых грыж являются расширение глубокого пахового кольца, ослабление передней стенки пахового канала, большой паховый промежуток; прямых паховых грыж - высокий паховый промежуток, ослабление поперечной фасции, апоневроза наружной косой мышцы живота и увеличение поверхностного пахового кольца [16, 17]. При проведении радикальной операции большое внимание должно быть уделено тщательной ревизии задней стенки пахового канала с целью последующего её анатомически и биомеханически обоснованного укрепления [15, 16]. Основными принципами хирургического лечения паховых грыж являются полное вскрытие пахового канала, высокое удаление грыже -вого мешка, восстановление глубокого отверстия пахового канала до нормальных размеров, восстановление поперечной фасции, низведение после этого боковых мышц живота за их сухожильную часть и влагалища прямой мышцы с применением ослабляющего разреза на нём в случае натяжения в швах, использование связки Купера, сшивание фасций и апоневрозов, образование дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы, аллопластика и аутопластика [16, 18]. В XXI в. широкое распространение получила атензионная герниопластика. Хирург обязан владеть различными видами эффективных операций и уметь грамотно выбрать оптимальный в каждом конкретном случае способ пластики грыж любой локализации [10, 18]. Таким образом, исследование возможностей амбулаторного хирургического лечения грыж остается актуальным и открытым вопросом.

Цель исследования. Изучение уровня и структуры заболеваемости грыжами населения района обслуживания ГУЗ «Городская поликлиника № 4» г. Ульяновска за 2001– 2015 гг. Анализ проведенных в дневном хирургическом стационаре поликлиники гры- жесечений в целях улучшения результатов лечения грыж.

Материалы и методы. Изучались статистические отчёты ГУЗ «Городская поликлиника № 4» г. Ульяновска, а также протоколы операций хирургического дневного стационара за 2001–2015 гг. Проводилось обследование пациентов после герниопластики в отдалённом послеоперационном периоде.

Результаты и обсуждение. Анализ обращений пациентов позволил установить, что в период 2001–2015 гг. заболеваемость грыжами составляла 9,2, болезненность - 52,9 на 10 000 населения района обслуживания ГУЗ «Городская поликлиника № 4» г. Ульяновска. В дневном стационаре было выполнено 400 грыжесечений у 387 пациентов. При этом наибольшее количество грыжесечений (68,5 %) проведено по поводу паховых грыж (табл. 1).

Аналогичная ситуация, по данным основоположника герниопластики А.П. Крымова (1929 г.), наблюдалась в начале XX в. [16]: в структуре заболеваемости грыжами лидирующие позиции также занимали паховые грыжи (рис. 1). Однако в настоящее время реже по сравнению с 1929 г. встречаются бедренные грыжи и чаще - пупочные и грыжи белой линии живота. Данных за 1929 г. по послеоперационным и рецидивным грыжам нет (сегодня - 4 %).

По нашим данным, пик заболеваемости приходится на возраст от 50 до 60 лет как у мужчин, так и у женщин (рис. 2). В начале XX в. грыжи чаще встречались в более молодом возрасте - 30-40 лет [16]. Таким образом, лечение паховых грыж остается актуальным до настоящего времени.

Таблица 1

	Паховые	Пупочные	Бедренные	Белой линии живота	Поясничные	Рецидивные и послеоперационные	Всего
Мужчины	241 (76,0)	56 (17,7)	1 (0,3)	8 (2,5)	-	11 (3,5)	317 (100)
Женщины	33 (39,8)	30 (36,1)	4 (4,8)	10 (12,1)	1 (1,2)	5 (6,0)	83 (100)
Всего	274 (68,5)	86 (21,5)	5 (1,2)	18 (4,5)	1 (0,3)	16 (4,0)	400 (100)

,0

/

Рис. 1. Сравнительная характеристика распределения грыж по виду в 1929 и 2001–2015 гг. [16]

D Мужчины D Женщины

Структура заболеваемости грыжами в 2001-2015 гг., n (%)

Рис. 2. Сравнительная характеристика распределения больных грыжами по возрасту и полу

В период 2001–2015 гг. заболеваемость грыжами у мужчин была в 4 раза выше, чем у женщин, паховыми грыжами – в 7 раз выше. Косые паховые грыжи отмечались у 168 чел.: 30 (17,9 %) женщин и 138 (82,1 %) мужчин; прямые паховые грыжи – у 106 чел.: 3 (2,8 %) женщин и 103 (97,2 %) мужчин; скользящие паховые грыжи – у 9 (3,3 %).

Критериями для принятия решения о проведении хирургического лечения грыж в условиях дневного стационара являлись: возможность проведения операции под мест- ной анестезией, прогноз сложности операции, отсутствие тяжелой сопутствующей патологии, возможность ухода и наблюдения за пациентом в послеоперационном периоде, наличие необходимых бытовых условий и желания пациента.

Критерии исключения: наличие мерцательной аритмии, стойкой артериальной гипертензии, ожирения, психических заболеваний, некомпенсированного сахарного диабета.

Все операции проводились под местной анестезией. Дренирование ран выполнялось при пупочных и больших пахово-мошоночных грыжах. Наличие имплантата не являлось показанием для дренирования раны. Послеоперационный период – активный, с ранним вставанием пациентов в первый день. Антибактериальная терапия проводилась при наличии дренажей и комбинированной герниопла-стике. Парентерального введения медикаментов в домашних условиях не требовалось.

После операции пациенты находились в отделении 2–4 ч, затем санитарным транспортом в сопровождении операционной бри- гады доставлялись домой. Первые две перевязки осуществлялись на дому, затем – в поликлинике.

Оперативная пластика передней стенки пахового канала выполнялась 55 (20,1 %) пациентам (30 женщинам и 25 молодым мужчинам); пластика задней стенки пахового канала – 219 (79,9 %) больным. Герниопластика местными тканями проводилась в 93,5 % случаев, комбинированная пластика – в 6,5 %. У 13 пациентов оперированы 2 и более рядом расположенные грыжи (табл. 2).

Таблица 2

Диагноз	Количество
Паховая грыжа + кисты круглой связки матки	4
Паховая грыжа + гигантская липома брюшной стенки, закрывавшая грыжу	1
Пупочная грыжа + грыжи белой линии живота	10
Множественные грыжи белой линии живота	2
Пупочная грыжа + послеоперационная грыжа	1

Виды сочетанных операций

Внутрибольничная инфекция, госпитализация в круглосуточный стационар, летальность в послеоперационном периоде отсутствовали.

При лечении паховых грыж вне зависимости от основного вида герниопластики выполнялись коррекция глубокого пахового кольца до размеров семенного канатика и пластика поперечной фасции. При выборе оптимального варианта операции в каждом конкретном случае руководствовались прежде всего оценкой анатомо-хирургического состояния задней стенки пахового канала, формой и положением пахового промежутка, величиной грыжевых ворот (глубокого пахового кольца) и состоянием поперечной фасции. Именно эти образования определяют анатомическую и функциональную прочность пахового канала.

Физиологическая роль глубокого пахового кольца заключается в активном противостоянии колебаниям внутрибрюшного давления. Идущие в паховый канал образования

(сосуды, нервы, семявыносящий проток или круглая связка матки) концентрируются в медиальной части глубокого пахового кольца, предварительно проходя через его нижнемедиальный край. При операции глубокое паховое кольцо сужено, края латерального отдела кольца пришиты к оболочке семенного канатика (рис. 3).

Можно фиксировать культю грыжевого мешка к мышцам передней брюшной стенки по Баркеру.

Пластика поперечной фасции непрерывным швом или узловыми швами с иссечением её избытка или без иссечения представлена на рис. 4.

Далее выполнялась основная пластика передней стенки по Жирару–Спасокукоц-кому–Кимбаровскому или задней стенки пахового канала. Для укрепления задней стенки применялись модификации методик По-стемпского, Бассини, Марьянчика, Крымова, Киршнера, Трабукко, Лихтенштейна.

Рис. 4. Пластика поперечной фасции

Рис. 3. Укрепление внутреннего пахового кольца

На основании хирургического опыта мы изменяли методику Бассини: после подшивания мышц к пупартовой связке ушивали апоневроз с дубликатурой по Мартынову под семенным канатиком.

С 2010 г. для пластики паховых, пупочных грыж и грыж белой линии живота применялись жёсткие полипропиленовые сетки Optomesh. Удобными в работе оказались сетки Optomesh Thin Light МА-271-OPMT-019 (для мужчин) и МА-271-OPMT-020 (для женщин), имеющие необходимую форму и размеры (45×100 мм) для пластики пахового канала (рис. 5, справа). Применялись сетки и большего размера, требующие затрат времени на моделирование по ходу операции.

Плотные и жёсткие эндопротезы (рис. 5, слева) быстро фиксируются к тканям, хорошо сохраняют форму, не смещаются без фиксации, не дают осложнений, требуют меньший размер имплантата, анатомически скорректированные заготовки экономят время.

Рис. 5. Применяемые эндопротезы

По мнению некоторых авторов, достаточно удачной является герниопластика по Трабукко [19, 20]. Технику операции Трабук-ко при паховых грыжах в ходе накопления хирургического опыта мы несколько изменили: удаляем грыжевой мешок; выполняем пластику глубокого пахового кольца, поперечной фасции местными тканями; одним швом фиксируем имплантат к лонному бугорку (связке Купера) под семенным канатиком, проходящим через окно в верхней части сетки; восстанавливаем апоневроз наружной косой мышцы живота над эндопротезом, под семенным канатиком.

При множественных грыжах белой линии живота и их сочетании с пупочной гры- жей применялся бесшовный метод Трабукко, заключающийся в перекрытии всех грыжевых ворот одной жёсткой сеткой sublay без фиксации и последующем ушивании грыжевых ворот край в край.

Пупочная герниопластика выполнялась по Мейо послойно с максимальным сохранением местных тканей для пластики. Применялась и жёсткая сетка sublay без фиксации, onlay с фиксацией 1–2 швами.

При поясничной грыже треугольника Пети выполнялась мышечная герниопластика (аллопластику в то время не применяли).

Бедренные грыжи оперировались по Бас-сини.

В ближайшем послеоперационном периоде были выявлены следующие осложнения: гематомы послеоперационной раны (незначительные поверхностные, не повлиявшие на сроки и исходы лечения) – в 4 случаях; синдром Лайелла (после обработки послеоперационного рубца раствором бриллиантового зелёного через 2 нед. после операции) – в 1 случае.

Рецидивы грыж в сроки от 1 до 9 лет наблюдались в 9 (2,3 %) случаях: паховые грыжи – 6 (2,2 %), из них при пластике передней стенки – 2 (3,6 %) через 1–2 года после операции, при пластике задней стенки – 4 (1,8 %) через 5–9 лет после операции; послеоперационные грыжи – 2 (12,5 %) через 1 год после операции; пупочные грыжи – 1 (1,2 %). Следует отметить, что большинство пациентов не нуждались в приёме анальгетиков, за исключением однократного внутримышечного введения раствора кеторола через 2 ч после операции, перед транспортировкой домой.

Проведение хирургического лечения грыж в дневном стационаре способствовало активизации больного в послеоперационном периоде с ранним вставанием с постели – в первый день для транспортировки домой, что способствовало профилактике тромбоэмболических осложнений.

Выводы:

• 1.    Для успешного лечения паховых грыж, снижения риска рецидивов необходима коррекция глубокого пахового кольца и поперечной фасции как дополнение к основному методу герниопластики.

• 2.    Атензионная бесшовная комбинированная герниопластика с применением жёсткой полипропиленовой сетки является методом выбора при лечении паховых грыж, множественных грыж белой линии живота, сочетания пупочной грыжи с грыжей белой линии живота.

• 3.    Для паховой герниопластики эффективны жёсткие анатомически скорректированные сетки Optomesh Thin Light МА-271-OPMT-019 (для мужчин) и МА-271-OPMT-020 (для женщин) размером 45×100 мм.

• 4.    При пластике задней стенки пахового канала по Трабукко и Бассини в описанных модификациях рецидивы грыж не выявлены.

• 5.    Амбулаторная хирургия сводит до минимума риск госпитальной инфекции, экономически обоснована, удовлетворяет запросы пациентов.