Герпетический кератит затяжного течения у пациента с коронавирусной инфекцией (клинический случай)

число смертей увеличилось до 99,6 тыс. (уровень летальности — 2,18%). Полностью выздоровели и выписались из больниц более 4 млн пациентов [3]. Эти статистические данные ежедневно увеличиваются.

С каждым месяцем пандемии врачи всех областей медицины сталкиваются с последствиями, осложнениями, возникающими на фоне коронавирусной инфекции или после перенесенного COVID-19, включая и глазные симптомы и синдромы. Самой частой офтальмологической проблемой в симптомокомплексе коронавирусной инфекции являются конъюнктивиты и блефароконъюнктивиты [4]. Воспаление конъюнктивы преимущественно развивается в острой стадии заболевания. Клинические проявления при конъюнктивите на фоне COVID-19 неспецифичны и купируются самостоятельно на фоне проводимой общей и местной противовирусной терапии. Врачи также определили, что SARS-CoV-2 поражает эндотелиальный слой кровеносных сосудов, становясь причиной нарушения микроциркуляции крови в органах с последующим на- рушением их работы. В офтальмологии данные изменения проявляются тромбозами артерий и вен сетчатки с развитием в дальнейшем посттромботической ретинопатии [5]. В то же время описание офтальмологических осложнений коронавирусной инфекции с поражением роговицы в зарубежной литературе встречается нечасто [6].

Цель — на клиническом примере проанализировать особенности течения герпетического кератита у пациента с коронавирусной инфекцией.

Описание клинического случая. Мужчина Ю., 64 года, пенсионер, 11.12.2020 направлен офтальмологом одной из поликлиник г. Уфы на консультацию на кафедру офтальмологии с курсом ИДПО ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России (БГМУ) с жалобами на покраснение, светобоязнь, слезотечение, чувство инородного тела под верхним веком, снижение зрения в правом глазу. От пациента получено информированное согласие на публикацию данных из медицинской документации.

Из анамнеза: заболел остро, 12.11.2020 резко появились слабость, ломота во всем теле, сухой кашель, чувство заложенности в груди, одышка при незначительной нагрузке, повышение температуры до 38 °С. Обратился в поликлинику по месту жительства, принимал Нобазит, цефтриаксон. Состояние оставалось без динамики, нарастала одышка. 17.11.2020 на компьютерной томограмме органов грудной клетки выявлена двусторонняя полисег-ментарная пневмония вирусной этиологии (объем поражения легких — 48%). В мазках из зева и носа методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени обнаружена РНК коронавируса (SARS-CoV-2). По линии скорой медицинской помощи пациент был госпитализирован в инфекционный госпиталь клиники БГМУ, где с 17.11.2020 по 30.11.2020 с диагнозом «Внебольничная двусторонняя полисег-ментарная пневмония» проходил лечение согласно временным методическим рекомендациям Минздрава России [1]: внутривенно — раствор левофлоксацина 500 мг 2 раза в сутки (р./сут.) капельно, дексаметазон 4 мг на физиологическом растворе 100 мл, раствор цефоперазона/сульбактам (комплекс антибиотиков) в соотношении 1:1 по 2 г капельно, Ацилок/Зантак (гастропротектор) 50 мг струйно, подкожно — олокизумаб (артлегия, моноклональное антитело) 160 мг, эноксапарин натрия (антикоагулянт) 0,4 мл под кожу живота; таблетки фавипи-равира по 1600мг 2 р./сут. в 1-й день, далее 600мг 2 р./сут. со 2-го по 10-й дни, гидроксихлорохина 400 мг 2 р./сут., затем 200 мг 2 р./сут., преднизолона 5 мг по схеме, парацетамола 500 мг при повышении температуры тела более 38 °С, Верошпирона 25 мг 1 р./сут., омепразола 20мг р./сут., панкреатина 25 Д по 2 драже 3 р./сут.; оксигенотерапия, прон-позиция и др.

На 5-й день курса лечения в стационаре покраснел, зачесался правый глаз. Было рекомендовано капать Офтальмоферон 4 р./день, после чего и на фоне общей терапии глаз успокоился. После выписки из стационара пациент наряду с приемом препаратов системно (метилпреднизолон 4 мг в таблетках по схеме, антикоагулянты, гепато- и гастропротекторы, витамины A, C, E, D и др.) лечился амбулаторно у офтальмолога по месту жительства с диагнозом «Герпетический древовидный кератит» правого глаза инстилляциями капель: Офтальмо-ферон 6 р./день, Сигницеф и Тауфон по 4 р./день, аппликацией Корнерегеля 3 р./день с кратковременным положительным эффектом. В анамнезе Herpes labialis с детства с нечастыми обострениями. Ранее жалоб со стороны органа зрения не предъявлял, зрение на оба глаза было 1,0, по профессии летчик.

Объективно общее состояние удовлетворительное. Острота зрения правого глаза 0,2, левого — 1,0. Правый глаз при биомикроскопии — умеренная пе-рикорнеальная инъекция, в верхней трети роговицы определяется обширное диффузное помутнение с нечеткими краями и обильной васкуляризацией, в оптической зоне древовидной формы инфильтрат серого цвета со стушеванными краями, флуоресцеином натрия не окрашивается (рис. 1), чувствительность роговицы снижена. Глубжележащие отделы без особенностей. Левый глаз — здоров. Рекомендовано продолжить назначенное ранее офтальмологом местное лечение. При осмотре в динамике в течение 1,5 мес. кератит регрессировал. Однако 22.01.2021, после завершения курса гормонотерапии метилпреднизолоном, пациент снова обратился с ухудшением состояния правого глаза, возобновились жалобы на покраснение, слезотечение, светобоязнь, боль в глазу, ухудшение зрения. При осмотре правый глаз раздражен, пальпаторно умеренная цилиарная болезненность, что свидетельствовало о вовлечении в воспалительный процесс переднего отдела сосудистой оболочки, смешанная инъекция сосудов глазного яблока с переходом сосудов на зону инфильтрата роговицы в ее верхней трети. В ее оптической зоне старый очаг древовидной формы стал рыхлым, наряду со старым очагом появились в параоптической зоне новые инфильтраты с изъязвлением эпителия с ландкартообразными очертаниями, окрашиваются флуоресцеином натрия, диффузный отек роговицы вокруг воспалительного очага (рис. 2). Передняя камера средней глубины, влага прозрачная, с клеточной реакцией +1 (признаки иридоциклита). Реакция зрачка на свет вялая, равномерный медикаментозный мидриаз. Рефлекс глазного дна розовый. Глубжележащие отделы правого глаза через помутневшую роговицу офтальмоскопировать не удалось. Зрение ухудшилось до 0,02–0,01 не корр. В связи с обострением герпетического кератита с признаками переднего увеита было назначено системное лечение в условиях стационара по месту жительства: таблетки валацикловира (Валтрекс) по 500мг 2 р./день курсом 10 дней, внутривенно — 40%-й глюкозы 20 мл с 5%-й аскорбиновой кислотой 4 мл, через день — 10%-й кальция хлорид 10 мл; внутримышечно витамин В ₂1 мл, местно в правый глаз дополнительно назначены 0,5%-го левофлоксацина (Офтаквикс) 5-6 р./день, 3%-я мазь ацикловира 3-4 р./день, Ми-дримакс 3 р./день, после закапывания последнего боль в глазу уменьшалась. При осмотре в динамике (05.02.2021 и 11.02.2021) на фоне проводимой терапии была отмечена положительная динамика: острота зрения в правом глазу несколько улучшилось, составив 0,08 не корр. Уменьшилась смешанная инъекция, инфильтраты роговицы начали регрессировать, язвенная поверхность их заэпителизировалась (рис. 3). Через семь дней (18.02.2021) зрение улучшилось до 0,2 не корр. Учитывая затяжное течение воспалительного процесса в глазу (3 мес. от начала заболевания), интенсивное помутнение роговицы с обильной васкуляризацией, полную эпителизацию язвенных дефектов в пораженной зоне роговицы к местному лечению (Офтальмоферон, Корнерегель) были добавлены 4%-й Тауфон 4 р./день курсом

Рис. 1. Биомикроскопия OD спустя 1 мес. от начала заболевания. Герпетический кератит, подострое течение на фоне коронавирусной инфекции и антиковидной терапии. Диффузные инфильтраты с васкуляризацией в верхней трети и без васкуляризации — в центральной зоне роговицы

Рис. 2. Биомикроскопия OD после завершения курса антиковидной терапии (2 мес. от начала заболевания). Обострение герпетического кератита. Множественные инфильтраты с изъязвлением поверхности в центральной зоне роговицы, окрашиваются флуоресцеином натрия. Новообразованные сосуды в верхней трети роговицы расширены, полнокровные

1 мес., 0,1%-й дексаметазон 3-2 р./день две недели для снятия остаточных воспалительных явлений, подавления васкуляризации роговицы и предотвращения грубого рубцевания роговицы. При повторной явке через семь дней (25.02.2021) состояние глаза значительно улучшилось: уменьшилась пери-корнеальная инъекция, новообразованные сосуды в верхней трети роговицы регрессировали до уровня лимба, отек роговицы спал, обширные инфильтраты роговицы в верхнем секторе и в центральной зоне уменьшились в размерах, стали менее интенсивными, не окрашивались флуоресцеином натрия. В оптическом срезе роговицы и внутри глаза визуализировались признаки иридоциклита: отечность эндотелия роговицы с пылевидными преципитатами на нем, распыление пигментной каймы зрачка с отложением пигмента на передней капсуле хрусталика, плавающие помутнения в стекловидном теле. Глазное дно офтальмоскопировалось за флером, диск зрительного нерва бледно-розовый, с четкими краями, вены умеренно расширены, полнокровные, ход и калибр артерий не изменены. Зрение восстановилось до 0,5 не корр.

Клинические анализы крови и мочи за период болезни оставались без изменений.

Антитела в крови к SARS-CoV-2 IgG — 14,9, обнаружены спустя 3 мес. после манифестации заболевания (от 18.02.2021).

Обнаружены антитела к вирусу простого герпеса IgG — 39,7 и IgM — 1,6 (от 24.02.2021). Лабораторное обследование мазка конъюнктивы методом полимеразной цепной реакции выявило продукцию вируса простого герпеса.

При повторной явке на контроль 18.03.2021 (спустя 4 мес. от начала кератита) состояние глаза стабилизировалось (рис. 4): инъекция бульбарной конъюнктивы значительно уменьшилась, чувствительность роговицы полностью восстановилась, новообразованные сосуды роговицы узкие, значительно регрессировали, кератит разрешился с формированием обширного облаковидного помутнения роговицы, со значительным снижением исходного зрения (0,5 не корр.). В дальнейшем рекомендовано пациенту динамическое наблюдение офтальмолога до получения стойкого положительного результата, с целью профилактики рецидивов кератита.

Рис. 3. Биомикроскопия OD спустя 2,5 мес. от начала заболевания. Эпителизация язвенных дефектов роговицы на фоне противогерпесвирусной терапии

Рис. 4. Биомикроскопия OD спустя 4 мес. от начала заболевания. Исход кератита с формированием обширного облаковидного помутнения роговицы. Регресс новообразованных сосудов в верхней трети роговицы

Обсуждение. В данном клиническом случае коронавирусная инфекция в острой фазе осложнилась поражением роговицы герпесвирусной инфекцией с развитием впервые в жизни у пациента герпетического древовидного кератита. Пациент, как и большинство населения, является носителем вируса простого герпеса, переболев в детстве Herpes labialis . Известно, что герпесвирус, попав в организм, навсегда остается в клетках тройничного нерва, перемещаясь к тканям лица и глаза. Между вирусом и клетками хозяина формируется биологическое равновесие, нарушение которого приводит к активации вируса [7, 8]. В свою очередь, патоген COVID-19, проникая в клетки хозяина, разрушает его иммунную систему, открывая путь другим вредоносным инфекциям, дремлющим в организме, что наблюдалось в нашем случае. Коронавирусная инфекция с длительной лихорадкой привела к нарушению иммунной защиты организма, что способствовало активации вируса простого герпеса с клиническими проявлениями в глазу [9]. Специфических для коронавирусной инфекции признаков кератита не было выявлено. В то же время герпетическому кератиту при коронавирусной инфекции было характерно длительное затяжное течение с рецидивами, васкуляризацией, обширным и более глубоким поражением слоев роговицы, вовлечением в воспалительный процесс передних отделов сосудистого тракта, прогрессирующее ухудшение зрения (0,01), несмотря на проводимую терапию.

Затяжное течение кератита, кроме коронавирусной инфекции, было обусловлено, в том числе, гормонотерапией, назначенной в начальной стадии основного заболевания. Известно, что стероиды способствуют переходу инфекции в хроническое состояние, увеличивают риск перфорации роговицы за счет уменьшения активности фибробластов и скорости процессов регенерации [10]. Назначив специфическую противогерпесвирусную (препараты ацикловира системно и местно), а также противовоспалительную, репаративную терапию, удалось купировать инфекционный процесс в глазу, язвенный дефект роговицы полностью заэпителизировался, на его месте в центральной зоне сформировалось интенсивное облаковидное помутнение. Удалось восстановить остроту зрения до 0,5.

Заключение. Таким образом, в данном клиническом случае новая коронавирусная инфекция в острой фазе способствовала обострению герпесвирусной инфекции у пациента с клиническими проявлениями в глазу. Специфических для коронавирусной инфекции признаков кератита не выявлено. Кератит при коронавирусной инфекции характеризовался длительным (более 4 мес.) затяжным течением с рецидивами, протекал в тяжелой клинической форме с переходом древовидного кератита в глубокий метагерпетический с изъязвлением и васкуляризацией поверхности роговицы, с признаками переднего увеита, снижением зрения до 0,01. Для герпесвирусной инфекции потребовалась отдельная специфическая терапия наряду с лечением COVID-19. Процесс завершился формированием обширного облаковидного помутнения в центральной зоне с улучшением зрения до 0,5.