Гестационный сахарный диабет. Осложнения периода гестации. Перинатальные исходы

Гестационный сахарный диабет занимает одно из ведущих мест в структуре осложнений беременности. Распространенность ГСД в общей популяции разных стран составляет от 15 до 14%, средний показатель 7%, в России составляет 4,5%. В настоящее время 14–17% беременностей протекает в условиях гипергликемии, из них на долю гестационного сахарного диабета приходится 83%. Гестационный сахарный диабет является гипергликемией, которая развивается или впервые выявлена во время беременности (ВОЗ). Женщины имеющие данную форму диабета имеют высокий риск осложнений во время беременности и в родах. У них также повышен риск заболевания диабетом 2-го. После родов у большинства больных толерантность к глюкозе нормализуется, но при обследовании в отдаленные сроки (спустя 10–12 лет) у 40–60% женщин развивается явный СД, чаще II типа.По данным ВОЗ число людей, страдающих диабетом возросло с 108 млн в 1980 г. до 422 млн в 2014 г., глобальная распространенность диабета среди людей старше 18 лет возросла с 4,7% в 1980 г. до 8,5% в 2014 г.

По прогнозам ВОЗ диабет будет занимать 7 место в структуре причин смертности в 2030 г. Также непреклонно растет количество беременных женщин с нарушением углеводного обмена. Это обусловлено как ростом заболеваемости сахарным диабетом в популяции, так и улучшением качества диагностики, внедрением в практику клинических рекомендаций. Наблюде-62

ния подавляющего большинства исследователей позволяют утверждать, что СД, резвившийся во время беременности, даже в легкой форме, значительно повышает риск неблагоприятного исхода беременности как для матери, так и для плода.

Цель исследования

Провести анализ осложнений и изучить исходы беременности у женщин с компенсированным гестационным сахарным диабетом (ГСД).

Материалы и методы исследования

Проведено проспективное исследование 80 беременных женщин в возрасте от 18 до 46 лет, средний возраст составил 31,2±6, находившихся на госпитализации в отделении патологии беременности ГУЗ ККБ, г. Чита с установленным диагнозом ГСД на различных сроках гестации в период с июля по октябрь 2017 г. Контрольную группу составили 50 женщин без гестационного сахарного диабета родоразрешеных в ГУЗ ККБ, г. Чита. Критерии исключения из исследования: СД 2-го и 1-го типов, диагностированный во время беременности, тяжелая сопутствующая патология, нарушение функции щитовидной железы, острые воспалительные заболевания или обострение хронических воспалительных заболеваний в течение 2 недели до включения в исследование.

Проведен анализ историй болезней, анамнестических данных, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, уровень гликемии при постановке диагноза ГСД, а также срок гестации на момент выявления гипергликемии. Произведена оценка прибавки массы тела за время беременности, индекс Кетле до беременности. Проведен анализ перинатальных ис-ходов.Для оценки внутриутробного состояния плода проводилось УЗИ с использованием трансабдоминальных сканеров, допплерометрия. Кардиотоко-графия в динамике выполнялась с 30 недель беременности с визуальным математическим подсчетом общепризнанных показателей. По показаниям проводилось ЭКГ, ЭХО-КС, УЗИ печени, почек, щитовидной железы. Оценку состояния новорожденного производили в родовом зале в конце 1' и 5' по шкале Апгар, проведен анализ физического развития новорожденных, осуществлялся клинический, аппаратный и лабораторный мониторинг. Статистический анализ полученных результатов проводился с использованием программы Statistica 10.Статистическая значимость представлена в виде р-уровня, за достоверную статистическую значимость принято значение р<0,05. Количественные величины представлены в виде среднего ± стандартное отклонение.

Результаты

Средний возраст женщин составил 31,2± 6. Отягощенный наследственный анамнез по СД имели 16,6%. При оценке индекса Кетле: избыточную массу тела имели 29,5%, АКО 1 ст — 14,1%, АКО 2 ст — 10,3%, АКО 3 ст — 6,4%, недостаточную массу тела — 5%, нормальный индекс массы тела-34,7%. По данным других авторов частота ожирения колеблется от 12 до 28% стабильно, не имея тенденцию к снижению. Прибавка массы тела соста-вилаот 0 до 20 кг, в среднем 10±4,9 кг. У трех женщин, страдающих до беременности ожирением 3 степени, увеличение массы тела за время беременно- сти не отмечалось. Патологическая прибавка массы тела имела место в 21,2%, в среднем составила 16,5±1,58 кг. У 62,5% беременных ГСД был компенсирован диетой, 37,5% беременных получали инсулинотерапию. Все женщины с дебютом ГСД в первом триместре находились на инсулинотера-пии. Средний срок манифестации ГСД составил 28±8,3 нед.

При анализе акушерско-гинекологического анамнеза 64% беременных женщин имели отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Течение беременности в 20% (16) случаев осложнилось развитием преэклампсии, из них у 12 женщин имела место тяжелая преэклампсия. У 20% беременных был выставлен диагноз отеки беременной. Хроническая фетоплацентарная недостаточность осложнила беременность в 62,5%, ЗРП — 8,75%, многоводие — 6,25%, маловодие — 10%. Гестационная анемия отмечалась в 37,5% случаев.

При анализе соматической патологии лидирующие позиции занимала гипертоническая болезнь — 25%; хронический пиелонефрит — 23,75%. При анализе исходов беременности: роды в срок — 96,25% беременных, у 3 женщин имели место преждевременные роды. Родоразрешены путем операции кесарево сечение — 43,6% женщин, из них в экстренное КС было выполнено 16 (45%) случаев, плановое 19 (55%) соответственно.

Показаниями для оперативного родоразрешения послужили: тяжелая преэклампсия — 25,7%; ножное предлежание плода — 8,6%; абсолютное маловодие — 14,3%; несостоятельный рубец на матке — 14,3%; клинически узкий таз — 8,6%. Масса тела новорожденных варьировала от 2 110 до 4 960, средняя масса составила 3411±525 гр, средний рост — 52±3 см. Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте в среднем состпавила 8,8±1, на 5-й минуте — 9,2±0,8.

Диабетическая фетопатия была зафиксирована в 15% случаев, из них у 91,6% женщин дебют гестационного сахарного диабета приходился на первый триместр, средняя масса детей, рожденных с признаками диабетической фетопатии — 4189±743 гр. При анализе течения периода новорожденности у 22 (27,5%) детей выявлена гипербилирубинемия, церебральная депрессия новорожденного — 6 (7,5%), диабетическая фетопатия — 12(15%).

При оценке гистологических заключений морфологического исследования плаценты было выявлено, что наибольшая масса последов была у родильниц с ГСД на инсулинотерапии — 727,5 г (95% ДИ 632,2–756,3); на диете — 611,6 г (95% ДИ 538,9–624,9). Аномалии формообразования плаценты имели место в 55% (44), в группе сравнения 10% (5), аномалии прикрепления пуповины 10%, в группе сравнения 4%. Наиболее часто морфологическое несоответствие строения плацент при ГСД проявлялось диссоциированным развитием ветвистого хориона, с умеренно выраженными инволютивнодистрофическими изменениями на фоне облитерационной ангиопатии стволовых ворсин (12,5%), зрелая плацента с патологической задержкой развития ветвистого хориона (5%). Признаки ХПН субкомпенсированной формы в группе ГСД были выявлены в 97,5%. В группе контроля 100% плацент соответствовали своему гестационному сроку.

Выводы

• 1.    Гестационный сахарный диабет на фоне ожирения приводит к более высокой частоте осложнений течения беременности.

• 2.    При развитии ГСД на фоне ожирения, более ранний срок манифестации ГСД, и более тяжелое течение ГСД, требующее проведение инсулинотера-пии, а также высокий риск развития диабетической фетопатии.

• 3.    При морфологическом исследовании плацент при ГСД отмечается высокая частота аномалий формообразования плаценты, различные нарушения плацентарного комплекса. Признаки ХПН субкомпенсированной формы в 97,5%.