Гибридная хирургия дуги аорты

Разнообразие заболеваний грудной аорты предполагает различные хирургические подходы, в том числе с использованием гибридных технологий. Проведение операций с использованием гибридного кондуита “E-vita open plus” позволяет проводить одномоментно эндовас- кулярный этап для проксимальной части нисходящей аорты и открытый этап – для дуги и восходящей аорты [1]. Имеются публикации о применении кондуита при расслоении грудной аорты, аневризмах дуги и проксимальной части нисходящей аорты, а также единичные сообщения при редких заболеваниях аорты [2–4].

Острое расслоение аорты. Острое расслоение грудной аорты является безотлагательным состоянием, требующим операции [5]. Смертность от расслоения аорты типа A достигает 80% к концу второй недели. Летальность от осложненного течения диссекции типа B составляет 70% к концу первого месяца [6]. Хирургическое лечение данных состояний является основным и не имеет альтернатив.

На сегодняшний день опубликованы результаты успешного лечения острого расслоения грудной аорты типа A с помощью гибридного стент-графта “E-vita open plus”. Частота инсульта в послеоперационном периоде регистрируется в 4,9% случаев, спинальной ишемии – в 5,1%, дисфункции почек – в 5,2%. Летальность составляет 7,7% случаев [7–9]. Главной целью имплантации данного стент-графта при расслоении аорты является закрытие разрывов интимы, исключение из кровотока ложного канала путем его компрессии кондуитом, установленным в истинный просвет, что впоследствии способствует тромбированию ложного канала (рис. 1) [3, 9]. Тромбоз ложного канала предотвращает дальнейшее расширение аорты. Однолетняя выживаемость оперированных пациентов составляет 85,6%, а пятилетняя выживаемость – 71,5% случаев [9, 10]. Свобода от второго хирургического этапа на торакоабдоминальной аорте составляет 96%, от эндоваскулярного этапа – 91% случаев за пятилетний период наблюдения [11].

Расслоение грудной аорты типа B является показанием для стентирования нисходящей аорты [12]. Однако в случаях увеличения диаметра аорты в зоне прикрепления стента (более 40 мм) ангуляции дуги аорты или наличия расслоения в левой подключичной артерии с дополнительными разрывами интимы в дистальном направлении могут значительно осложнять эндоваскулярное лечение и требуют использования альтернативных процедур. Наличие анатомических противопоказаний для эндоваскулярного лечения является показанием для методики “замороженного хобота слона” с использованием гибридного стент-графта. Кроме того, одномоментное протезирование восходящего отдела и дуги аорты у пациентов с расслоением аорты типа B препятствует ретроградному расслоению аорты, которое является редким осложнением эндоваскулярного лечения, но имеет высокую летальность (27–70%) [12, 13].

Процедура “замороженного хобота слона” является лучшей альтернативной при расслоении аорты типа B, осложненной ретроградной диссекцией, и позволяет снизить общую летальность до 10–30% [13]. Данная технология является незаменимой при диссекции аорты типа B в сочетании с аневризмой восходящего отдела и дуги аорты [14].

Хроническое расслоение грудной аорты. Традиционно хирургическое лечение хронического расслоения аорты проводят с применением техники “хобота слона” с последующим проведением открытого вмешательства на торакоабдоминальной аорте [15].

Операция “хобот слона” предусматривает максимально возможное иссечение интимы в дистальном направлении, что дает возможность перфузировать истинный и ложный канал. Одновременно с этим сводится на нет возможность тромбоза ложного канала [4, 7].

Рис. 1. Острое расслоение грудной аорты типа А. Собственное наблюдение. 1 – до операции. Расслоение начинается проксимальной фенестрацией на уровне сино-тубулярного соединения и распространяется на всем протяжении аорты, заканчиваясь на уровне подвздошных артерий дистальной фенестрацией. 2 – после операции. Проксимальная фенестрация ликвидирована, определяется тромбоз ложного канала на всем протяжении грудной аорты

Двухэтапная тактика имеет удовлетворительные результаты, однако она до сих пор ассоциируется с увеличенной смертностью после двух больших процедур и высоким уровнем интервальной смертности (16–25%). Известно, что операция “хобот слона” сопровождается неврологическими осложнениями и высоким уровнем среднесрочной летальности [8, 14].

Эти недостатки могут быть уменьшены с использованием техники “замороженного хобота слона” [7, 10].

Имплантация гибридного стент-графта у пациентов с хроническим расслоением характеризуется хорошими результатами [3]. На уровне брюшной аорты всегда имеются множественные фенестрации, обеспечивающие сообщение между ложным и истинным каналами, поэтому дооперационная мальперфузия органов брюшной полости не является препятствием для данной процедуры. Как правило, утолщенная фиброзная пластина не позволяет ликвидировать ложный канал в результате стентирования истинного канала. Несмотря на большое количество разрывов интимы, лишь в 10% случаев отмечается расширение брюшной аорты. Данная категория пациентов свободна от открытой операции на торакоабдоминальной аорте в 87%, а эндоваскулярного лечения – в 76% случаев в течение 5 лет [3, 4, 7, 11, 14].

Аневризма дуги и нисходящей аорты. Имеются пуб-

Рис. 2. Аневризма грудной аорты. Собственное наблюдение. 1 – до операции. Аневризма в проксимальной части нисходящего отдела аорты с явлениями атероматозного перерождения стенки дуги аорты, 2 – после операции. Аневризма “выключена” из кровотока, выполнено протезирование дуги с дебран-чингом супрааортальных сосудов ликации, освещающие вопрос реконструкции атеросклеротических аневризм дуги и нисходящего отдела аорты с использованием техники “замороженного хобота слона”. Однако существуют некоторые особенности имплантации гибридного стент-графта у данных пациентов. Необходимо наличие подходящей “зоны посадки” дистальной части гибридного кондуита. Также необходимо, чтобы кондуит превышал общий размер аорты на уровне дистальной зоны имплантации на 10–20% [3, 11]. На основании дооперационных инструментальных данных важно определить хирургическую стратегию. Захват аневризмой дуги и проксимальной части нисходящей аорты предполагает выполнение реконструкции открытым способом одномоментно с установкой стент-графта в нисходящую аорту. Таким образом, кондуит “E-vita open plus” позволяет исключить из кровотока аневризму дуги и проксимальной части нисходящей аорты с очагами распада атероматозных масс в нисходящей аорте (рис. 2). При распространении аневризмы на весь нисходящий отдел реконструкцию проксимальных отделов аорты дополняют эндоваскулярной установкой стент-графта в дистальную часть нисходящей аорты, которая требуется, по данным литературы, у 11% пациентов [11, 16].

“Shaggy aorta” синдром. Крайней степенью атеросклеротического поражения аортальной стенки является так называемый синдром “shaggy aorta” [17]. Синдром характеризуется выраженным атероматозным изменением стенки аорты на большой площади, пристеночным тромбозом аорты разной степени фиксации и рецидивирующей макро- и микроэмболией с ишемическим повреждением вовлеченных тканей и органов. Медикаментозная терапия данной патологии не дает положительного эффекта, а назначение антикоагулянтной терапии противопоказано у этих пациентов вследствие развития мас- сивной рецидивирующей тромбоэмболии. Для профилактики этого состояния хирургическое лечение признается наиболее эффективным [17–19]. Некоторые авторы опубликовали свой успешный эндоваскулярный опыт лечения синдрома “shaggy aorta” [18, 20].

Известно, что при манипуляциях на аорте во время стентирования грудного отдела существует риск развития неврологических осложнений (инсульт, спинальная ишемия), а также развитие почечной недостаточности вследствие материальной эмболии [12]. Также в процессе эндоваскулярных манипуляций вероятна новая диссекция, а также разрыв стенки аорты [21].

Наиболее рациональным подходом в лечении пациентов с синдромом “shaggy aorta”, сочетанного с другими заболеваниями грудной аорты (например, аневризмой), является использование гибридного стент-графта “E-vita open plus”. Такой подход позволяет одноэтапно произвести резекцию аневризмы с протезированием измененного сегмента аорты, фиксировать флотирующие тромбы и атероматозные массы в нисходящем отделе аорты гибридным стент-графтом, что позволяет профи-лактировать тромбоэмболические осложнения (рис. 3). Данная тактика позволяет отказаться от второго этапа лечения проксимальной части нисходящей аорты. Пациенты с наличием флотирующих тромбов дистальнее места установки стент-графта во избежание дистальной эмболии считаются кандидатами на эндоваскулярный этап лечения.

Ложная аневризма нисходящей аорты. Тупая травма аорты вследствие автотравмы, падения встречается в 0,3% случаев. Естественное течение данного состояния приводит к смерти 85–90% пациентов в результате разрыва аорты. У выживших пациентов формируется ложная аневризма аорты с высоким риском ее разрыва [22, 23].

Оперативное лечение остается предпочтительным методом, но наряду с этим сопровождается высокой летальностью. В эндоваскулярную эру удалось сократить послеоперационную смертность этой категории пациентов [22–25].

В качестве альтернативного варианта лечения ложных аневризм аорты может быть выполнена реконструкция грудной аорты с использованием техники “замороженного хобота слона”. Преимуществом данной техники, в отличие от традиционной процедуры “хобота слона”, является ускоренное тромбирование полости ложной аневризмы [26].

Осложненные случаи ложных аневризм аорты с вовлечением в патологический процесс органов грудной клетки требуют тактики одноэтапного гибридного вмешательства, что позволяет реконструировать грудную аорту с использованием стент-графта и выполнять ревизию поврежденных органов. Данный подход является адекватным и позволяет в полном объеме выполнить комплекс мероприятий, направленных на восстановление нормальной функции травмированных органов (рис. 4).

Выводы

Технология “замороженного хобота слона” с использованием гибридного стент-графта “E-vita open plus” показана при остром и хроническом расслоении аорты,

Рис. 4. Ложная посттравматическая аневризма нисходящей аорты. Собственное наблюдение. 1 – дооперационная картина. Определяется полость посттравматической ложной аневризмы в проксимальном отделе нисходящей аорты. 2 – послеоперационная картина. Полость ложной аневризмы нисходящей аорты не функционирует

Рис. 3. “Shaggy aorta” синдром. Собственное наблюдение. 1, 2 – дооперационная картина грудной аорты. Определяется атероматозный распад бляшек в области дуги и нисходящей аорты, что проявляется “изъеденностью” внутренних контуров стенки аорты. 3 – послеоперационная картина. Имплантированный гибридный стент-графт “E-vita open plus” плотно прижимает атероматозные бляшки к стенке аорты, 4 – схема операции

аневризматической трансформации грудной аорты, а также синдроме “shaggy aorta”, посттравматической ложной аневризме аорты и позволяет получить удовлетворительные клинические результаты.