Гибридные технологии в хирургическом лечении дефектов межпредсердной перегородки, сочетающихся со стенозом легочной артерии

Дефект межпредсердной перегородки может сочетаться со стенозом легочной артерии. Кардиохирургические клиники стран СНГ и дальнего зарубежья радикальную коррекцию дефекта межпредсердной перегородки и сопутствующего стеноза легочной артерии обычно выполняют в один этап и, как правило, из срединной стернотомии, одномоментно устраняя при этом и дефект перегородки, и стеноз легочной артерии.

Непосредственные и отдаленные результаты подобной одноэтапной тактики неплохие. Однако, срединная стернотомия достаточно травматична; после стернотомии существует риск развития медиастинита [2, 5, 6, 8]. В противовес этому, работы Бокерия Л.А. с соавт., Горбатикова К.В. с соавт. [1, 3], доказывают о возможности коррекции некоторых форм дефектов перегородок сердца из правосторонней боковой торакотомии. Данный доступ, в отличие от срединной стернотомии, не разрушает костно-мышечный каркас грудной клетки, уменьшает операционную травму, снижает частоту гнойно-септических осложнений, дает хороший косметический эффект, сокращает сроки пребывания больного в стационаре, ускоряет реабилитацию, и следовательно, снижает материальные затраты на лечение [4, 7, 9, 11, 12].

В то же время, в последние два десятилетия стенозы легочной артерии стали устранять путем транслюминальной баллонной вальвулопластики. При этом, после адекватной баллонной вальвулопластики стеноза легочной артерии, особенно клапанных его форм, давление в правом желудочке практически нормализуется, возникает благоприятный клинико-гемодинамический фон для ликвидации сопутствующего дефекта межпредсердной перегородки [1, 10].

Учитывая все это, целью настоящего сообщения является анализ наших результатов радикальной коррекции дефектов межпредсердной перегородки с сопутствующим стенозом легочной артерии путем использования возможностей миниинвазивных технологий.

Материалы и методы

В РСЦХ имени академика В.Вахидова оперированы 22 больных с дефектом межпредсердной перегородки с сопутствующим стенозом легочной артерии. Возраст больных составил 12,8 ± 1,2 лет.

Операция осуществлялась в два этапа. На первом, лечебно-диагностическом этапе, путем катетеризации полостей сердца и правой вентрикулографии уточняли характер стеноза легочной артерии. При этом определяли исходный градиент систолического давления между правым желудочком и легочной артерией, который в среднем был равен 92,4 ± 1,5 мм рт. ст. Далее выполняли баллонную вальвулопластику стеноза легочной артерии. Эффективность баллонной вальвулопластики оценивали на основании уменьшения градиента систолического давления между правым желудочком и легочной артерией непосредственно после вмешательства. Хорошим результатом считали уменьшение градиента менее 30 мм рт. ст.

Абралов Х.К., Зуфаров М.М., Махмудов М.М., Бердиев К.Б., Мирсаидов М.М.

ГИБРИДНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕФЕКТОВ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ, СОЧЕТАЮЩИХСЯ СО СТЕНОЗОМ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Табл. 1. Клинико-гемодинамические показатели до и после транслюминальной баллонной вальвулопластики стеноза легочной артерии при дефекте межпредсердной перегородки с сопутствующим стенозом легочной артерии

Табл. 2. Сравнительная характеристика периоперационных значений в основной и контрольной группах

Примечание: * – основная группа (22 больных) больные с дефектом межпредсердной перегородки со стенозом легочной артерии, которым дефект перегородки устранен из правосторонней боковой торакотомии.

** – контрольная группа (40 больных) больные с аналогичным диагнозом, которым коррекция порока выполнена одномоментно из продольной сре- динной стернотомии.

После баллонной вальвулопластики в условиях искусственного кровообращения «закрывали» дефект межпредсердной перегородки из переднебоковой торакотомии справа по IV межреберью согласно стандартному протоколу по Barratt – Boyes. При этом, второй этап коррекции выполнялся в двух вариантах: в 6 наблюдениях устранение дефекта межпредсердной перегородки производилось за один стационарный прием, не выписывая больного из стационара; в остальных 16 наблюдениях дефект перегородки устраняли через 3–12 месяцев после транслюминальной баллонной вальвулопластики.

Результаты и обсуждение

Непосредственно после транслюминальной баллонной вальвулопластики стеноза легочной артерии, у всех больных отмечено значительное снижение градиента систолического давления между правым желудочком и легочной артерией в среднем с 92,4 ± 1,5 до 34,4 ± 2,8 мм рт. ст. При этом, в 17 случаях получен хороший гемодинамический результат (градиент между правым желудочком и легочной артерией менее 30 мм рт. ст.), в остальных случаях – удовлетворительный (градиент до 50 мм рт. ст.).

Таким образом, выполненная на первом этапе лечения баллонная вальвулопластика позволяла адекватно и эффективно устранить клапанный стеноз легочной артерии, приводила к исчезновению или резкому снижению градиента систолического давления (табл. 1) и тем самым обеспечивала благоприятный фон для «закрытия» дефекта межпредсердной перегородки из переднебоковой торакотомии.

Подобная тактика привела к сокращению времени продолжительности операции и искусственной вентиляции легких, укорочению сроков нахождения больных в отделении реанимации и интенсивной терапии, а также уменьшению послеоперационных койко-дней (табл. 2).

В то же время, до 2000 г., когда коррекция дефектов межпредсердной перегородки с сопутствующим стенозом легочной артерии в нашей клинике осуществлялась одно-этапно из срединной стернотомии, гнойно-септические осложнения встречались в 5,67% наблюдений [6]; при этом затраты на лечение возникших осложнений превышали в 3–4 раза против нормального течения послеоперационного периода, больной на койке находился на 12–30 дней дольше. С внедрением двухэтапной тактики гнойно-септических осложнений и летальных исходов не наблюдали, в 1,5 раза снизились койко-дни и соответственно затраты на лечение.

Заключение

Таким образом, представленный опыт свидетельствует, что в хирургии некоторых врожденных пороков сердца с успехом может быть использована тактика т.н. «гибридной» технологии – вначале выполняется транслюминальная баллонная вальвулопластика стеноза легочной артерии; затем в условиях искусственного кровообращения из правосторонней переднебоковой торакотомии устраняется межпредсердное сообщение. Применение подобной тактики исключает все недостатки и осложнения, характерные для трансстернального доступа, приводит к минимизации хирургической травмы, уменьшению финансовых затрат и позволяет получить хороший косметический эффект.