Гидродинамический статус и частота органных дисфункций у пациентов после прямой реваскуляризации миокарда при применении перфузатов с разной осмолярностью

Искусственное кровообращение (ИК) сопровождается дилюционным нарушением коллоидно-осмотического гомеостаза. Гидростатический градиент способствует выталкиванию жидкости из сосудистого русла, онкотический – предотвращает утечку жидкости в интерстиций [19, 21, 22, 24]. Прослеживается тенденция минимизации объемов инфузий и положительного гидробаланса в перио-перационном периоде [17, 23]. Избыточное введение кристаллоидных растворов провоцирует респираторную дисфункцию, тканевую гипоксию, а у больных с ангиопатологией способствует развитию тромбозов [17, 18]. Введение избыточного количества жидкости также может пролонгировать послеоперационную паралитическую кишечную непроходимость [18]. Нарушения функции сердечно-сосудистой и легочной систем в сочетании с дисфункцией кишечника могут поддерживать СВО в послеоперационном периоде. Вопрос об объеме инфузионной терапии тесно связан с проблемой органной дисфункции, обусловленной ИК [8, 10, 14, 15].

У кардиохирургических больных из-за повышенной чувствительности миокарда, перенесшего глобальную ишемию, и наличия гемодинамических сдвигов количественные характеристики инфузий приобретают большую значимость, чем состав растворов [20]. На сегодняшний день не существует общепринятых рекомендаций по оптимальной периоперационной инфузионной терапии, оценка эффективности перфузатов значительно различается по дизайну и технике перфузии [13]. Остаются невыясненными преимущества коллоиднокристаллоидного перфузата перед кристаллоидным заполнением экстракорпорального контура [2, 3, 6, 7, 16].

Цель исследования – оценить влияние гиперосмолярного перфузата на частоту возникновения органных дисфункций в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов с высокой степенью сердечной недостаточности после прямой реваскуляризации миокарда в условиях ИК.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследовано 44 пациента с ишемической болезнью сердца (ИБС) с функциональным классом недостаточности кровообращения II–III по NYHA, последовательно поступавших в отделение реанимации клиники в 2007–2008 гг. В контрольной группе (КГ, n=20) в состав первичного объема заполнения оксигенатора входили: «Плазмолит 148» 1000 мл, манит 15% 200 мл, натрия бикарбонат 5% 100 мл, гордокс 1 млнКЕ (осмолярность составила 421±55 мосм/л). В исследуемой группе (ИГ, n=24) использовался 10% рефортан 1000 мл, манит 15% 400 мл, натрия бикарбонат 5% 100 мл, гордокс 1 млнКЕ (осмолярность 2365±122 мосм/л).

По клиническим характеристикам исследованных больных статистически группы однородны, p>0,05 для кажд ого параметра (табл. 1). Все вмешательства проведены при стандарте многокомпонентной анестезии (кетмин+фентанил+фторотан) и умеренной гипотермии. Перфузия на оксигенаторах «Afinity» Medtronic, индекс перфузии 2,5 л/м2, степень дилюции во время ИК 37,5±6,3%, стандартный кардиоплегический раствор (состав госпиталя Св. Томаса) в объеме 600–800 мл. Инфузионная нагрузка в течение всего периоперационного периода стандартизирована по качественному (кристаллоиды: коллоиды – 2:1) и объемному составу (8,75±2,5 мл/кг, min–max 7,85–10,1). Использование салуретиков (фуросемид) в обеих группах ограничено 0,5 мг/кг в интраоперационный период и не более 1 мг/кг/сутки в течение 48 ч после операции. Из исследования искл ючены пациенты с тяжелым течением сопутствующей патологии (поздние осложнения сахарного диабета; ХОБЛ с дыхательной недостаточностью более I степени; имевшие оперативные вмешательства на органах брюшной полости, хроническая почечная недостаточность >I ст.).

Таблица 1

Клиническая характеристика групп

Показатели сердечного индекса (СИ, л/мин/м2), индексированных по массе тела, содержания воды в легких (ELWI, мл/кг), проницаемости легочных сосудов (PVPI, отн.ед.) и глобального конечного диастолического объема (GEDI, мл/м2) регистрировали перед началом операции, на момент окончания ИК, при окончании операции и на следующее утро после операции (в среднем 14,5±4,5 ч послеоперационного периода) с помощью монитора «Pulsion PiCCO-plus».

В ближайшем послеоперационном периоде (24 и 48 ч после операции) с помощью анал изатора Easy Blood Gas «Medica Corporation» (USA) и катетера Swan-Ganz оценивались частота и выраженность легочной дисфункции (газотранспортная функция легких: потребление кислорода (VO2 мл/мин), экстракция кислорода (O2ER, %), венозное примешивание (Qs/Qt, %), содержание кислорода легочных капилляров (CcO2, мл/дл); рентгенологическая картина (по критериям А.Н. Кишковского, 1989 – балльная оценка). В эти же периоды оценивалась и выраженность абдоминального синдрома – уро- вень амилазы (норма до 30 е.а./л), степень пареза кишечника (балльная оценка по критериям Д.Н. Сизова и соавт., 1998). Статистический анализ проводился c помощью прикладной программы «Statistica» Ver. 5.5. Все данные – средняя ариф-метическая±стандартное отклонение (M±σ). Статистически значимыми разл ичия считали при уровне р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Оценка результатов проводилась как внутри групп в зависимости от функционального класса недостаточности кровообращения (НК II/НК III), так и при межгрупповом анал изе (НК II КГ/ИГ; НК III КГ/ИГ). При внутригрупповом сравнении в КГ перед операцией СИ составлял 2,35±1,2 у пациентов с НК III и 2,7±0,7 у пациентов с НК II. В этот период показатели ELWI в обеих подгруппах повышены – 8,85±2,1 и 7,3±0,5, соответствен но (p>0,05) при PVPI в пределах нормальных значений. У пациентов с НК II GEDI незначимо выше –

816,5±32,1, чем в подгруппе с НК III – 784,9±19,3 (p=0,0517). Полученные данные на дальнейших этапах исследования приведены в табл. 2. После ИК СИ при НК III на фоне на 12–15% увеличенных доз инотропной поддержки катехоламинами был значимо ниже, чем при НК II. ELWI, напротив, снижен при НК II. Значения PVPI и GEDI сохранялись в пределах нормальных или верхней границы нормы при том же соотношении в подгруппах. К окончанию операции показатели СИ при НК II были незначимо выше, чем при НК III. ELWI по-прежнему значимо ниже при НК II. В обеих подгруппах PVPI не превышает нормальные значения. Значения GEDI также достоверно не изменяются и не отличаются в обеих подгруппах. Это же соотношение гемодинамики и волемического статуса между подгруппами сохранилось до утра следующего дня после операции. В течение 2-х суток послеоперационного наблюдения у пациентов с НК II в 6 (60%) случаев констатирован венозный застой 1-й ст., а в 4 (40%) – 2-й ст. У пациентов с НК III в 100% констатирован венозный застой 2-й ст., что подтверждается значимым увеличением Qs/Qt при НК III. Такая же тенденция при сравнении показателей газотранспортной функции легких при равнозначном индексе оксигенации (табл. 3). Частота пареза кишечника сравнима (по 5 наблюдений в каждой под- группе), но уровень амилазы с тенденцией к повышению (p=0,0569) у пациентов c III ФК НК.

При внутригрупповом сравнении в ИГ перед операцией показатели СИ составляли 2,4±1,1 при НК III и 2,65±0,8 при НК II. Показатели ELWI в обеих группах умеренно повышены – 8,3±1,9 при НК III и 7,35±0,6 при НК II (p>0,05). PVPI в пределах нормальных значений в обеих подгруппах. Индекс конечного диастолического объема незначимо ниже при НК III – 679,7±28,4, чем при НК II – 731,5±52,3 (p=0,059). После ИК СИ при НК III от СИ при НК II – 3,65±0,9 при равных дозах инотропной поддержки катехоламинами. Значения ELWI незначимо выше при НК III, но оставались в границах нормы в обеих подгруппах, как и показатели PVPI. При НК III GEDI возрастал до нормальных значений и значимо не отличался от GEDI при НК II (p>0,05). К окончанию операции показатели СИ при НК III незначимо ниже и не потребовали увеличения доз катехоламиновой поддержки. ELWI при НК III остается на верхних границах нормы и значимо выше. При этом значения и соотношения PVPI и GEDI в подгруппах значимо не отличаются. На утро следующего дня после операции показатели СИ в подгруппах выравниваются, индексы внесосуди-стой воды в легких стремятся к нижней границе нормы, PVPI и GEDI в пределах предыдущих зна-

Таблица 2

Изменения сердечного индекса и параметров гидродинамического статуса на этапах исследования при внутри- и межгрупповом сравнении

По каза-тели	Внутригрупповое сра внение						Межгрупповое сра внен ие
	Кон трол ьная группа			Исследуем ая группа			НК II	НК III
	НК II	НК III	p	НК II После ИК	НК III	p	p	p
CI	3,7±0,75	3,1 5±1,5	0,0418*	3,65±0,9	3,4±1,7	0,2333	0,1231	0,0486*
ELWI	6,5±1,1	7,4±0,8	0,0485	6,4±1,8	6,95±1 ,2	0,8356	0,3475	0,0346*
PVPI	3,1±0,73	3,05±0,4	0,4195	2,85±0,65	2,95±0,25	0,2341	0,0862	0,3473
GEDI	732,5±69,1	694,9±47,2	0,1147	790±42,1 После опе рац ии	765,5±54,1	0,0959	0,0575	0,0455**
CI	3,95±1,35	3,55±0,9	0,0536	3,9±1,1	3,7±1,35	0,3647	0,1374	0,0499**
ELWI	5,6±1,3	7,65±1,5	0,0397*	6,05±1 ,5	7,15±2,2	0,0255	0,0323*	0,0367*
PVPI	2,6±0,75	2,45±0,4	0,1263	2,5±0,65	2,45±0,8	0,8751	0,0645	0,4555
GEDI	762,3±21,15	662,9±82,5	0,0451**    802,2±66,2 790±38,9 1-е сут ки после операции			0,4396	0,0456**	0,0234*
CI	3,2±1,1	3,05±0,55	0,3475	3,15±0,3	3,1±07	0,5691	0,3453	0,1255
ELWI	6,1±1,55	9,15±2,75	0,02915*	6,9±0,55	7,6±1,4	0,4866	0,0432*	0,0435*
PVPI	2,15±1,0	3,1 5±1,6	0,0495	2,6±0,4	2,75±0,9	0,4562	0,5675	0,0963
GEDI	714,9±80,5	683,4±55,4	0,0553	788,6±72,0	770,3±20,9	0,2333	0,0345*	0,0283*

* p<0,05; ** тенденция

Таблица 3

Изменения газотранспортных параметров и уровня амилазы в послеоперационном периоде при внутри- и межгрупповом сравнении

Показатели	Внутригрупповое сравнение						Межгрупповое сравнение
	Контрольная группа			Исследуемая группа			НК II	НК III
	НК II	НК III	p	НК II	НК III	p	p	p
Qs/Qt	30,15±9,9	12,16±6,87	0,0261*	42,3±15,15	13,34±7,96	0,8753	0,0262*	0,0155*
VO 2	367,4±78,8	312,8±101,9	0,0513	352,15±89,1	422,5±59,3	0,0448**	0,0915	0,0516**
O 2 ER	32,1±6,6	28,4±9,1	0,3941	28,85±6,45	39,2±5,35	0,2451	0,0653	0,0555
CcO 2	15,8±4,35	16,6±6,05	0,6658	18,2±3,33	13,6±5,9	0,0569	0,1293	0,0458**
Амилаза	32,9±17,2	26,35±19,5	0,0569	55,85±15,6	43,1±22,9	0,0558	0,0655	0,0445**

* p<0,05; ** тенденция чений и значимо не отличаются. При наблюдении в течение 2-х суток послеоперационного периода рентгенологическая картина венозного застоя 1-й ст. зарегистрирована при НК II в 6 случаях (54,5%), при НК III в 5 (38,5%), а венозный застой 2-й ст. при НК II только у двух пациентов (18,2%), а при НК III – у 4 (30,8%). При равных значениях индекса оксигенации значимых различий параметров газотранспортной функции легких не получено, но VO2 с тенденцией к повышению при НК III (p=0,0448). Значимых различий других показателей газотранспортной функции не получено. Клинические проявления пареза кишечника у 4 пациентов с НК III (30,8%). У одного пациента с НК II (9,1%) парез кишечника был связан с обострением сопутствующей хронической абдоминальной патологии (язвенная болезнь ДПК). Значимого повышения уровня амилазы от исходного у пациентов с НК II не отмечено, а в подгруппе с НК III в 7 случаях (53,8%) амилаза повышена или на верхней границе нормы (43,1±22,9; min–max 34,4–87,5).

При межгрупповом сравнении пациентов с НК II перед операцией показатели СИ составляли 2,7±0,7 в КГ и 2,65±0,8 в ИГ (p>0,05). В этот период показатели ELWI в обеих группах были повышены и соответственно в КГ и ИГ составляли 7,3±0,5 и 7,35±0,6 (p>0,05). Показатели PVPI и GEDI в пределах нормальных значений и также сопоставимы. После ИК СИ в ИГ значимо не отличался от КГ на фоне более низкой инотропной поддержки катехоламинами (адреналин в ИГ 0,035±0,00915, в КГ 0,055±0,01 мкг/кг/мин, p<0,05). Значения ELWI и PVPI в группах сравнимы. GEDI в КГ незначимо ниже (p=0,0575). К окончанию операции показатели СИ равнозначны, но дозы инотропной поддержки с тенденцией к повышению в КГ (адреналин в ИГ 0,0275±0,0095, в КГ 0,031±0,008 мкг/кг/мин, p=0,05964). ELWI в ИГ значимо выше, но в обеих группах в пределах нормальных значений. PVPI значимо не разл ичаются. Индекс ко- нечного диастолического объема значимо выше в ИГ, но в обеих группах в пределах нормальных значений. Такое же соотношение показателей между группами сохранилось до утра следующего дня после операции. В течение 2-х суток послеоперационного наблюдения частота венозного застоя 1й ст. в группах сравнима (в ИГ 54,5%, в КГ 60%), а 2-й ст. значимо выше в КГ (40 против 18,2%). Это подтверждается и значимым повышением в КГ Qs/Qt. Достоверных различий между другими показателями газотранспортной функции в группах не получено. Уровень амилазы в ИГ и КГ значимо не отличался. Частота развития пареза кишечника, потребовавшего медикаментозного разрешения, выше в контрольной группе – у 50% пациентов против 9,1% в ИГ.

При межгрупповом сравнении пациентов с НК III перед операцией показатели СИ составляли 2,35±1,2 в КГ и 2,4±1,1 в ИГ (p>0,05). В этот период показатели ELWI в обеих группах были повышены и соответственно в КГ и ИГ составляли 8,85±2,1 и 8,3±1,9 (p>0,05). Показатели PVPI и GEDI также сопоставимы. После ИК СИ в ИГ практически значимо выше (p=0,0486), чем в КГ. Инотропная поддержка катехоламинами при этом незначимо ниже в ИГ (адреналин 0,057±0,007 мкг/кг/ мин, в КГ 0,065±0,0095 мкг/кг/мин, p=0,07259). ELWI значимо ниже в ИГ. PVPI в обеих группах в пределах нормы или несколько выше и значимо не отличается. GEDI значимо выше в ИГ, при этом в КГ его значение стремится к нижней границе нормы. К окончанию операции в ИГ показатели СИ были недостоверно выше, чем в КГ (p=0,0499). При этом дозы инотропной поддержки в ИГ оставались практически на прежнем уровне (адренал ин 0,0495±0,005 мкг/кг/мин), а в КГ возрастали на 15% (адреналин 0,075±0,009 мкг/кг/мин). ELWI по-прежнему значимо ниже в ИГ. Значения PVPI сравнимы и остаются в пределах верхней границы нормы в обеих группах. В ИГ GEDI значимо выше, что потребовало в 4 случаях увеличения в КГ для поддержания оптимального АДср инфузионной нагрузки до 15 мл/кг. К утру следующего дня после операции показатели СИ в группах сближаются, но ELWI в КГ нарастает и остается значимо выше. PVPI также незначимо выше в КГ (p=0,0963). При показателях GEDI в ИГ в пределах нормы, в КГ его значения снижаются (p<0,05). При наблюдении в течение 2-х суток послеоперационного периода в ИГ тенденция к лучшим показателям газотранспортных функций. В ИГ также значимо ниже венозное примешивание. Это подтверждает и рентгенологическая картина – венозный застой 2-й ст. у 100% пациентов КГ против 30,8% (4 наблюдения) в ИГ. Также в ИГ тенденция к снижению числа кишечной дисфункции (4 наблюдения (30,8%) против 5 наблюдений (50%) в КГ) и снижению уровня амилазы (в ИГ 43,1±22,9 против 55,85±15,6 в КГ, p=0,0545).

ОБСУЖДЕНИЕ

При использовании кристаллоидного перфузата во время ИК требуются гораздо большие объемы жид кости для поддержания внутрисосудистого объема, чем при коллоидном заполнении [13]. Больший объем используемой жидкости влечет за собой более выраженное снижение коллоидно-осмотического давления (КОД), что играет ключевую роль в развитии постперфузионной органной дисфункции [4]. Развитию сердечно-легочной дисфункции способствует повышение уровня экстравазаль-ной легочной воды и развитие миокардиального отека в ре- и постперфузионном периодах [9]. В свою очередь аккумуляция жидкости в легких может обусловливать у пациентов пневмонию и респираторную недостаточность. Однако в рандомизированном исследовании по сравнению кристаллоидных и коллоидных перфузатов найдено лишь транзиторное увеличение QS/QT при применении кристаллоидов, и в дальнейшем этот показатель нормализовался [13]. Сроки нормализации водного гомеостаза после операции напрямую зависят от исходной степени НК и физико-химических свойств перфузата [4].

Наряду с этим степень гипергидратации является мощным прогностическим критерием увеличения послеоперационной заболеваемости и длительности госпитализации [12]. Применение во время ИК больших объемов жидкости с различной осмолярностью и онкотичностью влечет за собой развитие дисгидрии [1]. В условиях сниженного КОД даже повышенный уровень осмолярности плазмы не предохраняет от «проваливания» жидкости в ткани. Гиперосмолярность удерживает некоторую часть воды в сосудистом русле [5]. При сочетании гипоосмолярности и гипоонкотичности риск развития тканевого отека выше, чем при гиперосмоляр- ности и гипоонкии. Так, в нашем исследовании в «кристаллоидной» группе достоверно выше были показатели легочного шунта, хотя к концу операции в большинстве случаев удавалось избавиться от большей части избыточной дилюционной жидкости.

Возможно, полученные результаты подтверждают предположение, что если «утечка» жидкости в интерстициальное пространство произошла, то вернуть воду в сосудистое русло достаточно проблематично [9]. При отечности интерстиция легких газовый состав крови может быть не нарушен и развернутая клиническая картина гипоксемии может проявиться через нескол ько часов после перфузии. Влияние ИК на частоту дисфункции органов и систем хорошо известно, особенно у больных с генерализованным атеросклерозом при операциях КШ [7]. Среди органной дисфункции причинами возникновения осложнений со стороны ЖКТ считаются гипоперфузия слизистой оболочки, повышенная проницаемость стенки кишечника и нарушение его барьерной функции вследствие нарушений КОД и осмолярности в течение перфузии. Доказано, что ГЭК, используемый для прайминга, в значительной мере уменьшает транссосудистый ток жидкости и таким образом ограничивает отек кишечной стенки, сохраняет целостность микрососудистого барьера и уменьшает частоту дисфункции ЖКТ [11].

Важное значение в развитии органной дисфункции после операции принадлежит степени гемодилюции и повышенной капиллярной проницаемости вследствие воспалительной реакции организма на искусственное кровообращение с последующим развитием тканевого отека. Следовательно, мероприятия, направленные на минимизацию гемодилюции, суммарного гемогидробаланса и предупреждение тканевого отека, помогают контролировать ситуацию и способствуют снижению частоты органной дисфункции.

ВЫВОДЫ

• 1.    Применение кристаллоидного перфузата у пациентов с НК III в постперфузионном периоде приводит к увеличению легочного гидробаланса, снижению глобал ьного конечного диастолического объема и увеличению потребности в катехоламинах в сравнении с применением высокоосмолярного перфузата на основе 10% ГЭК.

• 2.    Внесосудистая гиперволемия в сочетании с эффектом «утечки» жидкости в интерстициальное пространство способствовали нарастанию фракции легочного шунта у пациентов с НК II–III в сравнении с применением высокоосмолярного перфузата на основе 10% ГЭК.

• 3.    Волемическая перегрузка и увеличение гидростатического давления при применении кристаллоидного перфузата способствуют развитию легоч-

• ной дисфункции и выраженности абдоминального компартмента.

• 4.    Проведенное исследование позволяет предполагать, что применение коллоидно-кристаллоидного перфузата на основе 10% рефортана при прямой реваскуляризации миокарда у пациентов с исходно высоким классом недостаточности кровообращения снижает частоту и выраженность легочной дисфункции и проявлений абдоминального синдрома в ближайшем послеоперационном периоде.