Гигантский полип желудка, осложненный кровотечением и хронической дуоденальной непроходимостью (клинический случай)

EDN: SGNBQL

новообразований. Основным методом лечения кровоточащих полипов пищеварительной трубки является эндоскопическая полипэктомия (ЭП). Применение метода ЭП позволяет остановить продолжающееся кровотечение из ПЖ в 70-95% случаев. Однако частота рецидивов геморрагии даже после успешной остановки кровотечения встречается у 10-11,6% пациентов. Серьезным недостатком ЭП является также то, что заживление посткоагуляционных дефектов происходит с образованием грубых рубцов, что является фактором риска в появлении рецидивных полипов слизистой на месте их удаления [3, 4].

Цель — представить случай лечения гигантского ПЖ, осложненного кровотечением и хронической дуоденальной непроходимостью, у пациентки 86 лет с применением разработанного способа ЭП

в сочетании с порошкообразным гемостатиком, позволяющим предупредить (предотвратить) появление кровотечения и рецидива полипа в месте его удаления.

Получено письменное информированное согласие пациентки на публикацию данных из истории болезни.

Описание клинического случая. Больная К. 86 лет поступила в хирургическое отделение Воронежской городской клинической больницы скорой медицинской помощи (БУЗ ВО «ВГКБСМП № 1») в порядке экстренной помощи 05.12.2022 с жалобами на рвоту вида «кофейной гущи», тошноту, общую слабость, отсутствие аппетита, задержку стула.

Считает себя больной с вечера 04.12.2022, когда после ужина примерно в 20 ч появились тошнота, рвота съеденной пищей. Болей в животе при этом не отмечалось. Рвота съеденной пищей повторялась еще дважды, после которой отмечалось временное улучшение. Мочеиспускание не нарушено, стула не было 5 дней. Утром 05.12.2022 приблизительно в 7 ч утра у больной вновь появилась рвота вида «кофейной гущи», общая слабость. Вызвана «скорая помощь», которая доставила в дежурную БУЗ ВО «ВГКБСМП № 1». Дополнительно из анамнеза выяснено, что примерно полгода назад больная стала отмечать после приема пищи появление тяжести, переполнения в эпигастральной области, периодически появлялась рвота, которая приносила временное облегчение. За медицинской помощью не обращалась, нигде не обследовалась. Постепенно чувство тяжести и переполнения в эпигастрии усиливались, рвота съеденной пищей становилась обильной, возникала через несколько часов после еды. Нередко больная сама вызывала рвоту. Стала отмечать похудение.

При поступлении 05.12.2022 состояние пациентки средней тяжести. Температура тела 36,4˚С. Артериальное давление — 130 и 80 мм рт. ст., пульс — 95 уд/мин удовлетворительных качеств, ритмичный. Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких везикулярное дыхание, частота дыхательных движений — 18 в мин. Язык влажный. Живот не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, почки, селезенка не пальпируются. Ректально — на перчатке кал оформленный, черного цвета. В лабораторных анализах: гемоглобин — 110 г/л, эритроциты — 3,6*10¹²/л, лейкоциты — 8,3^10 9 /л, гематокрит — 39,5%, активированное частичное тромбопластиновое время — 26 сек, протромбиновый индекс — 82%, фибриноген — 3,6 г/л; общий белок — 40,2 г/л, мочевина — 10 ммоль/л, креатинин — 109,5 мкмоль/л, клубочковая фильтрация — 39,4 мл/мин.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: печень не увеличена, контур печени ровный, эхоструктура однородная, эхогенность диффузно умеренно повышена, внутрипеченочные желчные протоки не расширены, воротная вена не расширена, диаметром 10 мм; желчный пузырь не увеличен, размеры 77×32 мм; стенка утолщена до 3,0 мм. В полости желчного пузыря сигналы множественные гиперэхогенные с УЗ-тенью размером 10–26 мм, общий желчный проток до 4 мм; поджелудочная железа не увеличена, головка 27 мм, тело 13 мм, хвост 16 мм, контуры ее ровные, четкие, эхогенность повышена; селезенка не увеличена, размеры 100×42 мм, контур ровный, эхогенность обычная; свободная жидкость брюшной полости — не выявлено; петли кишечника туго заполнены каловыми массами. Заключение: «Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, обострение. Диффузные изменения поджелудочной железы».

При рентгенографии органов грудной клетки получено заключение: рентген-признаков инфильтративных изменений в легких не выявлено.

От ЭГДС пациентка при поступлении отказалась. Пациентке проводили комплексное лечение (общую гемостатическую, инфузионную, симптоматическую терапии).

Клинический анализ крови от 13.12.2022: гемоглобин — 108 г/л, эритроциты — 3,6^х10¹²/л, лейкоциты — 7,4^10 9 /л, тромбоциты — 261х10 9 /л, мочевина — 5,8 ммоль/л, креатинин — 86 мкмоль/л.

Гистологическое заключение: гиперпластический ПЖ с воспалением.

15.12.2022: состояние больной удовлетворительное, жалоб не предъявляет. ЭГДС от 15.12.2022: пищевод проходим, слизистая его в нижней трети с признаками воспаления и эпителизирующимися фибринозными эрозиями в виде продольных полос. Желудок содержит немного светлой жидкости и пенистой слизи. Складки продольно направлены, извитые, расправляются. Перистальтика — ровными волнами и во всех отделах, активная. Слизистая в теле немного утолщена, с истончением в антруме, розовая, на месте ранее удаленного гигантского полипа пилорической области — зона коагуляционного некроза в виде перевернутой подковы и некротическими тканями (немного) с элементами эпителиза-ции с краев и ото дна, сверху — пленка гидрогеля из гемостатика. Прилегающая слизистая с признаками умеренного воспаления. ПАГС. Привратник округлый, нешироко зияет, свободно проходим.

15.12.2022: пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение у хирурга. Даны рекомендации.

11.01.2023: больная К. осмотрена амбулаторно. На ЭГДС наблюдалось полное заживление дефекта слизистой с формированием нежной рубцовой ткани в виде перевернутой подковы.

Наиболее распространенным способом лечения является удаление полипов. Какой выбрать способ лечения: хирургический или эндоскопический — зависит от размера полипа. ЭП рассматривается как дополнительный малоинвазивный способ удаления полипов. Консенсуса в отношении показаний к эндоскопическим и хирургическим методам лечения крупных полипов в настоящее время нет. ЭП позволяет полностью убрать крупный полип, избегая открытого хирургического вмешательства на брюшной полости, является относительно безопасной операцией и отличается быстрым периодом реабилитации [12].

Однако после проведенной ЭП у 10-11% пациентов наблюдаются повторные кровотечения. Кроме того, к серьезным недостаткам ЭП относятся длительные сроки (от 10 до 60 сут) заживления посткоагуляционных дефектов с образованием грубых рубцов. При этом известно, что основным риском канцерогенеза слизистой оболочки служат грубые рубцы после ЭП и рецидивный рост полипов на месте их удаления [3, 4].

В нашем клиническом случае больная К. 86 лет, отягощенная коморбидным статусом, поступила в порядке экстренной помощи с симптомами желудочно-кишечного кровотечения и дуоденальной непроходимости. Из анамнеза выяснено, что на протяжении полугода пациентку беспокоили тяжесть, периодические боли в верхних отделах живота, рвота съеденной пищей, задержка стула. За медпомощью ранее пациентка не обращалась.

При поступлении на ЭГДС обнаружен гигантский полип препилорического отдела, осложненный кровотечением и дуоденальной непроходимостью. Морфологическое исследование после прицельной биопсии показало наличие гиперпластического ПЖ. После врачебного консилиума, учитывая доброкачественный характер образования, высокую степень операционного риска, а также отказ больной от открытой хирургической операции (лапаротомии), принято решение применить у пациентки К. малоинвазивный способ лечения путем пофрагментарной ЭП.

Известно, что одним из факторов, влияющих на местный гемостаз, является неблагоприятное влияние соляной кислоты, пепсина на коагуляцию крови и агрегацию тромбоцитов. Иначе говоря, желудочный сок не только нарушает формирование тромба, но и активирует пепсин, который ускоряет разрушение тромба [13].

Защитить кровоточащие дефекты от агрессивного желудочного сока, создать условия для надежного пролонгированного гемостаза предложил профессор

Е. Ф. Чередников, применив гранулированные сорбенты для цитопротективного лечения гастродуоденальных язв и кровотечений из них. Основным недостатком гранулированных сорбентов является их малый гемостатический потенциал, что снижает их применение в монотерапии при кровотечениях [14].

Перспективным местным гемостатиком отечественного производства является ПАГС (регистрационное удостоверение на медицинское изделие №ФСР 201О/08831 от 10.09.2010). Как местный гемостатик ПАГС применяется в стоматологической практике при кровотечениях после удаления зубов, операций в ротовой полости и др. После нанесения на кровоточащую поверхность порошкообразный альгинатный гемостатик превращается в защитный гидрогелевый слой, плотно фиксирующийся на кровоточащей поверхности, обеспечивая гидродинамическое давление на капилляры.

Пациентке К. был применен новый способ ЭП, заключающийся в том, что после эндоскопической коагуляции полипа в качестве локального воздействия дополнительно наносили ПАГС на зону коагуляционного некроза (патент на изобретение РФ №2817173). Этот порошкообразный гемостатик обладает гемостатической активностью, адгезивными, цитопро-тективными, гидрофильными, антибактериальными свойствами [11]. ПАГС наносили с помощью разработанного инсуффлятора (патент на полезную модель РФ №218334).

Методика проведения ЭП в комплексе с инсуффляцией ПАГС представлена на рис. 1, 2.

Рис. 1. Первый этап эндоскопической полипэктомии у больной К. 86 лет:

Рис. 2. Окончательный этап эндоскопической полипэктомии у больной К. 86 лет:

А — резидуальная часть гигантского полипа выведена в желудок, диатермическая петля наложена на основание полипа; B — зона коагуляционного некроза в виде перевернутой подковы на месте удаленного гигантского полипа; С — инсуффляция полимерного альгинатного гемостатического сорбента на зону некроза; D — нежный белесоватый рубчик в виде перевернутой подковы на месте удаленного гигантского полипа при амбулаторном осмотре через 1 год

Лечение пациентки К. показало, что после эндоскопического нанесения гемостатика при контакте с поверхностью дефекта ПАГС менял форму, физическое свойство, превращаясь из порошка в защитный слой гидрогеля, который предохранял дефект от раздражающего действия желудочного сока, удерживаясь на поверхности дефекта до 4–5 сут. Полимерный альгинатный сорбент не только предотвращал геморрагические осложнения, но и создавал благоприятные условия для качественного заживления посткоагуляционного дефекта.

Проведенное клиническое наблюдение и эндоскопический мониторинг показали, что применение ПАГС в комбинации с ЭП привело к качественной регенерации посткоагуляционного дефекта путем формирования нежного рубца.

В представленной статье описан первый опыт клинического применения ПАГС в лечении крупного полипа, осложненного кровотечением и дуоденальной непроходимостью. Чтобы сделать заключение о возможности его применения в клинической практике, необходимо детально провести анализ дальнейшего его изучения на большей выборке пациентов.

Заключение. Предлагаемый способ ЭП с применением местного гемостатика — ПАГС — позволил осуществить решение нескольких задач: надежный гемостаз, профилактику возобновления кровотечения и качественное местное лечение. Разработанный способ является перспективным малоинвазивным методом удаления крупных эпителиальных образований.

Вклад авторов: все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.