Гигиеническая оценка пищевого статуса больных с множественным лекарственным устойчивым туберкулезом легких

Приоритетным направлением гигиенической науки на современном этапе является изучение пищевого статуса больных с множественным лекарственным устойчивым туберкулезом (МЛУТ) легких, оценка причинноследственных связей между питанием и состоянием здоровья, обоснование и реализация практических мероприятий по рационализации питания [6, 9]. Учитывая Концепцию Президентской программы «Здоровье» принятой 2016 году, исследования в этом направлении являются актуальными и имеют несомненную практическую значимость в Туркменистане [1-3]. Действующая норма продовольственного пайка для больных туберкулезом была разработана в 40-е годы прошлого века и не корректировалась в соответствии с последними научными достижениями диетологии и гастроэнтерологии [5, 7]. Поэтому несомненно, что совершенствование системы лечебного питания указанной категории больных является перспективным направлением повышения эффективности лечения туберкулеза, что и определяет актуальность настоящего исследования [11]. В результате хронического воспаления при туберкулезе легких происходит ремоделирование стенок бронхов, сосудистой стенки, миокарда, разви- вается эндотелиальная дисфункция. В то же время хроническое персистирующее воспаление приводит к метаболическим нарушениям и изменению пищевого статуса пациентов МЛУТ легких имеет многочисленные внеле-гочные проявления, обусловленные хроническим воспалением, такие как гипотрофия скелетных мышц, поражение эндотелия сосудов [10]. Формируются изменения пищевого поведения. У пациентов с МЛУТ легких часто встречается изменение массы тела за счет жирового компонента при дефиците тощей массы тела.

Для реабилитации пациентов с хроническими заболеваниями любого профиля важна оценка их пищевого статуса. В настоящее время помимо антропометрии существуют современные методы оценки пищевого статуса пациентов, к которым относятся определение уровня биохимических показателей сыворотки крови, исследование компонентного состава тела и пр. [8]. Состояние пищевого статуса определяет особенности подхода к терапии таких пациентов различного профиля. Выявление отклонений в жировом, мышечном и водном компонентах состава тела позволит определить тактику коррекции нут- ритивных нарушений у пациентов МЛУТ легких.

Цель исследования: выявление основных закономерностей формирования структуры пищевого статуса больных с МЛУТ легких для обоснованной с гигиенических позиций системы мероприятий по их оптимизации.

Материалы и методы исследования. Изучено фактическое питание больных МЛУТ легких с помощью специально подготовленной унифицированной анкеты, в которую включалась информации о предшествующем питании и за предыдущие сутки. Полученные данные сопоставили с «Нормами физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения». Пищевой статус определяли путем оценки антропометрических показателей (рост, масса тела, окружность грудной клетки), на основании которых рассчитали индекс Кетле (ВИI=Масса тела/рост).

В настоящей статье сотрудниками кафедр общей гигиены и фтизиатрии Государственного медицинского университета Туркменистана приведена разработка научнообоснованной системы питания больных МЛУТ легких, находившихся на лечении в специализированных медицинских учреждениях.

Обследовано 103 пациента туберкулезного отделения, основная группа и группа контроля – 20 относительно здоровых пациентов. В основной группе мужчин 89-86,4% и женщин – 14-13,6%. На учете больные, в основной группе находились до 2,5 лет и составили 59,6%, до 3-х лет было 31,2% больных и более 5 лет 9,2%. Средний возраст пациентов основной группы составил 48,5 ± 4,3, контрольной группы – 37,4 ± 2,2 года.

Среди клинических форм основной группы преобладал инфильтративный туберкулез – (48 человек), диссеминированный туберкулез составил – (34 человек), очаговый – (21 человек). В контрольной группе указанные клинические формы составляли соответственно 50, 30 и 20%.

В комплекс обязательного обследования входили общие исследования крови, мочи и мокроты, функционального состояния печени, почек, показатели углеводного, липидного и белкового обмена. Всем пациентам проводи- лось ЭКГ, рентгенографическое исследование органов грудной клетки.

Специальные методы исследования – это всем пациентам проводилась оценка компонентного состава тела методом биоимпедан-сометрии аппаратом МЕДАСС АВС-01.

Статистическая обработка материала осуществлялась на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ Stat Soft Statistica 6.0, 2000. С помощью метода вариационной статистики определялась средняя арифметическая (M), ее ошибка (± m), критерий Стьюдента (t) при различных уровнях значимости (p), достоверность при p < 0,05. Анализ данных также проводился с помощью статистического пакета программ SPSS 15.0.

Результаты и обсуждение. Рентгенологически распространенность специфического поражения легких у испытателей-добровольцев колебалась от 3 до 8 легочных сегментов и в среднем составила 4,2 ± 0,4 в опытной и 3,9 ± 0,8 в контрольной группе. Распад определялся у 48 (46,6%)пациентов основной и 19 (95%) пациентов контрольной группы, бактериовыделение было выявлено соответственно у 43 (41,7%) и 15 (75%) человек. Оценка статуса питания участников исследования основывалась на изучении изменения показателей, характеризующих состояние структуры, функции, адаптационных возможностей и резервов организма. В результате исследований было отмечено, что увеличение средней величины массы тела в опытной группе составило в среднем 0,29 кг, от исходного значения, а в контрольной группе – всего 2,64 кг, от фоновой величины. Средняя величина процентного содержания жира в организме испытателей-добровольцев в процессе проведенных исследований увеличилась во всех группах наблюдения. В опытной группе такое увеличение, по сравнению с фоновым значением, составило 9 (8,9%). При этом абсолютное содержание жира в организме увеличилось на 1,23 кг, тогда как тощая масса тела увеличилась на 2,5 кг. В контрольной группе наблюдения процентное содержание жира увеличилось на 4,7%, абсолютное содержание жира увеличилось на 0,45 кг. Следовательно, прирост массы тела, который составил в этой группе всего 0,26 кг, полностью произошел за счет жировой массы, а величина тощей массы тела снизилась. В результате курса лечения уменьшение дисбиотических изменений по результатам посева кала было достигнуто у 84 пациентов, 82% случаев, в 19 пациентов, 18% отмечалась полная нормализация показателей. Наиболее выраженным эффект оказался в отношении нормализации содержания полноценной кишечной палочки, уменьшения количества стафилококков, увеличения количества бифидобактерий и лактобактерий. Влияние экспериментальной нормы рациона на эффективность лечения больных туберкулезом оценивалось по основным критериям, принятым во фтизиатрии, прекращение бактериовыделения и закрытие полостей деструкции. В начале исследования распад определялся у 54 (52,4%) пациентов основной и 13 (65%) пациентов контрольной группы, бактериовыделение было выявлено соответственно у 61 (59,2%) и 15 (14,6%) человек. По результатам 4-месячного наблюдения абацил-лирование в основной группе было достигнуто у 69 человека (67%), в контрольной - у 14 (70%), закрытие полостей распада - соответственно в 68 (66%) и в 12 (63%) случаях. Характеристика полученных результатов показала, что процент недостаточности массы тела больных туберкулёзом достаточно высокий – 72(69,9%), процент средней упитанности равен у 37 (35,9%), а масса, превышающая норму веса, составила у - 9, (8,9%). Проведена оценка антропометрических данных. Клинико-анамнестическая характеристика обследованных больных представлена в таблице 1.

Таблица 1. Клинико-анамнестическая характеристика обследованных больных

Показатель	Контрольная группа (n=20)	МЛУТ легких группа(n=103)
Возраст, лет	37,2 ± 2,2	48,5 ± 4,3
Длительность, МЛУТ легких, лет	2,4 ± 1,2	4,7 ± 2,9
Индекс курения, пачка в день	2,4 ± 0,7	7,9 ± 1,9*

Примечание: * обозначены величины, достоверно отличающиеся от группы контроля (p <0,05).

Индексы курения в группах контроля и МЛУТ легких достоверно отличаются от значений группы контроля - в 2,3 раз. Отмечено, что индекс курения значительно больше в группе МЛУТ легких. Результаты антропометрического обследования пациентов представлены в таблице 2.

Таблица 2. Антропометрическая характеристика группы контроля и группы больных МЛУТ легких

Антропометрические данные	Контрольная группа (n = 20)	МЛУТ легких группа (n = 103)
Возраст, лет	37.2+2,2	48,5 ± 4,3
Вес, кг	76,5+	56,3
Рост, см	167,1	168,8
ИМТ	26,7	17,8*
ОТ, см	81	66,7
ОБ, см	102,4	84,5
ОТ/ОБ	0,78	0,74

Примечание: * обозначены величины, достоверно отличающиеся от группы контроля (p < 0,05).

В группе МЛУТ легких значение скелетномышечной массы в 1,13 раз меньше, чем в группе контроля. Границы нормы индекса массы тела (ИМТ) для мужчин 19,6-25,4, для женщин - 18,7-25,0. Наибольший ИМТ имеют пациенты группы контроля. В группе МЛУТ легких отмечено снижение ИМТ относительно контрольной группы в 1,43 и 1,06 раза соответственно. У мужчин значения отношения

ОТ/ОБ (окружность талии / окружность бедер) в норме находится в пределах 0,8-1,0, а у женщин - 0,6-0,85. При работе в программу аппарата МЕДАСС АВС-01 вносились антропометрические данные пациентов (рост, вес, ОТ и ОБ), после чего аппарат рассчитывал показатели компонентного состава тела. Эти показатели представлены в таблице 3.

Таблица 3. Показатели биоимпедансометрии у группы больных МЛУТ легких.

Показатели биоимпедансометрии	Контрольная группа (n = 20)	Группа МЛУТ легких (n = 103)
Жировая масса, нормированная по росту, кг	26,7	23,1
Тощая масса, кг	49,2	43,2
Активно-клеточная масса, кг	30,1	22,7*
Скелетно-мышечная масса, кг	25,2	17,9*
Доля скелетно-мышечной массы, %	50,1	42,5*
Основной обмен, ккал/сут.	1514,3	1363*
Удельный основной обмен	814,2	802,7*
Общая жидкость, кг	38,1	36,4
Внеклеточная жидкость, кг	15,2	15,5

Примечание: * обозначены величины, достоверно отличающиеся от группы контроля (p < 0,05).

В группе МЛУТ легких значение скелетномышечной массы в 1,14 раз меньше, чем в группе контроля. В то же время в группе МЛУТ легких отмечен наиболее заметный дефицит тощей и скелетно-мышечной массы, среднее значение которых в 1,15 и в 1,35 раз соответственно меньше контрольной группы. Результаты биохимического анализа сыворотки крови представлены в таблице 4.

Таблица 4. Показатели основных показателей биохимии крови у пациентов с МЛУТ легких

Показатель	Контрольная группа (n = 20)	Группа МЛУТ легких (n = 103)
Холестерин, ммоль/л	____	2,68+0,17
Общий белок г/л	65-85	61,2+ 1,2*
Глюкоза ммол/л	5.98+0,11	4,43+ 0,21*

Примечание: * обозначены величины, достоверно отличающиеся от группы контроля.

При множественном корреляционном анализе у больных с МЛУТ легких обнаружены прямая высокая корреляционная связь уровня общего белка с показателем жировой массы по данным биоимпедансометрии (r = 0,63; p < 0,01); прямая умеренная корреляционная связь между показателями ИМТ и процентом жировой ткани при оценке композитного состава тела (r = 0,41; p < 0,01).

Выводы/ Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о наличии у больных МЛУТ легких недостаточности массы тела, что усугубляется сопутствующими вредными привычками и длительным приемом противотуберкулёзных препаратов, что ведет к токсическому отравлению организма и вымыванию из него полезных макро- и микроэлементов. Проведение лечения таких больных более эффективно при соблюдении диетического режима, обогащенного специальными продуктами питания, как в амбулаторных, так и в стационарных условиях с учетом индивидуальных особенностей течения болезни.

Так, обнаружены высокие показатели ОТ, ИМТ в сочетании с высоким процентом жи- ровой массы, чаще встречается висцеральное ожирение и процент общей и внеклеточной жидкости по данным биоимпедансометрии, что достоверно превышает контрольные значения и в сравнении с группами МЛУТ легких, что в дальнейшем может привести к более быстрому прогрессированию туберкулеза легких и ухудшению качества жизни пациентов. В этой группе выявлено значительное уменьшение уровня общего белка, показана достоверная высокая прямая корреляция с показателем жировой массы по данным биоимпедансометрии. В группе больных выявлено, что значительное снижение тощей и скелетно-мышечной массы имеют пациенты с МЛУТ легких. Эти данные достоверно ниже, чем в группе контроля, что приводит к снижению защитных и восстановительных сил организма, поэтому таким пациентам обязательно показана диета, дополнительно обогащенная белком, а также начатая в ранние сроки нутритивная поддержка. Значительные отклонения в композиции тела, уровня общего белка имеют пациенты в группе МЛУТ легких. Так обнаружены наиболее высокие показатели ОТ, ИМТ в сочетании с высоким про- центом жировой массы по данным биоимпе-дансометрии, что достоверно превышало контрольные значения и в сравнении с МЛУТ легких, выявлено значительное уменьшение уровня общего белка, показана достоверная высокая прямая корреляция с показателем жировой массы по данным биоимпедансомет-рии.

Так, у пациентов с МЛУТ легких, чаще встречается висцеральное ожирение, избыток внеклеточной жидкости на фоне дефицита тощей массы тела, что в дальнейшем может привести к более быстрому прогрессированию туберкулеза и ухудшению качества жизни пациентов.

Учитывая развитие выраженных метаболических нарушений, пациенты МЛУТ легких нуждаются в раннем выявлении и коррекции этих нарушений. Необходима профилактика и коррекция избытка жировой ткани и дефицита мышечной массы, что можно достигнуть при помощи дозированных физических нагрузок, рационального питания и применения нутритивной поддержки.