Гигиеническая оценка риска развития у детей соматических нарушений здоровья, ассоциированных с дефицитом витаминов

Согласно п.п. 14.21 СанПиН 2.4.1.3049-13 «Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, содержанию и организации режима работы дошкольных образовательных организаций», в целях профилактики недостаточности микронутриентов (витаминов и минеральных веществ) «в питании детей используются пищевые продукты, обогащенные микронутриентами», или осуществляется искусственная С-вита-минизация [12]. Существует мнение, что при наличии у детей поливалентной сочетанной микронутриентной недостаточности проведение искусственной С-витаминизации рациона питания детей в дошкольном образовательном учреждении (ДОО) не решит проблему сочетанного дефицита микронутриентов [6, 7, 8].

Целью настоящего исследования являлось изучение сезонной обеспеченности витаминами детей, посещающих ДОО, где осуществляется искусственная С-витаминизация рациона питании, и идентификация нарушений здоровья, ассоциированных с дефицитом витаминов.

Материалы и методы. Для объективной оценки сезонной обеспеченности витаминами и изучения соматического здоровья организованных детей было проведено углубленное клиниколабораторное обследование 188 воспитанников двух типовых ДОО, осуществляющих искусственную С-витаминизацию рациона питания детей по стандартной методике [3]. Все обследованные дети были в возрасте 5–6 лет и посещали ДОО не менее 3 лет; 50,7 % составляли девочки, 49,3 % – мальчики. Клинико-функциональное и лабораторное обследование детей выполнялось повторно – в осенний (сентябрь-октябрь), зимний (ноябрь-февраль) и весенний (март-май) сезоны года.

В ходе исследования был использован комплекс санитарно-гигиенических, эпидемиологических, клинико-функциональных, инструментальных и лабораторных методов.

Санитарно-гигиеническая оценка организации питания в ДОО осуществлялась по результатам лабораторных исследований, выполненных в ходе плановых проверок детских организаций Роспотребнадзором в течение 2012–2014 гг., а также на основании изучения данных меню-раскладок, технологических карт и бракеражных журналов ДОО. Оценка реального питания детей (объем съедаемой пищи) и расчет витаминной обеспеченности их рациона были выполнены в ходе натурных исследований (отдел социальногигиенического мониторинга).

Социальный статус детей оценен по результатам проведенного медико-социального анкетирования по специально разработанной анкете. В ходе исследования изучались: доход на члена семьи, жилищные условия, образование родителей, режим и рацион питания в семье, наличие наследственных заболеваний, особенности образа жизни (лаборатория методов анализа социальных рисков).

Эпидемиологические исследования (сравнительный ретроспективный анализ заболеваемости) выполнялись на основании анализа данных по обращаемости детей за медицинской помощью в 2013 г. (данные фонда ОМС).

Для сравнительной оценки физического развития и соматического здоровья детей с различным уровнем обеспеченности витаминами было проведено углубленное клинико-лабораторное обследование 126 детей в возрасте 5–6 лет, посещавших исследуемые ДОО. Группу наблюдения составили 100 детей, имевших поливитаминную недостаточность в течение года, группу сравнения – 26 детей, имевших физиологический уровень обеспеченности витаминами А, С, D, Е, В ₆ и В 12 в течение всех изучаемых сезонов года. Группы были сопоставимы по гендерному, возрастному и социальному критериям. Для всесторонней оценки соматического здоровья детей было проведено углубленное клинико-функциональное и инструментальное обследование, которое включало: осмотр педиатра, невролога, гастроэнтеролога, ЛОР-врача, иммунолога-аллерголога; антропометрию с оценкой биологической зрелости детей, динамометрию; измерение артериального давления с расчетом показателей пульсового, среднего гемодинамического давления; оценку адаптационного резерва сердечно-сосудистой системы, расчет показателя минутного объема крови; электрокардиографию (электрокардиограф Schiller AT-10 plus), спирографию (компьютерный спирограф Schiller SP-10), рино-манометрию (система RhinoStream SRE2000/2100, RhinoMetrics), кардиоинтервалографию (компьютерный кардиокомплекс с программой «ПолиСпектр»).

Лабораторное исследование содержания витаминов В 6 и В 12 выполнялось микробиологическим тестом в комбинации с колориметрическим методом (ID-Vit® Vitamin B 6 и ID-Vit® Vitamin B 12 , Immunodiagnostik АG, Германия); определение содержания витамина С – колориметрическим тестом с тест-системой для определения водорастворимого витамина С (Immu-nodiagnostik АG, Германия); витамина А, D и Е – методами иммуноферментного анализа («Витамин А, ИФА/Human Vitamin A, VA Elisa Kit,

96 CSB», CUSABIO BIOTECH, Сo. Ltd., Китай; «25-ОН витамин D», «Евроиммун АГ» Германия; «Витамин Е, ИФА/Human Vitamin Е, VЕ Elisa Kit, 96 CSB», CUSABIO BIOTECH, Сo. Ltd., Китай) (анализатор лабораторный иммунологический ELx808IU, анализатор иммуно-ферментный микропланшетный автоматический Infinite F50).

Информация оценивалась с использованием вариационно-частотного анализа с учетом критерия Пирсона; достоверность численных значений характеризовалась по критериям Фишера, Стъюдента; оценка связи «концентрация витамина в крови – маркер негативного эффекта» выполнялась по расчету показателя отношения шансов ( OR ) и его доверительного интервала ( DI ). Критерием наличия связи являлось OR ≥1 [14].

Результаты и их обсуждение. Изучение результатов плановых проверок ДОО, проведенных в 2012–2014 гг., а также анализ данных меню-раскладок и сведений о выполнении возрастных физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии показали, что в исследуемых ДОО выполняются основные требования СанПиН 2.4.1.3049-13 по организации питания детей. В то же время химический состав отдельных блюд, как правило, за счет нарушения технологии приготовления, не удовлетворяет физиологическим потребностям детского организма в основных пищевых веществах и энергии, что является нарушением п. 15.1. СанПиН 2.4.1.3049-13. Анализ продуктового набора, используемого в питании детей в ДОО, показал достаточно широкий ассортимент продуктов, обеспечивающий полноценный рацион; рекомендуемые объемы потребления пищи, общая калорийность, содержание белков, жиров и углеводов, а также обеспеченность витаминами (B1, B2, C) и минералами (Ca, Fe) соответствуют как физиологическим потребностям детей, так и требованиям п. 15.1. СанПиН 2.4.1.3049-13, однако в расчетном рационе превышены рекомендуемые уровни по творогу и творожным изделиям – в 3 раза, по рыбе, сокам, фруктам и овощам – в 1,4 раза, по сахару – в 1,7 раза, но недостаточно молока и кисломолочных продуктов (на 10 % ниже рекомендуемого). Кроме того, результаты натурных исследований показали, что фактическая обеспеченность детей белками, жирами и углеводами, а также общая калорийность питания на 20–30 % ниже расчетной (р=0,03), при этом реальная обеспеченность витаминами факти- ческого рациона питания детей ниже расчетной на 20,1–20,9 % (р=0,02), однако оба показателя соответствуют физиологической норме (р=0,76).

Изучение социальных факторов риска развития гиповитаминозов показало, что у 21–28 % детей, посещающих исследуемые ДОО, семейный ежемесячный подушевой доход не превышал 10–12 тыс. руб., у 32–36 % имело место недостаточное потребление овощей и фруктов, у 23–28 % – нарушение режима питания, у 18–23 % – низкая двигательная активность ( р =0,64–0,73).

В ходе выполнения лабораторных исследований установлено, что среднегрупповая обеспеченность детей витамином А во все изучаемые сезоны соответствовала физиологической норме (0,13–0,51 мкг/см³) и составляла 0,580–0,228 мкг/см³ ( р =0,89–0,62) (табл. 1). В то же время с сентября по май содержание витамина А в крови снижалась на 60,7 % ( р ≤0,003), при этом если в осенне-зимний периоды его уровень у всех детей находился в пределах нормы, то весной у 15 % он составлял только 0,116±0,006 мкг/см³ и был достоверно ниже физиологического ( р ≤0,001) (табл. 2).

Среднегрупповое содержание витамина Е осенью достигало 0,838±0,099 мкмоль/дм³, что соответствовало физиологической норме (0,15–0,87 мкмоль/дм³, р =0,86). В течение зимнего и весеннего сезона его уровень снижался до 0,363-0,371 мкмоль/дм³ (р <0,001 ), однако и в этих случаях соответствовал физиологическому ( р =0,33–0,46) (см. табл. 1). В целом обеспеченность детей витамином Е в зимне-весенний период снижалась на 55,7–56,7 % ( р ≤0,001 к показателю осени).

В осенний период содержание витамина С в крови детей составляло 6,409±0,218 мг/см³, что приближалось к нижней границе физиологической нормы (4,0–14,96 мг/см³, р =0,09); зимой его уровень не претерпевал существенных изменений (6,867±0,483 мг/см³), однако к весне снижался на 24,7–29,8 % ( р ≤0,001) и составлял 4,824± 0,314 мг/см³, при этом у 75 % детей не превышал 2,875±0,229 мг/см³, что было ниже физиологически допустимого ( р ≤0,001).

Результаты динамического исследования обеспеченности детей витамином D показали, что его содержание осенью составляло 34,493±1,422 нг/см3 (норма – 30–100 нг/см3, р=0,67), однако у 11,1 % не превышало 26,540±1,303 нг/см3 и было ниже допустимого (р≤0,001). В течение зимне-весеннего периода уровень витамина D снижался соответственно до 31,38–29,38 нг/см3 (9,0–14,8 % к показателю осени, р=0,06–0,26), а количество детей с обеспеченностью ниже физиологической увеличивалось в 4,6–6,3 раза (до 51,1–70 %; 23,70±2,20 и 23,157±1,133 нг/см3 соответственно, р≤0,001–0,02).

Среднегрупповое содержание витамина В 6 не претерпевало существенных изменений и соответствовало норме (4,6–18,6 мкг/дм³) составляя осенью 6,378±0,961 мкг/дм³, зимой – 7,815±2,137 мкг/дм³ и 6,479±0,584 мкг/дм³ – весной. Однако если в осенне-зимний сезоны низкая обеспеченность витамином В 6 выявлялась у каждого третьего ребенка (33,3–31,6 %; 3,73–3,07 мкг/дм³ соответственно, р =0,02–0,01 к физиологической норме), то весной этот показатель достигал 60 % ( р =0,008–0,003) (3,459±0,201 мкг/дм³, р =0,02).

Показатель обеспеченности детей витамином В12 во все исследованные сезоны не претер- певал существенных изменений (р=0,12–0,87) и приближался к нижней границе нормы (149–616 пмоль/дм3), составляя осенью 150,129± ±18,046 пмоль/дм3 (р=0,72), зимой – 168,744± ±15,134 пмоль/дм3 (р=0,57) и 166,345±24,494 пмоль/дм3 (р=0,68) – весной, однако у 40–45 % детей недостаточная обеспеченность этим витамином носила круглогодичный характер. Уровень витамина В12 у этой группы детей не превышал осенью 124,880±3,784 пмоль/дм3 (р=0,03), зимой – 116,654±8,585 пмоль/дм3 (р=0,01), а в весной – 121,443±4,103 пмоль/дм3 (р=0,02) (см. табл. 1 и 2).

Результаты исследования сезонной обеспеченности витаминами детей, посещающих ДОО, где осуществляется стандартная искусственная С-витаминизация рациона питания, показали, что в осенние месяцы (сентябрь-октябрь) только у 22,2 % детей содержание основных витаминов (А, С, Д, Е, В 6 и В 12 ) в крови соответствует физиологической норме, однако и в этом случае

Таблица 1

Содержания витаминов в крови детей, посещающих ДОО, осуществляющих стандартную витаминизацию рациона питания

Витамины	Физиологическая норма	Время года			Достоверность различий между группами ( р ≤0,05)
		Осень (сентябрь-октябрь)	Зима (ноябрь-февраль)	Весна (март-май)	р 1	р 2	р 3
Витамин А (мкг/см3)	0,13–0,51	0,580±0,033	0,314±0,020	0,228±0,020	≤0,001	≤0,001	≤0,001
Витамин Е (мкмоль/дм3)	0,15–0,87	0,838± 0,099	0,363± 0,077	0,371± 0,033	≤0,001	0,85	≤0,001
Витамин С (мг/дм3)	4,0–14,96	6,409± 0,218	6,867± 0,483	4,824± 0,314	0,09	≤0,001	≤0,001
Витамин Д (нг/см3)	30–100	34, 493± 1,422	31,381± 2,984	29,386± 1,911	0,06	0,26	≤0,001
Витамин В6 (мкг/дм3)	4,6–18,6	6,378± 0,961	7,815± 2,137	6,479± 0,584	0,22	0,23	0,86
Витамин В12 (пмоль/дм3)	149–616	150,129± 18,046	168,744± 15,134	166,345± 24,494	0,12	0,87	0,29

П р и м е ч а н и е : р ¹ – содержания витаминов в крови детей в осенний и зимний периоды;

р ² – содержания витаминов в крови детей в зимний и весенний периоды;

р ³ – содержания витаминов в крови детей в весенний и осенний периоды.

Таблица 2

Количество детей с содержанием в крови витаминов детей ниже физиологической нормы (%)

Витамины	Физиологическая норма	Время года			Достоверность различий между группами ( р ≤0,05)
		Осень (сентябрь-октябрь)	Зима (ноябрь-февраль)	Весна (март-май)	р 1	р 2	р 3
Витамин А (мкг/см3)	0,13–0,51	0	0	15	–	0,02	0,0003
Витамин Е (мкмоль/дм3)	0,15–0,87	2,2	0	0	0,3	–	0,3
Витамин С (мг/дм3)	4,0–14,96	0	0	75	–	≤0,001	≤0,001
Витамин Д (нг/см3)	30–100	11,1	51,1	70	≤0,001	0,02	≤0,001
Витамин В6 (мкг/дм3)	4,6–18,6	33,3	31,6	60	0,89	0,008	0,003
Витамин В12 (пмоль/дм3)	149–616	45	40,7	45	0,66	0,66	–

П р и м е ч а н и е : р ¹ – содержания витаминов в крови детей в осенний и зимний периоды;

р ² – содержания витаминов в крови детей в зимний и весенний периоды;

р ³ – содержания витаминов в крови детей в весенний и осенний периоды.

находится на уровне нижней границы физиологической нормы. Избирательный дефицит одного витамина (как правило витамина В 12 ) осенью имеют 37,8 % детей, одновременный недостаток двух витаминов – 35,6 % (В 6 и В 12 – 28,9 % детей, а витаминов В 12 и D – 6,7 %), случаи одновременной низкой обеспеченности тремя витаминами (В 6 , В 12 и D) носят исключительный характер и установлены только у 4,4 % обследованных. Даже в осенний период каждый десятый ребенок (11,1 %) имеет дефицит витамина D, у каждого третьего ребенка (33,3 %) обнаружена недостаточная обеспеченность витамином В 6 , а дефицит витамина В 12 фиксируется у половины детей (45 %). В зимний период (ноябрь-февраль) только у 24,6 % детей содержание в крови изучаемых витаминов соответствует нижней границе физиологической нормы (прежде всего витаминов С, D, В 6 и В 12 ). Избирательный дефицит одного витамина в зимний период имеют 33,3 % детей (витамина D – 14,0 %, В 6 – 7,0 %, В 12 – 12,3 %), одновременный недостаток двух витаминов – 36,8 % (В 6 и В 12 – 8,8 %, витаминов В 12 и D – 17,5 %, В 6 и D – 10,5 %), случаи одновременной низкой обеспеченности тремя витаминами (В 6 , В 12 и D) также носят исключительный характер и установлены только у 5,3 % обследованных. Следует отметить, что в зимние месяцы в 4,6 раза возрастает число детей, имеющих дефицит витамина D (с 11,1 до 51,1 %, р ≤0,001), однако практически не меняется количество имеющих недостаточное обеспечение витамином В 6 (31,6 % против 33,3 % осенью, р =0,89) и витамином В 12 (40,7 % против 45 %, р =0,66). В весенний период (март-май) количество детей с физиологическим уровнем обеспеченнности витаминами А, С, D, Е, В ₆ и В ₁₂ не превышает 15,6 % (против 22,2–24,6 % в осенне-зимний период, р =0,16–0,32). Избирательный дефицит одного витамина весной имеют 32,2 % детей (витамина D – 19,3 %, С – 9,2 %, В 12 – 3,7 %), одновременный недостаток двух витаминов – 36,8 % (В 6 и В 12 – у 8,8 %, витаминов В 12 и D – у 17,5 %, В ₆ и D – у 10,5 %), у 15,6 % детей имеет место одновременная низкая обеспеченность тремя витаминами (В 6 , В 12 и D – у 11,0 %, В 6 , В 12 и А – у 0,9 %, С, А, и D – у 0,9 %, В 6 , В 12 и С – у 0,9 %, С, D и В 6 – у 1,9 %). Следует отметить, что в весенние месяцы у 5,5 % обследованных детей выявляется сочетанный дефицит четырех витаминов (А, D, В 6 и В 12 или С, D, В 6 и В 12 ), что не фиксировалось в осенне-зимний период.

В целом в весенний период только по витамину Е у всех обследованных сохраняется физиологический уровень обеспеченности; у 15 % имеется дефицит витамина А (в весеннее-зимний период – 0 %, р =0,0003–0,02); у 75 % – витамина С (в весеннее-зимний период – 0 %, р ≤0,001); у 70 % – витамина D (в весенне-зимний период – 11,1–51,1 %, р =0,02–0,001); в два раза (до 60 %) увеличивается число детей с дефицитом витамина В 6 (в весеннее-зимний период – 33,3–31,6 %, р =0,003–0,008).

Результаты антропометрических исследований показали, что среднегрупповые показатели веса и роста, окружности грудной клетки, экскурсии грудной клетки при глубоком дыхании, данные кистевой динамометрии у детей сравниваемых групп соответствовали возрастной норме и не имели достоверных различий между собой (р=0,15–0,76). В то же время при изучении индивидуальных антропометрических данных установлено, что среди детей, имеющих низкую обеспеченность витаминами, частота нарушений веса была в 2 раза выше, чем в группе сравнения (29,0 % против 15,4 %, р=0,03), при этом дефицит веса встречался достоверно чаще (13,0 % против 3,9 %, р=0,02), в то время как случаи избытка веса регистрировались в обеих группах с близкой частотой (16,0 % против 11,5 %, р=0,59). Показатель индекса массы тела как в группе наблюдения (15,48±0,36 перцентиля), так и в группе сравнения (15,18±0,62 перцентиля) приближался к нижней границе физиологической нормы (15–18,5 перцентиля, р=0,89–0,91), однако доля детей с его отклонением от нормативных значений достигала 42,7–32,6 % соответственно (р=0,78), при этом в группе наблюдения детей с повышенными значениями этого показателя было 9 %, в то время как в группе сравнения таких детей не было установлено (р=0,004). Относительный риск повышения индекса массы тела у детей группы наблюдения был в 1,56 раза выше, чем в группе сравнения (ОR=1,28–2,34; DI=1,05–3,47; р=0,02). В каждом третьем случае, как в группе наблюдения (31 %), так и в группе сравнения (34,6 %, р=0,74), рост детей превышал нормативный, однако среди обследованных с низкой обеспеченностью витаминами чаще встречались дети, рост которых был ниже нормативного (9,0 % против 3,9 %, р=0,04). В целом у детей группы наблюдения относительный риск развития весоростовых нарушений был в 1,6–2,5 раза выше, чем в груп- пе сравнения (OR=2,28-2,50,0; DI=1,81-9,11; р=0,03).

В группе наблюдения каждый третий ребенок имел окружность груди, не соответствующую возрастной норме (32 %), в то время как в группе сравнения таких детей было только 19,2 % (р =0,03). Расчет индекса Эрисмана [1, 5] показал, что в обеих группах преобладают дети с диспропорциональным развитием, однако отрицательный индекс Эрисмана, свидетельствующий о резко дисгармоничном развитии, имел место у 76,8 % детей группы наблюдения и только у 54,2 % группы сравнения (р =0,03). Относительный риск физического развития ребенка по резко дисгармоничному типу был в 2,8 раза выше в группе наблюдения ( OR =2,79; DI =2,11-6,23; р =0,04).

Показатели кистевой динамометрии как у девочек, так и у мальчиков сравниваемых групп соответствовали нижней границе физиологической нормы (девочки: 4,9-11,3 кг, мальчики: 6,1-13,4 кг; р =0,32-0,47) и не отличались между собой (р =0,15-0,63). В то же время только у 51,7 % детей с низкой обеспеченностью витаминами показатели кистевой динамометрии соответствовали возрастной норме, в то время как в группе сравнения таких детей было 77,3 % ( р =0,03). Относительный риск низкого уровня развития мышечной силы рук у детей группы наблюдения был в 3,2 раза выше аналогичного в группе сравнения ( OR =3,21; DI =2,02-7,81; р =0,03).

Сравнительная оценка биологической зрелости детей была проведена на основании индивидуальной оценки состояния зубной формулы. Результаты исследования показали, что у большинства детей состояние зубной формулы соответствовало возрастной норме (72,1 % -в группе наблюдения и 82,3 % - в группе сравнения), однако детей с отставанием биологической зрелости в группе наблюдения (27,9 %) было достоверно больше, чем в группе сравнения (11,8 %, р =0,08). Относительный риск задержки биологической зрелости у детей группы наблюдения был в 3,0 раза выше ( OR =3,0; DI =1,11-1,96; р =0,01).

При исследовании артериального давления установлено, что в обеих группах значение систолического (95,45±3,59 мм рт. ст. - группа наблюдения и 94,78±3,72 мм рт. ст. - группа сравнения) и диастолического (62,66±3,66 мм рт. ст. -группа наблюдения и 61,11±3,68 мм рт. ст. -группа сравнения) давления не имело достоверных различий между собой (р=0,52-0,78) и со- ответствовало физиологической возрастной норме (р=0,38-0,92). Следует отметить, что у половины детей, как группы наблюдения, так и группы сравнения, уровень систолического давления был ниже физиологической нормы и составлял 85,71±7,01 и 90,40±1,11 мм рт. ст. соответственно (р=0,16). Детей с диастолическим давлением ниже физиологической нормы в группе сравнения не было установлено, в то время как в группе наблюдения таких было 18,4 % (р<0,001), при этом уровень диастолического давления у них не превышал 42,29±6,96 мм. рт. ст. (р<0,001 к физиологическому). Средний уровень пульсового давления у детей группы наблюдения составлял 33,53±2,97 мм рт. ст. и не отличался от аналогичного показателя группы сравнения - 33,80±2,94 мм рт. ст. (р=0,89), но в обоих случаях был ниже физиологического (р<0,01). У 26,3 % детей группы наблюдения этот показатель был ниже - 30 мм рт. ст., что косвенно свидетельствует о наличии у каждого четвертого ребенка с низким уровнем содержания витаминов тенденции к снижению сердечного выброса, в то время как в группе сравнения таких детей было не более 10 % (р=0,065). В целом относительный риск нарушений регуляции сосудистого тонуса у детей с низким уровнем содержания витаминов был в 3,3 раза выше, чем в группе сравнения (OR=3,27; DI=2,11-7,41; р=0,01).

Оценка среднего гемодинамического артериального давления в большом круге кровообращения, частоты пульса, функционального (адаптационного) резерва сердечно-сосудистой системы к нагрузкам, минутного объема и сократительной способности миокарда не выявила существенных различий этих показателей у обследованных ( р =0,32-0,94).

Исследование состояния процессов возбудимости, проводимости и автоматизма миокарда у детей с различной обеспеченностью витаминами позволило установить, что нарушения данных процессов имели место более чем у половины реципиентов (50,6 % - в группе наблюдения и 54,8 % - в группе сравнения, р=0,67). Однако если в группе сравнения наиболее частым видом нарушений сердечного ритма являлась синусовая тахикардия (19,4 %, в группе наблюдения - 7,2 %, р=0,03), то в группе наблюдения преобладали синусовая аритмии и брадикардия (36,8 против 22,6 % в группе сравнения, р=0,005). Нарушения процессов проводимости миокарда (неполная блокада правой ножки пучка Гиса и нарушение внутри- желудочковой проводимости) зафиксированы у 5,4 % детей группы наблюдения и только у 3,2 % группы сравнения (р=0,02). В целом относительный риск развития нарушений процессов возбудимости и проводимости миокарда у детей с низкой обеспеченностью витаминами в 2,1 раза превышал аналогичный при физиологической обеспеченности (ОR=2,08; DI=1,14–4,21; р=0,01).

Сравнительная оценка функционального состояния системы дыхания у детей исследуемых групп была проведена по показателю экскурсии грудной клетки при глубоком дыхании, данным риноманометрии, спирографии и осциллометрии. При исследовании амплитуды экскурсии грудной клетки установлено, что ее среднегрупповое значение у детей с низкой обеспеченностью витаминами составило 4,7±0,4 см, а в группе сравнения – 4,9±0,6 см, что не имело достоверных различий как между собой (р=0,56), так и с показателем физиологической нормы (р=0,72–0,86). В то же время детей с низкой экскурсией грудной клетки (менее 4 см) в группе наблюдения было 43,8 %, а в группе сравнения значительно меньше – 20,0 % (р=0,05). Относительный риск нарушений развития дыхательной мускулатуры у детей с низкой обеспеченностью витаминами более чем в 3,1 раза превышал аналогичный в группе сравнения (ОR=3,12; DI=1,21–2,11; р=0,04). Исследование функционального состояния верхних дыхательных путей методом риноманометрии показало, что суммарный воздушный поток у детей с низкой обеспеченностью витаминами составлял 495,1±133,2 см3/с, что не имело статистически значимых отличий от физиологической нормы (500–800 см3/с; р=0,77) и показателя группы сравнения (435,3±156,3 см3/с; р=0,5). Нарушение носовой проходимости разной степени выраженности установлено у 79,6 % детей группы наблюдения и только 46,2 % – в группе сравнения (р=0,02). Относительный риск развития нарушений проходимости верхних отделов дыхательных путей у детей с низкой обеспеченностью витаминами был в 1,8 раза выше, чем в группе сравнения (ОR=1,82; DI=1,11–8,38; р=0,02). Исследование функционального состояния нижних дыхательных путей методом спирографии и импульсной осциллометрии показало, что у 9,6–10,3 % детей с низкой обеспеченностью витаминами имелись нарушения обструктивного характера, в то время как у всех детей группы сравнения состояние вен- тиляционной способности легких соответствовало возрастной норме (р=0,08–0,09).

Сравнительная оценка функционального состояния вегетативной нервной системы проведена по результатам кардиоинтервалографии и расчетному индексу Кердо. В ходе анализа результатов кардиоинтервалографии установлено, что преобладающим типом исходного вегетативного тонуса у детей группы сравнения являлась эйтония (50 %), симпатико-тонический вариант диагностирован у 20 %, а вагото-нический – у 30 % детей; в группе наблюдения эйтонический и ваготонический варианты встречались с такой же частотой, как и в группе сравнения (50 и 30 % соответственно), а симпа-тико-тония несколько реже – в 10 % ( р =0,05); в то же время у 10 % детей этой группы был установлен гиперсимпатико-тонический тип исходного вегетативного тонуса, не встречавшийся у детей группы сравнения ( р =0,001), и свидетельствующий о напряжении механизмов адаптации и снижении резервных возможностей вегетативной регуляции (табл. 3).

Таблица 3

Состояние исходного вегетативного тонуса у детей с различным уровнем витаминной обеспеченности (%)

Показатель	Группа		Достоверность различий между группами ( р ≤0,05)
	наблюдения	сравнения
Ваготония	30	30	0,98
Эйтония	50	50	0,98
Симпатикотония	10	20	0,05
Гиперсимпатикотония	10	0	0,001

В ходе выполнения клиноортостатической пробы установлено, что преобладающим типом вегетативной реактивности у детей обеих исследуемых групп являлся гиперсимпатико-тонический вариант (66,7 % – группа наблюдения и 60,0 % – группа сравнения; р=0,33), свидетельствующий о напряжении адаптационнокомпенсаторных механизмов поддержания гомеостаза и подключении, помимо вегетативного, гуморально-метаболического звена регуляции. Физиологический вариант вегетативной реактивности – симпатико-тонический – был установлен у только у 33,3 % детей группы наблюдения и у 40,0 % – группы сравнения (р=0,33). Асимпатико-тонического варианта вегетативной реактивности, при котором отсутствует ожидаемое напряжение адаптационно-компенсаторных механизмов, не было выявлено ни у одного ребенка. Показатель Мо, отражающий активность гуморального звена вегетативной регуляции, у детей группы наблюдения достигал 0,67±0,06 усл. ед., а в группе сравнения – 0,68±0,05 усл. ед. и достоверно превышал физиологический уровень (р=0,02–0,04), но не имел межгрупповых различий (р=0,77) (табл. 4). Амплитуда моды (АМо), характеризующая степень напряжения симпатического звена регуляции, у детей группы наблюдения составляла 33,1±9,2 усл. ед., а в группе сравнения – 34,3±7,1 усл. ед., что было выше физиологической нормы (р≤0,001), но не имело различий между собой (р=0,82). Показатель состояния парасимпатического звена регуляции (Дх) у детей обеих групп превышал физиологический уровень и составлял в группе наблюдения 0,41±0,09 усл. ед., а в группе сравнения – 0,48±7,1 усл. ед. (р≤0,001 к норме), но не имел межгрупповых различий (р=0,43). Индекс напряжения у детей группы наблюдения (77,9±5,8 усл. ед.) имел тенденцию к более высоким значениям, чем в группе сравнения (64,5±3,5 усл. ед., р=0,02). Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что соматическое состояние детей обеих групп характеризуется напряжением всех компенсаторно-приспособительных механизмов с активацией не только симпатического и парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, но и гуморально-метаболического звена вегетативной регуляции, однако у детей с низкой обеспеченностью витаминов интегральное напряжение механизмов поддержания гомеостаза выше (см. табл. 4).

Результаты расчета индекса Кердо подтвердили данные кардиоинтервалографии: у детей группы наблюдения положительный индекс Кердо имел место в 90 % случаев – 28,19±4,59 усл. ед. (в группе сравнения – в 100 %,

28,71±6,90 усл. ед., р =0,15–0,90), что свидетельствует о доминирующем влиянии симпатического звена вегетативной иннервации в реакциях адаптации и поддержания гомеостаза, физиологически свойственном детям этого возраста. В то же время у 10 % детей с низкой обеспеченностью витаминами индекс Кердо имел отрицательное значение, при отсутствии таковых в группе сравнения, что свидетельствует о чрезмерном напряжении и истощении адаптационного резерва вегетативной регуляции у этой категории детей.

Сравнительная оценка распространенности хронических соматических заболеваний у детей с различной обеспеченностью витаминами показала, что наиболее часто в исследуемых группах регистрировались хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (93,0 % – в группе наблюдения и 69,2 % – в группе сравнения; р =0,001), однако частота их встречаемости у детей с низкой обеспеченностью витаминами была в 1,3 раза выше, чем в группе сравнения ( р =0,001). Данный класс заболеваний манифестировал у детей обеих групп преимущественно в виде билиарной дисфункции (МКБ10-K83.8; 46,0 % – группа наблюдения и 42,3 % – группа сравнения; р =0,74) и функциональной диспепсии (МКБ10-K30.0; 63,0 % – группа наблюдения и 53,9 % – группа сравнения; р =0,74). Следует отметить, что в группе наблюдения случаи сочетанной патологии (K83.8 и K30.0) встречались в 1,9 раза чаще (44,0 % в группе наблюдения и 23,1 % – в группе сравнения; р =0,05). Относительный риск развития дисфункциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей с полигиповитаминозом в 1,3–1,4 раза выше, чем у детей с физиологической обеспеченностью витаминами ( ОR =1,27–1,42; DI =1,09–3,16; р =0,02–0,04) (табл. 5).

Таблица 4

Интегральные показатели кардиоинтервалографии, характеризующие состояние вегетативной регуляции у детей с различным уровнем обеспеченности витаминами (усл. ед.)

Показатели КИГ	Физиологическая норма	Группа		Достоверность различий ( р ≤0,05)
		наблюдения	сравнения	р 1	р 2	р 3
Мо	0,62±0,03	0,67±0,06	0,68±0,05	0,02	0,04	0,77
Дх	0,23±0,05	0,41±0,09	0,48±0,19	≤0,001	≤0,001	0,43
АМо	27±1,0	33,1±9,2	34,3±7,1	≤0,001	≤0,001	0,82
ИН1	94±15	77,9±5,8	64,5±3,5	0,11	0,28	0,02

П р и м е ч а н и е : р ¹ – достоверность различий группы наблюдения с физиологической нормой; р ² – достоверность различий группы сравнения с физиологической нормой; р ³ – достоверность различий группы наблюдения и группы сравнения.

Таблица 5

Частота регистрации хронических заболеваний у детей с различным уровнем обеспеченности витаминами (%)

Группы заболеваний	Нозологические формы	Группа		Достоверность различий между группами
		наблюдения	сравнения
Заболевания органов дыхания (J00-J99)		61,0	37,5	0,03
	Респираторный аллергоз (J39.8)	34,0	19,2	0,015
	Обструктивный бронхит (J44)	10,0	0	0,04
Заболевания кожи и подкожной клетчатки (L20-L92)		23,0	11,5	0,02
1 Атопический дерматит (L20.8)		23,0	11,5	0,02
Заболевания нервной системы (G00-G99)		82,0	46,2	≤0,001
	Астено-невротический синдром (G93.8)	68,0	42,3	0,02
	Астено-вегетативный синдром (G90.8)	28,0	15,4	0,03
Болезни органов пищеварения (K00-K93)		93,0	69,2	0,001
Заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-M99)		74,0	42,3	0,002
	Дорсопатия (М40-М54)	34,0	23,1	0,04
	Плоскостопие (М21.4)	57,0	46,2	0,04
Заболевания крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (D50-D89)		18,0	7,7	0,02
1 Вторичный транзиторный иммунодефицит (D84.9)		18,0	7,7	0,02
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (Е00-Е99)		37,0	30,8	0,56
	Белково-энергетическая недостаточность (Е44.0-Е44.1)	15,0	7,7	0,03

Хронические заболевания нервной системы, преимущественно функционального характера, были диагностированы у 82,0 % детей с низкой обеспеченностью витаминами и только у 46,2 % в группе сравнения ( р ≤0,001), при этом чаще всего в виде астеноневротического синдрома (МКБ-10 – G93.8; у 68,0 % – в группе наблюдения и только у 42,3 % – в группе сравнения; р =0,02). Астеновегетативный синдром (МКБ-10 – G90.8) имел место у 28,0 % детей группы наблюдения, а в группе сравнения встречался в 1,8 раза реже – только у 15,4 % ( р =0,03). Энурез (МКБ-10 – F98), синдром гиперактивности с дефицитом внимания (МКБ-10 – F90) и задержка нервно-психического развития (МКБ-10 – F88) регистрировались у детей обеих групп с близкой частотой (3,9–12,0 %; р =0,53–0,98). Относительный риск развития функциональных расстройств нервной системы у детей с полигиповитаминозом в 2,0–3,0 раза выше, чем у детей с достаточной обеспеченностью витаминами ( ОR =2,1–3,0; DI =1,67–4,88; р =0,01–0,03).

В структуре хронической соматической заболеваемости детей болезни органов дыхания (МКБ-10 – J00-J99) занимали третье место и были зарегистрированы у 61,0 % в группе наблюдения и только у 37,5 % в группе сравнения (р=0,03). В группе наблюдения хроническая патология органов дыхания проявлялась чаще всего аллергическими заболеваниями верхних дыхательных путей (МКБ-10 – J39.8: аллергический ринит, аллергический риносинусит, аллергический ларинготрахеит, МКБ-10 – J44: обструктивный бронхит) – 34 %, в группе сравнения таких детей было в 1,8 раза меньше (19,2 %; р=0,015), кроме того, следует отметить, что обструктивный бронхит (МКБ-10 – J44) в группе наблюдения был диагностирован у 10 % детей, в то время как в группе сравнения не было выявлено ни одного случая хронических нарушений дыхания по обструктивному типу (р=0,04). Достаточно часто в обеих группах встречались дети с гиперплазией лимфоидной ткани носоглотки (МКБ-10 – J35.1) (28,0 % – в группе наблюдения и 23,1 % – в группе сравнения; р=0,62), реже регистрировался хронический тонзиллит (МКБ-10 – J45.0) (11,0 и 7,7 % соответственно; р=0,62).

Обращала на себя внимание и более частая регистрация у детей с низкой обеспеченностью витаминами заболеваний кожи аллергического генеза (МКБ-10 – L20.8; 23,0 % – группа наблюдения и 11,5 % – группа сравнения; р =0,02). Следует отметить, что сочетанное развитие аллергических заболеваний органов дыхания и кожи имело место только у 19,2 % детей группы сравнения, в то время как в группе наблюдения таких детей было 42 % ( р =0,05).

Относительный риск развития заболеваний органов дыхания и кожи аллергического характера у детей с полигиповитаминозом в 2,1–2,3 раза выше, чем с физиологическим уровнем обеспеченности витаминами (ОR=2,1–2,3; DI=1,97–3,16; р=0,02).

В группе наблюдения почти в два раза чаще дети страдали заболеваниями костномышечной системы и соединительной ткани (МКБ-10 – М00-M99) – 74,0 и 42,3 % соответственно ( р =0,002), при этом у них чаще (69,0 %) регистрировались случаи сочетанной патологии: дорсопатии (МКБ-10 – М40-М54) и плоскостопие (МКБ-10 – М21.4), в то время как в группе сравнения таких детей было только 34,6 % ( р =0,001) (см. табл. 5). В целом относительный риск развития патологии опорно-двигательного аппарата у детей с недостаточной обеспеченностью витаминами был в 4,1 раза выше, чем при физиологическом уровне содержания витаминов в крови ( ОR =4,1; DI =2,21–6,18; р =0,001).

В ходе исследования обращал на себя внимание и тот факт, что относительный риск развития у детей с низкой обеспеченностью витаминами хронических воспалительных заболеваний мочевыводящей системы (N11.0–N39.0) и нарушений обмена веществ (Е66.9, Е44.0–Е44.1) был в 2,3–2,4 раза выше, чем у детей с физиологическим содержанием витаминов в крови ( р =0,04–0,05).

Анализ распространенности отдельных классов хронической соматической патологии показал, что у детей с дефицитом витаминов относительный риск формирования патологии желудочнокишечного тракта, нервной системы, органов дыхания, опорно-двигательного аппарата и органов мочевыделения в 1,3–2,4 раза выше, чем при с физиологической обеспеченности витаминами (ОR=1,27–2,42; DI=1,12–4,26; р=0,02–0,04).

Выводы. Таким образом, результаты комплексного клинико-лабораторного обследования показали:

– у 75–85 % организованных детей имеет место круглогодичный дефицит витаминов, который у 40 % носит характер полигиповитаминоза;

– в период с сентября по май обеспеченность детей витамином А снижается более чем на 60 %, витамином Е – на 55 %, витамином С – на 25 %, витамином D – на 15 %; уровень обеспеченности витаминами В 6 и В 12 имеет стабильный характер и у 40–45 % детей характеризуется как круглогодичный дефицит;

– сниженное содержание витаминов в крови в 2,5–3,3 раза повышает риск развития у детей нарушений вегетативной реактивности, что сопровождается выраженным интегральным напряжением вегетативно-гуморальных механизмов поддержания гомеостаза;

– недостаточная обеспеченность детей витаминами А, С, D, В 6 и В 12 повышает риск задержки темпов физического развития, формирования функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта и нервной системы, аллергических болезней органов дыхания и кожи, патологии опорно-двигательного аппарата – в 1,3–4,1 раза;

– стандартная искусственная С-витамини-зация рациона питания ДОО не обеспечивает у ⅔ детей профилактики гиповитаминоза С, сочетающегося у 45–70 % с нарушением обеспеченности витаминами группы В и витамином D.