Gina 2017: изменения и дополнения

В феврале 2017 г. опубликована очередная версия документа, разработанного организацией GINA [2]. Указанный документ традиционно создан научной группой международных экспертов с учетом публикаций и полученных результатов исследований за истекшие 12 месяцев. Организаторами GINA также представлено новое «Карманное руководство по ведению и профилактике БА». Какие же новшества внесены в Глобальную стратегию по управлению и профилактике БА?

БА-ХОБЛ-overlap-синдром

Слово «синдром» по решению рабочей группы GINA удален из определения «the asthma-COPD overlap syndrome» (ACOS). Цель подобного нововведения состоит в том, чтобы обратить внимание практикующих врачей на следующие наиболее важные вопросы. Прежний термин «БА-ХОБЛ-overlap syndrome» (ACOS) не следует использовать для рутинной практики, поскольку эта дефиниция зачастую применялась для описания самостоятельной нозологической единицы, что не есть правильно. Новый термин «БА-ХОБЛ-overlap», по заключению экспертов GINA, предназначен для тех пациентов, которые имеют одновременно симптомы БА и ХОБЛ. Между тем, БА-ХОБЛ-overlap не является отдельной клинической нозологией, как, например, БА или ХОБЛ, а описывает сочетанную респира- торную патологию, обусловленную несколькими патофизиологическими механизмами [1].

Вероятнее всего, БА-ХОБЛ-overlap представляет собой комбинацию нескольких фенотипов, имеющих различные причинные факторы. Более подробно это определение освещено в главе 5 (с. 89) Глобальной стратегии по управлению и профилактике БА, где представлены механизмы его возникновения и лечебные подходы.

Из заключения рабочей группы международных экспертов GINA следует: подобная путаница в определениях может оказаться потенциально опасной для здоровья пациента. К примеру, при БА не рекомендуется использовать ДДБА без ИКС. Напротив, при ХОБЛ возможна стартовая терапия в виде ДДБА или КДБА без ИКС.

«БА-ХОБЛ-overlap»: новые ключевые положения

• 1.    Зачастую проводить дифференциальный диагноз между БА и ХОБЛ бывает чрезвычайно сложно. Особенно это касается курящих пациентов и лиц старших возрастных групп.

• 2.    Введение нового термина «БА-ХОБЛ-overlap» полезно не только для врачей, но и для исследователей и организаторов здравоохранения, поскольку на сегодняшний день отсутствует единое руководство по ведению указанной категории лиц, в отличие от БА и ХОБЛ.

• 3.    Дефиниция «БА-ХОБЛ-overlap», введенная консенсусом специалистов, тем не менее, является промежуточной, и направлена на дальнейший поиск механизмов развития такого сочетания и усовершенствованию методов его лечения.

• 4.    Определение «БА-ХОБЛ-overlap» подчеркивает коморбидность БА и ХОБЛ, а не предполагает использование отдельных положений имеющихся руководств по БА и ХОБЛ у конкретного пациента.

Исследование легочной функции – нововведения

Частота исследования легочной функции

• 1.    Функция внешнего дыхания должна быть оценена на момент постановки диагноза или перед началом медикаментозной терапии, для контроля лечения спустя 3–6 месяцев терапии с целью оценки индивидуального значения объема форсированного выдоха за 1 секунду – ОФВ1 (FEV1), а также периодически после этого.

• 2.    Уточнена периодичность проведения спирометрии для лиц, страдающих БА, в целом:

• -    для большинства взрослых пациентов средняя частота выполнения данного теста составляет не реже 1 раза в 1–2 года;

• -    спирометрия может быть проведена с большей частотой в популяции лиц, имеющих высокий риск;

• -    частота исследования функции внешнего дыхания может быть выше у детей (с учетом тяжести заболевания и особенностей клинического течения);

• -    в районах, где проживает население с низким уровнем жизни, доступ к спирометрическим исследованиям затруднен, однако по возможности необходимо исследовать FEV1 и форсированную жизненную емкость легких ФЖЕЛ (FVC).

FENO – изменения

Диагностика БА

Установлены дополнительные факторы, которые могут повлиять на значение FENO (в сторону увеличения или уменьшения). Показатель FENO утратил свое принципиальное значение в диагностике БА, что определено положениями GINA.

Оценка будущих рисков

В настоящее время повышенные значения FENO у пациентов-аллергиков расцениваются как независимые предикторы будущих обострений, поскольку данный показатель связан с эозинофильным воспалением дыхательных путей.

Однократные измерения

Однократные измерения FENO следует интерпретировать с осторожностью.

Контроль лечения

С учетом отсутствия долгосрочных рандомизированных клинических исследований показатель FENO теперь не может быть рекомендован в качестве критерия для принятия решения о целесообразности назначения ИКС в терапии пациентов с установленной или предполагаемой БА.

Лечение БА – другие изменения в 2017 году

Шаг 5 для лечения тяжелой БА

Препарат анти-IL5 реслизумаб (IV) добавлен к меполизумабу (SC) для пациентов с БА старше 18 лет [1].

«Шаг-вниз»-терапия с использованием низких доз ИКС (раздел 3–7)

Необходимо рассмотреть возможность использования антагонистов лейкотриеновых рецепторов (АЛТР). Отсутствуют достаточные данные о возможности «шаг-вниз»-терапии ИКС в пользу КДБА.

Побочные эффекты оральных стероидов (ОС)

Назначая пациентам с БА ОС, GINA рекомендует врачам проинформировать пациента о распространенных нежелательных явлениях указанных препаратов (диссомния, булимия, гастроэзофагеальный рефлюкс, смена настроения).

Использование витамина D

Сегодня отсутствуют достаточные основания для назначения препаратов, содержащих витамина D, при БА, подтверждающих улучшение контроля над заболеванием или снижение числа обострений в случае их применения.

Хронический риносинусит

Использование назальных кортикостероидов у пациентов с сопутствующим хроническим рино-синуситом достоверно нивелирует симптомы последнего, однако никак не влияет на течение БА.

Ступенчатый подход к контролю над симптомами БА и снижению рисков

Ступенчатый подход к современной медикаментозной терапии БА отражен на рисунке.

Рис. Ступенчатый медикаментозная терапия БА

Как и прежде, терапия БА базируется на цикле из 3 последовательных действий: оценка симптомов, назначение терапии, оценка ответа на терапию.

Ступенчатый менеджмент лечения БА, антигенспецифическая сублингвальная иммунотерапия (АСИТ) как дополнительное лечение у отдельных пациентов

Помните о том, что необходимо:

• -    обеспечить постоянный контроль заболевания со стороны пациента и врача;

• -    контролировать модифицируемые факторы риска и проводить медикаментозную терапию коморбидных состояний;

• -    использовать немедикаментозные методы лечения и направления терапии;

• -    перейти на «шаг-вверх»-терапию при неконтролируемых симптомах, обострениях или увеличении рисков.

Однако перед этим целесообразно пересмотреть диагноз, метод ингаляции и оценить уровень комплайенса к терапии у конкретного пациента;

• -    существует возможность добавления АСИТ к терапии БА у взрослых лиц, сенсибилизированных к клещам домашней пыли; с аллергическим ринитом, у которых, несмотря на лечение обострений с использованием ИКС, FEV1 составляет 70 % от должных величин;

• -    возможность перехода к «шаг-вниз»-терапии возрастает, если симптомы полностью контролируются в течение 3 месяцев, или имеется низкий риск обострений. При этом отмена ИКС не может быть однозначно рекомендована.

Более того, в GINA 2017 подробно описывается методология каждой ступени «шаг-вниз»-терапии с учетом категории доказательств (см. табл.).

Ступени «шаг-вниз»-терапии

Шаг	Текущая терапия и дозы	Варианты «шаг-вниз»-терапии	Категория доказательств
Шаг 5	Высокие дозы ИКС/ДДБА + ОС	Продолжить высокие дозы ИКС/ДДБА и уменьшить дозу ОС	D
		Использовать определение эозинофилии мокроты для cнижения дозы ОС	В
		Лечение ОС через день	D
		Замена ОС высокими дозами ИКС	D
	Высокие дозы ИКС/ДДБА + другая дополнительная терапия	Решение принимает экспертная комиссия	D
Шаг 4	Cредние и высокие дозы ИКС/ДДБА в режиме поддерживающей терапии	Продолжить терапию ИКС/ДДБА с 50 % снижением дозы ИКС	В
		Прекращение приема ДДБА может привести к обострению БА	А
	Средние дозы ИКС/ДДБА в режиме поддерживающей терапии и терапии по требованию	Снижение дозы ИКС/ДДБА до низкой в режиме поддерживающей терапии и терапии по требованию	D
	Высокие дозы ИКС + второй базисный препарат	Снизить дозу ИКС на 50 % и оставить второй базисный препарат	В
Шаг 3	Низкие дозы ИКС/ДДБА в режиме поддерживающей терапии	Перевод на терапию ИКС/ДДБА 1 раз в день	D
		Отмена ДДБА может привести к обострению БА
	Низкие дозы ИКС/ДДБА в режиме единого ингалятора	Перевод на низкие дозы ИКС/ДДБА 1 раз в день и низкие дозы ИКС/ДДБА по требованию	С
	Средние или высокие дозы ИКС	Снижение дозы ИКС на 50 %	А
Шаг 2	Низкие дозы ИКС	Применение 1 раз в сутки (будесонид, циклесо-нид, мометазон)	А
		Добавление АЛТП может помочь снизить дозу ИКС	В
		Недостаточно доказательств для использования терапии ИКС и КДБА в режиме по требованию	-
	Низкие дозы ИКС или АЛТП	Рассмотреть отмену базисного препарата при отсутствии у пациента факторов риска обострений течение 6–12 месяцев	D
		Полная отмена ИКС у взрослых не рекомендована из-за повышения риска обострений	А