Гипербарическая оксигенация в комплексной терапии ревматоидного артрита у пациентов с сопутствующей анемией

Введение. Согласно данным литературы, анемия встречается у 30-70 % больных, страдающих ревматоидным артритом (РА) [1-4]. Причинами анемии могут быть дефицит факторов гемопоэза (железа, витамина В12, фолиевой кислоты), аутоиммунные процессы (аутоиммунная гемолитическая анемия), токсическое действие лекарственных средств (апластическая анемия). Но наиболее частой причиной снижения уровня гемоглобина крови у пациентов с РА является хроническое воспаление (анемия хронического воспаления) [1, 3, 5–8]. Анемию хронического воспаления многие авторы рассматривают как системное проявление РА, так как она является следствием воспалительного процесса, и тя- жесть анемии напрямую связана со степенью активности заболевания. Анемия, в свою очередь, способствует поддержанию и прогрессированию хронического воспаления [2, 9, 10].

Известно, что гипербарическая оксигенация (ГБО) способствует уменьшению активности хронического воспалительного процесса [11–13] и выраженности гипоксии [11], а также стимулирует эритропоэз [14–17], следовательно, применение гипербарического кислорода можно рассматривать как один из перспективных методов лечения анемии хронического воспаления.

Так как существует тесная взаимосвязь между уровнем гемоглобина крови и активностью воспалительного процесса, а ГБО спо- собствует снижению выраженности воспаления, то можно предположить, что эффективность комплексного лечения РА с включением курса ГБО зависит от уровня гемоглобина крови.

Цель исследования. Провести сравнительный анализ эффективности комплексной терапии пациентов, страдающих ревматоидным артритом, с включением курса гипербарической оксигенации на фоне анемии и при нормальном значении уровня гемоглобина крови.

Материалы и методы. Проведено поисковое, контролируемое, проспективное исследование с применением рандомизации, в которое было включено 120 больных РА, находившихся на лечении в ревматологическом отделении ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница: 60 пациентов, прошедших дополнительно к стандартной схеме терапии курс из 5 сеансов ГБО (группа 1); 30 пациентов, прошедших единственный сеанс ГБО в дополнение к стандартной схеме лечения (группа 2); 30 чел., получивших терапию РА без включения сеансов ГБО (группа 3). Респонденты в группе 1 были дополнительно разделены на две подгруппы с учетом уровня гемоглобина крови на момент госпитализации: 28 чел. с уровнем гемоглобина крови менее 120 г/л у женщин и менее 130 г/л у мужчин (подгруппа А) и 32 чел. с уровнем гемоглобина крови более 120 г/л у женщин и более 130 г/л у мужчин (подгруппа В).

Средний возраст респондентов в подгруппе 1А составил 53,0±5,5 года, в подгруппе 1В – 54,0±5,8 года, в группе 2 – 55,0±7,2 года, в группе 3 – 53,0±6,9 года.

Критерии включения: диагноз РА, верифицированный на основании диагностических критериев EULAR/ACR 2010 [19].

Критерии невключения: острые респираторные заболевания; онкологические заболевания; артериальная гипертензия 3-й степени; клаустрофобия; наличие недренируемых воздушных полостей; нарушение проходимости евстахиевых труб и каналов, соединяющих придаточные пазухи носа с внешней средой; эпилепсия.

Участники исследования прошли курс стационарного лечения в течение 14 дней с применением схем терапии, рекомендован- ных European League Against Rheumatism / American College of Rheumatology (EULAR/ACR) [18]. Все респонденты принимали базисные противовоспалительные препараты (метотрексат или лефлуномид), 14 % получали генно-инженерные противовоспалительные препараты (ритуксимаб, инфликсимаб) и 29 % пациентов – низкие дозы глюкокортикостероидов (преднизолон 7,5 мг). Структура диагноза и схемы лечения были сопоставимы в исследуемых группах.

Пациентам 1-й и 2-й групп на 2–3-й день госпитализации проводили первый/единствен-ный сеанс ГБО в одноместных медицинских бароаппаратах «БЛКС 301» или «ОКА МТ» при давлении 0,3 ати (атмосфера техническая избыточная) и времени экспозиции 30 мин (режим изопрессии). Непосредственно перед первым/единственным сеансом ГБО, а также на 5-й и 10-й дни от начала лечения гипербарическим кислородом и в соответствующие сроки госпитализации у пациентов группы 3 проводили оценку активности РА и локального воспаления в исследуемых суставах. Активность РА оценивали с помощью визуальной аналоговой шкалы по показателям «Общая оценка активности болезни врачом» (ООАВ) и «Общая оценка активности болезни больным» (ООАБ); проводили подсчет числа болезненных и припухших суставов (ЧБС и ЧПС) с последующим расчетом индексов активности – Simple Disease Activity Index (SDIA), Clinical Disease Activity Index (CDIA) и Disease Activity Score-28 (DAS28) [20].

Локальное воспаление в области аффектированного сустава оценивали по сумме трех показателей: отека, гиперемии, гипертермии (каждый показатель оценивали по 5-балльной системе: 0 – признак отсутствует; 1 – признак выражен незначительно; 2 – признак выражен слабо; 3 – признак выражен умеренно; 4 – признак выражен значительно; 5 – признак резко выражен) [21].

Статистическую обработку осуществляли средствами параметрической и непараметрической статистики с использованием системы Statistica 6.1. Достоверность различий рассчитывали с применением t-критерия Стьюдента (t-тесты для связанных и несвязанных случаев) и Cochrane Q-теста для оценки однород- ности выборки. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез – р<0,05. Данные в таблицах представлены в виде среднего арифметического и стандартного отклонения (M±SD).

Работа не противоречит этическим нормам, принятым для клинических исследований (заключение комиссии по этике биомедицинских исследований ФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет» № 9 от 21 сентября 2017 г.).

Результаты и обсуждение. Проведен сравнительный анализ динамики активности РА и локального воспаления в аффектированном суставе у пациентов, прошедших курс лечения согласно стандартам оказания медицинской помощи больным РА, и у пациентов, получивших дополнительно один либо пять сеансов ГБО («подгруппа А» vs «группа 2», «подгруппа А» vs «группа 3», «подгруппа В» vs «группа 2», «подгруппа В» vs «группа 3», «подгруппа А» vs «подгруппа В»; t-тест для несвязанных случаев). Результаты представлены в табл. 1–3.

К окончанию срока госпитализации у всех пациентов отмечали регресс клинических проявлений артрита в виде уменьшения болевого синдрома, числа болезненных и припухших суставов, отека параартикулярных тканей, локальной гипертермии и гиперемии.

В ходе динамического анализа выявлено, что у пациентов, прошедших курс из 5 сеансов ГБО, уже на 5-й день госпитализации отмечалось значимое снижение ЧБС, ЧПС, ООАВ, ООАБ, отека и гипертермии в области аффектированного сустава и индекса активности CDAI.

В ходе межгруппового анализа эффективности терапии РА на 5-е сут госпитализации установлено, что результативность лечения в подгруппе пациентов с сопутствующей анемией, прошедших курс ГБО, была выше по показателям ЧПС, ООАВ, ООЗБ и CDAI, чем у больных с нормальным уровнем гемоглобина крови, получивших 5 сеансов ГБО, и пациентов, леченных по стандартной схеме терапии РА и прошедших один сеанс ГБО. Снижение активности воспаления в области аффектированного сустава на 5-й день госпитализации наблюдалось лишь в группе пациентов, прошедших 5 сеансов ГБО. Зависимости эффективности комплексной терапии с включением курса ГБО по показателям локального воспаления в суставе от наличия либо отсутствия сопутствующей анемии на 5-е сут не выявлено.

Сравнительный анализ показателей активности РА и локального воспаления в суставе на 5-й и 10-й день стационарного лечения позволил установить снижение активности РА в группе пациентов, получивших лечение по стандартной схеме с включением курса из 5 сеансов ГБО и сниженным уровнем гемоглобина крови, по показателям ЧБС, ЧПС, ООАВ и индексу активности CDAI. В группе пациентов, прошедших курс ГБО и имеющих показатели гемоглобина крови в пределах референтных значений, наблюдалось снижение активности РА лишь по одному показателю (ООАБ). При оценке динамики локального воспаления в суставе по всем исследуемым показателям получены положительные результаты терапии. В ходе межгруппового анализа выявлено значимое различие всех исследуемых показателей активности РА и локального воспаления в суставе в группах пациентов, прошедших дополнительно к основному лечению курс ГБО, что свидетельствует о благоприятном влиянии ГБО на результативность комплексной терапии РА. Эффективность комплексного лечения в подгруппе А была выше, чем в подгруппе В, по показателям ООАБ, лабораторной активности (СОЭ и СРБ) и индексам активности CDAI и SDAI.

Следует обратить внимание на тот факт, что на 5-й день госпитализации у пациентов в подгруппе А отмечалось более значимое снижение ЧПС, ООАВ и CDAI, чем у пациентов в подгруппе В, в то время как на 10-й день лечения перечисленные показатели не имели значимых различий. Выявленный феномен, с нашей точки зрения, может быть связан с недостаточным количеством сеансов, предоставляемых на курс ГБО, так как известно, что чем чаще и продолжительнее курсы ГБО, тем более длительным и выраженным является эффект лечебного последействия [14]. Для уточнения оптимального количества сеансов на курс ГБО и частоты проведения этих курсов у больных РА необходимы дополнительные исследования.

Таблица 1

Table 1

Rheumatoid arthritis activity indices

Показатель Parameters		Группа 1 (n=60) Group 1 (n=60)		Группа 2 (n=30) Group 2 (n=30)	Группа 3 (n=30) Group 3 (n=30)
		Подгруппа А (n=28) Subgroup A (n=28)	Подгруппа В (n=32) Subgroup B (n=32)
ЧБС Number of painful joints	2-й день Day 2	11,0±5,3	10,2±3,9	11,0±5,0	10,9±4,8
	5-й день Day 5	6,7±3,71	7,8±2,91	8,7±3,6*	8,8±3,4*
	10-й день Day 10	5,3±2,81; 2	5,8±2,01	8,1±2,91; * ■	8,0±2,71; *
ЧПС Number of swollen joints	2-й день Day 2	6,7±4,6	6,1±2,9	6,8±4,1	6,6±3,9
	5-й день Day 5	3,1±2,61	4,2±2,61; *	4,9±3,1*	4,8±3,3*
	10-й день Day 10	1,6±1,61; 2	2,1±1,51	4,1±2,71; * ■	4,3±2,21; * ■
ООАВ, мм Assessment of disease activity (by a doctor), mm	2-й день Day 2	6,0±1,0	6,1±1,0	6,1±0,9	6,3±0,8
	5-й день Day 5	5,0±0,91	5,5±0,81; *	5,8±0,9*	5,7±1,0*
	10-й день Day 10	4,3±1,01	4,4±0,91	5,1±0,71; * ■	5,0±0,91; * ■
ООАБ, мм Assessment of disease activity (by a patient), mm	2-й день Day 2	7,0±1,1	6,9±1,0	6,9±1,0	7,1±1,2
	5-й день Day 5	5,7±1,01	6,2±1,01; *	6,7±1,1*	6,5±1,2*
	10-й день Day 10	4,6±0,81; 2	5,3±1,01; 2; *	6,0±0,91; * ■	6,1±0,81; * ■

Динамика показателей активности ревматоидного артрита

Примечание. Здесь и в табл. 2, 3:

• ¹    – достоверное (p<0,05) различие с показателем в день проведения первого/единственного сеанса ГБО по t-тесту для несвязанных случаев;

• ²    – достоверное (p<0,05) различие с показателем на 5-й день от первого/единственного сеанса ГБО по t-тесту для несвязанных случаев;

• * – достоверное (p<0,05) различие с показателями в подгруппе А по t-тесту для несвязанных случаев;

• ^■ – достоверное (p<0,05) различие с показателями в подгруппе В по t-тесту для несвязанных случаев.

Note. The designations in Tables 2 and 3 are the same:

• ¹    – the differences are significant compared with the data on Day 2 (p≤0.05);

• ²    – the differences are significant compared with the data on Day 5 (p≤0.05);

• * – the differences are significant compared with Subgroup A (p≤0.05);

• ^■ – the differences are significant compared with Subgroup B (p≤0.05).

Таблица 2

Table 2

Динамика лабораторных показателей и индексов активности ревматоидного артрита

Rheumatoid arthritis activity indices and laboratory indices

Показатель Parameters		Группа 1 (n=60) Group 1 (n=60)		Группа 2 (n=30) Group 2 (n=30)	Группа 3 (n=30) Group 3 (n=30)
		Подгруппа А (n=28) Subgroup A (n=28)	Подгруппа В (n=32) Subgroup B (n=32)
СОЭ, мм/ч ESR, mm/h	2-й день Day 2	26,4±16,2	23,3±13,9	24,2±14,4	25,1±13,7
	10-й день Day 10	11,7±5,01	10,9±3,01; *	14,3±4,71; * ■	13,8±4,41; * ■
СРБ, мг/л CRP, mg/l	2-й день Day 2	12,1±7,2	13,5±6,6	13,3±6,5	12,4±6,9
	10-й день Day 10	4,0±1,11	4,1±1,21*	6,3±1,81; * ■	5,8±1,31; * ■
SDAI	2-й день Day 2	43,0±17,2	42,8±13,3	44,0±15,3	44,0±15,5
	10-й день Day 10	19,9±6,31	22,2±5,41; *	29,7±7,81; * ■	27,7±7,71; *
CDAI	2-й день Day 2	30,9±11,1	29,3±7,8	30,8±10,1	30,6±9,9
	5-й день Day 5	20,6±7,41	23,8±6,41; *	26,1±7,7*	25,1±7,4*
	10-й день Day 10	15,8±5,31; 2	17,5±4,51	23,4±6,31; * ■	23,2±6,01; * ■
DAS 28	2-й день Day 2	5,7±1,1	5,5±0,9	5,6±1,0	5,6±1,1
	10-й день Day 10	3,9±0,81	4,0±0,61	4,8±0,81; * ■	4,7±0,91; * ■

Таблица 3

Table 3

Динамика активности воспаления в аффектированном суставе у больных ревматоидным артритом

Выводы:

1. Включение курса ГБО в стандартную схему терапии больных, страдающих ревматоидным артритом, благоприятно влияет на результативность стационарного лечения. Уже на 5-й день госпитализации у пациентов, прошедших курс из 5 сеансов ГБО, наблюдали более выраженное уменьшение числа болезненных и припухших суставов, отека и гипертермии в области аффектированного сустава, показателей ООАВ, ООАБ и индекса активности CDAI, а к 10-му дню госпитализации –

всех исследуемых показателей активности РА и локального воспаления в суставе.

2. Результативность лечения в группе пациентов с сопутствующей анемией, прошедших курс ГБО, на 5-е сут госпитализации была выше, чем у больных с нормальным уровнем гемоглобина крови, получивших 5 сеансов ГБО, и пациентов, леченных по стандартной схеме терапии РА и прошедших только один сеанс ГБО, по показателям ЧПС, ООАВ, ООАБ и индексу активности CDAI. В группе пациентов, прошедших курс ГБО и

Joint inflammation in patients with rheumatoid arthritis

Показатель Parameters Группа 1 (n=60) Group 1 (n=60) Группа 2 (n=30) Group 2 (n=30) Группа 3 (n=30) Group 3 (n=30) Подгруппа А (n=28) Subgroup A (n=28) Подгруппа В (n=32) Subgroup B (n=32) Отек Edema 2-й день Day 2 4,7±0,6 4,6±0,7 4,4±0,5 4,5±0,6 5-й день Day 5 2,8±0,41 3,0±0,51 3,9±0,6* ■ 3,8±0,7* ■ 10-й день Day 10 1,3±0,71; 2 1,5±0,41; 2 2,2±0,51; 2; * ■ 2,4±0,61; 2; * ■ Гиперемия Hypermia 2-й день Day 2 1,7±0,5 1,5±0,4 1,6±0,5 1,6±0,5 5-й день Day 5 0,5±0,31 0,6±0,41 1,0±0,4* ■ 1,2±0,3* ■ 10-й день Day 10 01; 2 01; 2 01; 2 01; 2 Гипертермия Hyperthermia 2-й день Day 2 3,0±0,5 2,9±0,3 2,8±0,4 2,8±0,4 5-й день Day 5 1,2±0,31 1,4±0,31 2,2±0,5* ■ 2,3±0,4* ■ 10-й день Day 10 0,3±0,21; 2 0,4±0,21; 2 0,8±0,31; 2; * ■ 0,9±0,41; 2; * ■ Общая сумма баллов Total 2-й день Day 2 9,2±0,7 8,9±0,9 8,8±0,9 8,9±0,8 5-й день Day 5 4,7±0,81 5,3±0,71 7,4±1,0* ■ 7,8±0,9* ■ 10-й день Day 10 1,4±0,91; 2 1,7±0,51; 2 3,0±0,61; 2; * ■ 3,3±0,81; 2; * ■ имеющих показатели гемоглобина крови в (ООАБ). Следовательно, у пациентов, страда-пределах референтных значений, на 5-е сут ющих РА с сопутствующей анемией, включе-госпитализации наблюдали снижение актив- ние курса ГБО в стандартную схему терапии ности РА лишь по одному показателю наиболее целесообразно.