Гипертонический криз. Оказание первой квалифицированной медицинской помощи в условиях терапевтического отделения ГАУЗ “ГКБ им. Н. И. Пирогова”

Актуальность: С каждым годом количество пациентов с артериальной гипертонией неуклонно растёт. За 2013-2015 гг. в ГАУЗ “ГКБ им. Н. И. Пирогова” наблюдалось 2562 пациента (2013 г. – 597, 2014 г.- 967, 2015 г.998). Именно поэтому так важно систематизировать знания о купировании гипертонического криза, что позволит быстро и эффективно справляться с поставленной задачей и спасти пациенту жизнь.

Цель: Систематизировать сведения о применении антигипертензивных препаратов при возникновении гипертонического криза в условиях терапевтического отделения ГАУЗ “ГКБ им. Н. И. Пирогова”.

Гипертоническая болезнь – заболевание, ведущим симптомом которого является стойкое повышение артериального давления, обусловленное нервно-функциональными нарушениями сосудистого тонуса. Нормальным АД считается от 100/60 до 140/90. АД 140/90 и выше – артериальная гипертония. [1]

Факторы, способствующие развитию ГБ (гипертоническая болезнь) [4] :

1)Наследственность

2)Эмоциональный стресс/нервно-психическая травматизация

3)Профессиональные вредности (постоянное напряжение зрения, внимания)

4)Особенности питания (нагрузка поваренной солью, дефицит кальция)

5)Возрастная перестройка структур головного мозга

6)Интоксикация (алкоголь, курение)

8)Нарушение жирового обмена (избыточная масса тела)

Проявления ГБ определяют рад факторов:

• 1)    Степени развития

Таблица 1

Степени развития ГБ

Степень повышения АД	Систолическое АД	Диастолическое АД
I (мягкая)	140-159	90-100
II (умеренная)	160-179	100-110
III (тяжёлая)	>180	>110

• 2)    Стадии:

• 1.    ↑ АД без изменений ССС

• 2.    ↑ АД с изменениями со стороны ССС(↑СВ, ↑ОПСС)

• 3.    Необратимые изменения ССС (инфаркт, инсульт, СН, изменение сосудов)

• 3)    Вариант течения

• •    Доброкачественный вариант

• •    Злокачественный вариант

4)Наличие/отсутствие гипертонических кризов (ГК) и особенности их проявления

Гипертонический криз – это быстрый (на протяжении нескольких часов) дополнительный подъём АД от цифр «целевого» артериального давления, который сопровождается выраженными жалобами. Больного беспокоит тошнота, рвота, сильная головная боль, «мелькание мушек» перед глазами, ухудшение зрения, нередко загрудинные боли. [3]

Таблица 2

Особенности различных типов ГК

Особенности криза	I тип (Нейровегетативный)	II тип (Водно-солевой)
Ведущий	Адреналин	Норадреналин

патогенетический фактор
Время появления	Ранние стадии ГБ	Поздние стадии ГБ
Течение	Лёгкое	Тяжёлое
Развитие	Быстрое	Постепенное
Гемодинамические особенности	Преимущественный рост сердечного выброса	Преимущественное повышение периферического сопротивления сосудов
Артериальное давление	Рост САД	Повышение САД и ДАД
Основные клинические проявления	Головная          боль, возбуждение, тахикардия	Заторможенность, нарушение зрения, тошнота
Продолжительность	Часы, минуты (редко до суток)	От нескольких часов до нескольких суток
Осложнения	Не характерны	Мозговый инсульт, транзиторные ишемические атаки, острый инфаркт миокарда, приступ стенокардии, сердечная астма, слепота

5)Патогенетический вариант [5]

1)Нефрогенная    (ренопаренхиматозная) - возникает при гломерулонефритах, пиелонефритах, амилоидозе почек.

2)Реноваскулярная (вазоренальная) - при сужении почечных артерий (атеросклероз, фибромускулярная гиперплазия, аневризма почечной артерии, сдавление артерии опухолью)

3)Эндокринная ГБ : при феохромоцитоме (опухоль мозгового слоя надпочечников), первичном гиперальдесторонизме (с.Кона), болезни или с. Иценко-Кушинга (гиперкортицизме, повышенной продукции кортизола), тиреотоксикозе (Базедовой болезни)

4)Неврогенная - при опухолях головного мозга, черепно-мозговых травмах, полиомиелите

5)Гемодинамическая - при атеросклерозе аорты, недостаточности аортального клапана

6)Застойная - при сердечной недостаточности

7)Ангиогенная - при коарктации аорты(сужении), сужении сонных артерий

8)Лекарственная ГБ (при длительном употреблении кортикостероидов, адреномиметиков,     кофеина,     антидепрессантов,     нестероидных противовоспалительных средств)

Общие принципы медикаментозного лечения АГ [1]:

-начало лечения с минимальных доз одного препарата

-переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте лечения после увеличения дозы первого препарата или плохой его переносимости

-использование   препаратов   длительного   действия, которые обеспечивают мягкое и постоянное гипотензивное действие, захватывая утренние часы

-использование оптимальных сочетаний препаратов для достижения максимального гипотензивного действия и минимизации нежелательных проявлений

Начальная монотерапия для пациентов с АК неизвестной этиологии

Больным, поступившим в отделение по поводу гипертоничесого криза, в первые трое суток назначают полупостельный режим, диету с ограничением жидкости и соли. Программа экстренного купирования ГК предполагает снижение артериального давления в течении 1 часа на 25-30% от исходного. Это позволяет уменьшить опасность развития необратимых изменений со стороны головного мозга, сердца, почек и смерть больного.

Учитывая необходимость купирования приступа гипертонического криза, применяют определенные группы препаратов. При неэффективности одной, применяют другую в той последовательности (Рис.1). Клофелин является препаратом крайней необходимости, т.к. является препаратом центрального действия и вызывает большое количество побочных эффектов, ухудшает качество жизни пациентов, обладает коротким гипотензивным действием, задерживает жидкость в организме, что делает его малопригодным для длительного лечения. Тем не менее, при не проходящим приступе ГК он будет эффективным и обеспечит необходимое время для установления причины приступа и её ликвидации с помощью симптоматической терапии.

При в/в введении энала, лазикса, 0,01% раствора клофелина иногда добавляют магния сульфат, т.к. он снижает возбудимость ЦНС, обладает противосудорожным спазмолитическим и дегидратационном действием.

Следует также учитывать то, что более адекватный контроль за АД при ГБ достигается при комбинировании двух и более антигипертензивных препаратов разных групп.

Заключение: Таким образом, систематизация знаний о применении антигипертензивных препаратов при купировании гипертонического криза служит своего рода алгоритмом при возникновении подобных неотложных ситуациях, что позволит эффективно и своевременно оказать помощь пациенту и перейти к установлению точной этиологии артериальной гипертензии и перейти к последующему лечению.

Антагонисты кальциевых каналов первого поколения

Первого поколения (нифедипин (коринфар), верапапил)

	Второго поколения:	Третьего поколения
	нитрендипин, амлодипин	(лерканидипин)

Нитраты

нитроглицерин - в/в, ингаляционно

а-адреноблокаторы

эбрантил

Производный имидазолина, стимулятор а2-адренорецепторов и центральных имидазолиновых рецепторов клофелин в/в инъекции 0,01%, моксинидин, физиотенс

Рис.1. Последовательность применения антигипертензивных препаратов при купировании гипертонического криза