Гистероскопические и морфологические особенности патологии эндометрия у женщин с хроническим болевым синдромом аденомиоза

Актуальность проблемы

Эндометриоз является одной из наиболее актуальных проблем современной гинекологии. В структуре гинекологической заболеваемости он занимает третье место (после воспалительных процессов и миомы матки). В последние 30–40 лет отмечается неуклонно возрастающая частота обнаружения эндометриоза, что связано как с истинным ростом числа заболевших, так и с улучшением качества диагностики [1, 2, 3]. Частота заболевания у женщин репродуктивного возраста колеблется, по данным разных авторов, от 7 до 50% [2, 3]. В структуре генитального эндометриоза аденомиоз составляет от 15% до 90% (Ю.Д. Лан-деховский, М.С. Шнайдерман, 2000).

Синдром хронической тазовой боли — длительно существующая (свыше 6 месяцев), трудно купируемая тазовая боль, дезорганизующая центральные механизмы регуляции важнейших функций организма человека, изменяющая пси- хику и поведение человека и нарушающая его социальную адаптацию. Согласно данным ВОЗ, каждый пятый человек в мире страдает хронической болью, обусловленной заболеваниями различных органов и систем. Свыше 60% женщин ежегодно обращаются за помощью к акушеру-гинекологу именно в связи с тазовыми болями [4]. Хроническая тазовая боль значительно чаще бывает симптомом гинекологических (73,1%) или экстрагенитальных заболеваний (21,9%), чем различного рода психических нарушений (1,1%). Столь же редко она имеет самостоятельное нозологическое или синдромное значение (1,5%). Хроническая тазовая боль является общей и потенциально подрывающей здоровье проблемой для женщин как репродуктивного, так и менопаузального возраста. Неуклонный рост числа больных, страдающих хронической тазовой болью, а также низкая эффективность лечения этого страдания привели к тому, что в последние годы значительно увеличился научный интерес к данной проблеме [4].

В последние годы миома матки, аденомиоз, гиперплазия эндометрия относятся к дисгормональным генетически детерминированным гиперпластическим заболеваниям, а их сочетания к гиперпластическому синдрому (И.С. Сидорова, А.Л. Унанян, Е.А. Коган, 2003) [5]. Общими факторами для этих заболеваний являются клинические симптомы (аномальные маточные кровотечения, тазовые боли, хроническая железодефицитная анемия, функциональные нарушения смежных органов), а также патоморфологические изменения, в основе которых лежат повышение пролиферативной активности клеток, снижение апоптоза, нарушение экспрессии факторов сосудистого роста, рецептивности и метаболической активности. И хотя в патогенезе этих заболеваний важную роль играют гормональные нарушения (гиперэстрогения, прогестероновая недостаточность), в настоящее время доказано, что гормоны не повреждают ДНК, не вызывают нарушение созревания и атипию клеток, развитие процессов дисплазии и канцерогенеза. По видимому, большее значение имеют другие молекулярнобиологические факторы, вызывающие комплексные нарушения в клетках и тканях матки [5].

Гиперпластические процессы эндометрия являются распространенной гинекологической патологией, частота которой значительно увеличивается к периоду возрастной гормональной перестройки ( Кудрина Е.А., 1996) [6]. Внимание к этой проблеме не ослабевает в связи с необходимостью онкологической настороженности. Известно, что фоном для развития рака эндометрия в период пери- и постменопаузы могут стать существующие в течение длительного времени и часто рецидивирующие гиперпластические процессы слизистой матки [7, 8]. За последние годы гистероскопия получила широкое распространение в диагностике заболеваний матки. В настоящее время гистероскопия позволяет не только обследовать внутреннюю поверхность матки, но и осуществлять многочисленные операции трансцервикальным доступом при сочетанной патологии матки. Большое значение в развитии гистероскопии имеет постоянное совершенствование технологического обеспечения. Создание видеомониторов, гистерорезектоскопа позволило, по существу, создать новое направление в гинекологической хирургии. Гистероскопическими признаками аденомиоза являются:

• •    Изменения рельефа эндометрия (хребты, разволокнения, крипты).

• •    Открытые кровоточащие «глазки» эндометриоза.

• •    Темно-синюшные «глазки» эндометриоза.

• •    Ригидность стенок матки.

• •    Неровные, шероховатые, бугристые стенки полости матки, по типу «булыжной мостовой.

Однако в доступной литературе, к сожалению, очень мало работ, посвященных изучению особенностей патологии эндометрия у женщин с тазовым болевым синдромом аденомиоза.

Целью настоящего исследования явилось изучение клинико-морфологических особенностей эндометрия у женщин с болевым синдромом аденомиоза.

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением находились 46 (n=46) женщин репродуктивного возраста с установленным диагнозом: аденомиоз с синдромом хронической тазовой боли различной степени выраженности. Средний возраст исследуемых составил в среднем 36 лет (±2 года).

В момент поступления всем пациенткам для установления диагноза аденомиоза было произведено ультразвуковое исследование органов малого таза трансвагинальным датчиком по стандартной методике на аппарате AcuVista RS880t (Ray Systems), и для эндоскопической верификации и уточнения морфологической картины эндометрия выполняли гистероскопию по традиционной методике на аппарате известной компании «Karl Stors» с последующим раздельным лечебно-диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала (морфологическое исследование биоптата из полости матки и цервикального канала).

С учетом трудностей обьективизации боли, обусловленной субьективным характером ее восприятия индивидуумами и ввиду различия порога болевой чувствительности у них, для определения характеристики, тяжести, интенсивности боли в количественном выражении мы использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ), представляющую градации боли от 0 (нет боли) до 10 (нестерпимая боль) баллов. Шкала выглядит как линейка, которую можно использовать как горизонтально, так и вертикально. И таким образом получить количественную оценку боли. Всем пациенткам предлагали сделать на этой линейке отметку, соответствующую интенсивности испытываемой ею в данный момент боли. Расстояние между началом линии и сделанными больными отметками измеряли в сантиметрах и округляли до целого, при этом каждый сантиметр соответствовал 1 баллу. Для определения качественных (эмоциональная и сенсорная) характеристик боли использовали болевой опросник Мак-Гилла. Опросник содержит 20 вопросов, сгруппированных в две шкалы, где пациентки сами отмечали ту строку, которая наиболее точно совпадает, по их мнению, с описанием их боли. Вычисленная суммарная картина количественного и качественного значения боли в баллах позволила получить достаточно обьективное итоговое представление о качестве боли наших пациенток.

Критерием включения в данную группу являлся установленный диагноз аденомиоза (изолированныйадено-миоз), наличие синдрома хронического тазового болевого синдрома, репродуктивный возраст, информированное согласие женщин на проведение данного исследования.

Критерием исключения были женщины с воспалительными заболеваниями матки и придатков, миома матки и опухоли яичников, менопаузальный возраст, отсутствие информированного согласия больных.

Статистическую обработку данных производили на персональном компьютере с использованием пакета программ Biostatistics (версия 4.03) для Windows. Вычисляли среднюю арифметическую (М) и среднюю ошибку средней арифметической (m). Различия между группами устанавливали с учетом t-критерия Стьюдента. Статистический показатель считали достоверным при p<0,05.

Результаты и их обсуждение

Изучение клинической характеристики тазового болевого синдрома на основании качественных и количественных характеристик (использована визуальная аналоговая шкала — ВАШ) и болевой опросник Мак-Гилла) показало, что болевым синдромом легкой степени выраженности страдали 24 (52,1% ), умеренной степени выраженности — 12 (26,0%), резко выраженный болевой синдром отмечен у 10 (21,9%) женщин. Мы выявили, что практически у всех женщин имеет место комбинация двух и более клинических симптомов. Итак, жалобы больных на болезненные менструации (дисменорея) отметили почти все женщины — 46 (100%). На боли во время полового контакта (диспареуния) жаловались 28 (60,8%) пациенток. Болезненные ощущения во время акта дефекации (дисхезия) испытывали 9 (19,5%). И наконец, нарушения мочеиспускания (дизурия) отмечали 11 (23,9%) женщин. Психоэмоциональные нарушения в виде эмоциональной лабильности, частой смены настроения отмечали 19 человек (41,3%), склонность к депрессии проявлялась у 24 (52,1%). Показателями сенсорной характеристики боли между собой тоже детально отличались, например: на простреливающую, щемящую, давящую и терзающие боли внизу живота жаловались 28 (60,0%), на дробящую, сжимающую, разрывающие — 10 (21,7%) женщин и, наконец, на тупую, постоянную, вызывающую чувство оцепенения, боль внизу живота жаловались 8 (17,3%) пациенток.

В ходе изучения характеристик эмоциональной шкалы выяснили, что у 32 (69,5%) женщин хроническая тазовая боль вызывает чувство изматывания, повышенной утомляемости, тревоги и страха, а 14 (30,5%) — обессиливает и, как пытка, приводит в отчаяние.

В литературе есть данные о том, что болевой синдром, даже при манифестации заболевания четко связанный с менструальным циклом, а впоследствии проявляющийся вне зависимости от менструации, ощутимо влияет на качество жизни женщин. Диспареуния и синдром хронической тазовой боли приводят к нарушению половой жизни больных (Семенюк А.А. и соавт., 2001) [9].

На этапе первичного обследования у 100% пациенток нами были выявлены эхографические признаки аденомио- за (увеличение матки в основном за счет переднезаднего размера и ассиметричное утолщение одной из стенок, нечеткий контур полости матки, гиперэхогенные линейные структуры на границе эндометрия и миометрия; наличие гипо- и анэхогенных структур круглой и овальной формы в области базального слоя эндометрия, зоны повышенной эхогенности в миометрии, дающие линейные акустические тени). Сочетание таких эхографических признаков, как ис-черченность миометрия и миометральные кисты наблюдалось в 39,4%, асимметрия миометрия и гетерогенность миометрия — у 60,6 %, узловая форма диагностирована только в 11,9 % случаев, полученным данным мы нашли литературное подтверждение [17, 18].

Для уточнения состояния слизистой оболочки тела матки, характера и локализации патологического процесса всем больным была произведена гистероскопия с соответствующей эндохирургической манипуляцей. Операцию проводили с помощью гистероскопа по общепринятой методике с учетом имеющихся показаний и противопоказаний. Гистероскопическая картина гиперплазии эндометрия была вариабельна и зависела от характера и распространенности патологического процесса.

Гистероскопические признаки аденомиоза (изменение рельефа эндометрия, открытые, кровоточащие «глазки» эндометриоза, темно-синюшные «глазки» эндометриоза, ригидность стенок матки, неровные, шероховатые, бугристые стенки полости матки) были выявлены у 100,0% исследуемых женщин. У большинства больных — 38 (82,6%) наблюдалось сочетание нескольких гистероскопических критериев, что позволяло более точно диагностировать патологический процесс. Во время исследования были выявлены общие гистероскопические признаки гиперплазии: эндометрий визуализировался как несоответствующий по виду фазе менструального цикла, утолщенный, бледно-розового цвета, с образованием складок различной высоты. При диффузной гиперплазии эндометрий был утолщен, образовывал складки различной высоты, бледно-розового цвета, отечный, просматривалось большое количество протоков желез, а при очаговой гиперплазии эндометрия с изменением скорости потока жидкости в полость матки отмечалось волнообразное движение эндометрия. При сопоставлении данных гистероскопии с результатами морфологического исследования соскоба, несмотря на разнообразие гистероскопической картины при гиперплазии эндометрия, точность диагностики при этой форме патологии составляла 96,45%, что согласуется с данными литературы [10, 11].

Морфологические методы играют ведущую роль в диагностике эндометриоза, в определении основных морфогенетических процессов, обусловливающих формирование эндометриальных структур внутри и вне эндометрия (установлении роли эндометриального эпителия и стромы, их ассоциаций), выяснении активности морфогенетических превращений, что имеет прогностическое значение. К сожалению, основной материал для постановки диагноза эндометриоза получают во время операций при ампутации матки. Эти обстоятельства определяют необходимость постоянного сопоставления данных клинико-инструментального обследования и молекулярно-биологических исследований с морфологическими результатами с целью верификации диагноза, полученного с помощью неинвазивных подходов. [12, 13].

Изучение морфологической картины эндометрия после раздельного диагностического выскабливания стенок полости матки и цервикального канала во время гистероскопии показало, что из всех исследуемых женщин (n=46) у 26 (56,5%) выявлена сочетанная пролиферативная патология эндометрия. Из них: с простой гиперплазией эндометрия без атипии — у 16 (61,5%) женщин (из них у 7 — 43,7% пациенток выявлена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, у 9 — 56,3% — железистая гиперплазия эндометрия). Сложная гиперплазия с атипией (впервые выявленная) у 4 (15,3%), полип эндометрия наблюдался у 6 (23,2%) больных.

Онкологический аспект остается одним из наиболее дискуссионных. Многие исследователи указывают на высокую частоту (11–12%) малигнизации эндометриоза, которая коррелирует с возрастом пациенток. С другой точки зрения, озлокачествление эндометриоза наблюдается редко, и риск малигнизации эндометриоидных гетеротопий не выше, чем эутопического эндометрия [8].

Известно, что полипы эндометрия в 25–50% наблюдений сочетаются с другими доброкачественными гиперпластическими процессами репродуктивной системы, в том числе эндо- и миометрия, что свидетельствует о сходстве патогенетических механизмов, приводящих к пролиферативным изменениям в тканях. По данным различных авторов, ма-лигнизация в полипах происходит в 14–59% наблюдений, при этом злокачественная трансформация чаще отмечается в аденоматозных полипах [13, 14, 16].

Эндометриоз проявляется как нарушение клеточной пролиферации, клеточной инвазии и неоангиогенеза. В исследованиях Сухих Г.Т. и др. (2004), согласно современным представлениям, на формирование эндометриальной стромы и желез оказывают влияние генетические, гормональные, паракринные и иммунологические факторы [15]. Характерной особенностью эндометриоза является способность к инфильтративному росту с инвазией в окружающие ткани и их деструкцией, а также возможность лимфогенного и гематогенного метастазирования (Баскаков В.П. и др., 2002) [7].

Заключение

Таким образом, учитывая изложенные литературные данные и результаты настоящего исследования, у женщин с болевым синдромом аденомиоза в репродуктивном возрас- те весьма распространены сопутствующие патологические состояния в эндометрии с преобладанием гиперпластических поражений. Увеличение частоты гормонально обусловленных опухолей, в том числе рака эндометрия, диктует необходимость ранней диагностики гиперпластических процессов, особенно в фертильном возрасте.

Сведение об авторе

Information on the author

Orazov Mekan — MD, PhD, doctoral student of the scientific research Institute of medical problems of the family, Donetsk, Ukraine, candidate of medical Sciences, doctor of highest qualification category.