Головокружение на фоне когнитивных нарушений у больных с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения

Введение. Увеличение продолжительности жизни коррелирует с ростом распространенности когнитивных нарушений и различных видов деменции, в т.ч. болезни Альцгеймера. Деменция приводит к прогрессирующему разрушению личности. По мере развития болезни пациент оказывается неспособным самостоятельно удовлетворять минимальные бытовые потребности, что создает большие трудности как для него, так и для его родственников. Отсутствие у больных навыков самообслуживания увеличивает нагрузку на систему здравоохранения и структуры социальной помощи. Согласно прогнозам макроэкономические затраты по уходу за пациентом с деменцией в 2020–2050 гг. составят

14 513 млрд долларов. Кроме того, патологии, сопровождающиеся тяжелыми когнитивными расстройствами, являются ведущими причинами смертности от неинфекционных заболеваний в экономически развитых странах [1].

Одной из самых частых жалоб при обращении к неврологу является головокружение – около 30 % случаев, а среди лиц пожилого возраста их доля возрастает до 39 % [2–4]. Кроме того, среди распространенных причин обращения возрастных пациентов неврологического профиля на амбулаторный прием можно назвать нарушения равновесия и памяти [5].

Поддержание баланса, ориентацию в пространстве и координацию движений обеспечивает вестибулярный аппарат, регулирующий указанные функции через многочисленные проекции в гиппокамп, островковую и лобнотеменную кору. Так, анализ поступающей от вестибулярного комплекса информации осуществляется в корковых отделах лобных долей; префронтальные отделы коры, их связи с лимбической системой, ассоциативными зонами теменной коры и неспецифическими ядрами таламуса играют ключевую роль в создании двигательного плана и контроле за его исполнением [6–8]. Кора объединяет всю поступающую информацию, осуществляет переключение с сенсорной афферентной на моторную эфферентную систему, обрабатывает и преобразует информацию от двигательных сигналов [9].

Таким образом, поддержание устойчивости – это сложный комплексный процесс [10]. Вестибулярный аппарат позволяет контролировать любые изменения положения тела в пространстве и смещение его вертикальной оси, запуская процессы, обеспечивающие устойчивость и поддержание равновесия за счет включения в работу мышц и суставов, а нормальные когнитивные процессы осуществляют интеграцию всей сенсорной информации, выбор оптимальной стратегии для поддержания равновесия и переход от сенсорной обработки к моторным командам [11–14].

Участие корковых отделов в процессах поддержания равновесия дает возможность предположить, что ощущение неустойчивости и жалобы на головокружение у пациентов будут обусловлены состоянием когнитивных функций. Так, ряд исследований подтверждает взаимосвязь нарушений функций вестибулярной системы со снижением когнитивных процессов и болезнью Альцгеймера. Так, у пациентов с когнитивными расстройствами часто имеют место нарушения работы вестибулярного аппарата, что проявляется головокружением и нарушением баланса, поэтому для них характерно увеличение риска падений [15–17].

Нарушение визуально-пространственной ориентации часто является одним из первых признаков деменции и болезни Альцгеймера. Это может быть связано с изменениями в гиппокампе при вестибулярных дисфункциях.

Кроме того, нормальная регуляция и сохранность функции устойчивости отвечают за способность к передвижению [18]. Изменения в ходьбе, например замедление скорости походки, коррелируют с нейропсихологическими оценками, являясь неблагоприятным прогностическим признаком, определяющим высокий риск появления и прогрессирования когнитивного дефицита [19]. Снижение скорости походки может случиться уже за 12 лет до дебюта умеренного когнитивного расстройства, которое может рассматриваться как переходная стадия от нормальных процессов старения к деменции при болезни Альцгеймера [20].

Также снижение когнитивных процессов часто сопровождается тревожно-депрессивной симптоматикой, которая может усугублять выраженность головокружения и способствовать возникновению абстрактных жалоб у пациента [21, 22].

Цель исследования. Определить наличие и выраженность когнитивных нарушений у больных с головокружением при подозрении на острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК).

Материалы и методы. Были обследованы 40 больных с единственной или ведущей жалобой на головокружение, доставленных в стационар с подозрением на ОНМК и не госпитализированных в связи с отсутствием подтверждения диагноза.

Перед осмотром и проведением нейровизуализации в приемном покое пациенты дали информированное добровольное согласие на оказание специализированной медицинской помощи в стационарных условиях (в соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 № 323-ФЗ).

Средний возраст пациентов составил 73,6 года (от 60 до 90 лет), соотношение женщин и мужчин – 24:16.

Всем больным проводилась компьютерная (КТ) либо магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. Также определялся неврологический статус, выполнялась оценка когнитивных функций, исследовались позиционные маневры Дикса – Холлпайка и МакКлюра – Пагнини, осуществлялся тест Хальмаги – Кертойза.

Когнитивные функции анализировали при помощи краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE), шкалы 3-КТ (тест свободного воспроизведения 5 слов, тест рисования часов, тест копирования часов, семантическая речевая активность, фонетическая речевая активность, тест опосредованного воспроизведения 5 слов). Кроме того, использовался опросник родственника пациента о когнитивном снижении у пожилого человека (IQCODE).

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 4.12.2 (ООО «Статтех», Россия). Характер распределения количественных показателей проверяли с помощью критерия Шапиро – Уилка. При нормальном распределении данные представлены в виде среднего арифметического (M) и стандартного отклонения (SD). В качестве меры репрезентативности для средних значений указывались границы 95 % доверительного интервала (95 % ДИ). В случае отсутствия нормального распределения показатели описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [IQR]. Сравнение двух групп в случае нормального распределения при условии равенства дисперсий выпол- нялось с помощью t-критерия Стьюдента, при неравных дисперсиях применялся t-критерий Уэлча. Для сравнения групп при распределении, отличном от нормального, и равенстве дисперсий использовался U-критерий Манна – Уитни. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты. У 24 (60 %) пациентов отмечено сочетание головокружения с когнитивными нарушениями различной степени выраженности без признаков вестибулопатии (табл. 1). Степень когнитивных расстройств варьировала от легких форм до умеренной деменции, схожей с деменцией при болезни Альцгеймера. У 13 (32,5 %) больных причиной головокружения являлась периферическая вестибулопатия, в частности острый вестибулярный нейронит (8 (20 %)), доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (4 (10 %)), болезнь Меньера (1 (2,5 %)). В 3 (7,5 %) случаях причиной головокружения являлась декомпенсация соматической патологии: гипертонический криз, осложненный гипертонической энцефалопатией (2 (5 %)), нарушение сердечного ритма (брадикардия) (1 (2,5 %)).

Таблица 1

Table 1

Baseline characteristics of the patients

Заболевание Disease	Количество пациентов, n Number of patients, n	Возраст, лет Age, yrs	Пол (муж./жен.) Sex (M/F)
Острый вестибулярный нейронит Acute vestibular neuritis	8 (20 %)	70±9	4/5
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение Benign paroxysmal positional vertigo	4 (10 %)	72±10	1/3
Болезнь Меньера Ménière's disease	1 (2,5 %)	72	1/0
Гипертоническая энцефалопатия Hypertensive encephalopathy	2 (5 %)	67±4	1/1
Аритмия Cardiac arrhythmias	1 (2,5 %)	68	1/0
Головокружение с когнитивными нарушениями без признаков вестибулопатии Dizziness and cognitive impairment without vestibulopathy	24 (60 %)	73,67±7,74	16/24

Оценка когнитивных функций по шкалы   чии когнитивных расстройств. Данные опрос-

MMSE у больных с головокружением без при-   ника родственника пациента о когнитивном знаков вестибулопатии соответствовала де-   снижении у пожилого человека IQCODE деменции легкой степени выраженности. Ре-   монстрировали имеющиеся когнитивные зультаты, полученные с использованием   нарушения, выходящие за рамки возрастной шкалы 3-КТ, также свидетельствовали о нали-   нормы (табл. 2).

Таблица 2

Table 2

Описательная статистика когнитивных нарушений обследованных больных с головокружением без признаков вестибулопатии

Cognitive characteristics of patients with non-vestibular dizziness

Когнитивные тесты Cognitive assessment scores	Показатель Parameter
IQCODE, баллов, Me [IQR] IQCODE score, median [IQR]	91,00 [84,75; 106,50]
MMSE, баллов, Me [IQR] MMSE score, median [IQR]	21,50 [17,75; 26,25]
Тест на память (свободное воспроизведение), количество слов, Me [IQR] Free recall score, words, median [IQR]	4,00 [4,00; 5,00]
Тест на память (опосредованное воспроизведение), количество слов, Me [IQR] Cued recall score, words, median [IQR]	1,00 [1,00; 3,00]
Тест рисования часов, баллов, Me [IQR] Clock Drawing Test score, median [IQR]	4,00 [2,00; 4,00]
Тест копирования часов, баллов, Me [IQR] Clock Copying Test score, median [IQR]	3,00 [1,00; 4,00]
Тест на семантическую речевую активность, количество слов, M (SD) Semantic verbal fluency score, words, mean ± SD	6,96 (3,22)
Тест на фонетическую речевую активность, количество слов, Me [IQR] Phonemic verbal fluency score, words, median [IQR]	8,00 [4,00; 10,25]
Тест на семантическую речевую активность, баллов, Me [IQR] Semantic verbal fluency score, median [IQR]	1,00 [1,00; 1,25]
Тест на фонетическую речевую активность, баллов, Me [IQR] Phonemic verbal fluency score, median [IQR]	1,00 [0,00; 2,00]

Примечание. IQCODE – опросник родственника пациента о когнитивном снижении у пожилого человека; MMSE – краткая шкала оценки психического статуса.

Note. IQCODE, Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly; MMSE, Mini-Mental State Examination.

Общая характеристика обследованных больных

Обсуждение. Результаты проведенного исследования показали, что у пациентов, доставленных в стационар с жалобами на головокружение, часто выявляются когнитивные нарушения, что согласуется с данными других авторов. Так, Aedo-Sanchez и соавт. изучали процессы функционирования периферического и центрального звеньев вестибулярной системы, нарушения в работе которых проявляются дисфункцией когнитивной переработки информации, снижением про- странственной ориентации, симптомами тревоги и депрессии, что может приводить к уменьшению когнитивных резервов и развитию деменции [16]. В исследовании Mehmet K. отмечается, что головокружение на фоне тревожных и депрессивных состояний сопровождается абстрактными жалобами и включает в общую клиническую картину дополнительные характеристики. Это могут быть ощущение субъективной неустойчивости, чувство дереализации окружающей обста- новки, зрительное восприятие неустойчивости (невесомость и парение), потемнение в глазах с потерей четкости зрения, пресинко-пальное состояние, шум и звон в ушах [21]. В работе Lin и соавт. подтверждается связь вестибулярной дисфункции со снижением когнитивных возможностей, а также с болезнью Альцгеймера. Установлено, что у пациентов с нарушением вестибулярных функций деменция встречается чаще, чем у пациентов с отсутствием жалоб на головокружение [23]. Koriath и соавт. отмечают, что наличие вестибулярных нарушений коррелирует с риском развития болезни Альцгеймера [24]. Bigelow и соавт. продемонстрировали связь вестибулярной дисфункции с нарушением визуально-пространственных навыков, что часто является одним из первых признаков деменции и болезни Альцгеймера [25].

Заключение. У 60 % пациентов, доставленных в стационар с подозрением на ОНМК, отмечено сочетание головокружения с когнитивными расстройствами. Последние чаще всего являлись ключевой причиной вестибулярных нарушений, что требует более активной оценки когнитивного статуса на амбулаторном этапе у пациентов с вестибулярными симптомами и жалобами на неустойчивость.