Государственно-частное партнерство в здравоохранении как механизм повышения уровня национальной безопасности

Важнейшим документом, который определяет национальные интересы, приоритеты, цели и задачи государственной политики в сфере обеспечения национальной безопасности и устойчивого развития Российской Федерации, является Стратегия национальной безопасности страны [1]. Аналогичные стратегии приняты во всех регионах РФ, в частности – в Магаданской области [2]. Стратегическими докумен-

ГРНТИ 06.71.47

EDN FYKTWH

Иван Владимирович Горбачев – Министр здравоохранения Магаданской области.

Контактные данные для связи с авторами (Ковальчук С.Г.): 685000, Магадан, Портовая ул., 13 (Russia, Magadan,

Статья поступила в редакцию 02.09.2023.

тами в ряду общих целей развития предусматривается масштабное строительство и реконструкция инфраструктурных объектов различных отраслей и сфер деятельности. При этом механизм государственно-частного партнерства (ГЧП) признается одним из наиболее эффективных путей привлечения инвестиционных и технологических ресурсов в реконструкцию и создание новых инфраструктурных объектов, которые находятся в собственности государства, имеющих важнейшее значение для региона или в целом для экономики страны.

В соответствие с [2, 3], повышение уровня развития здравоохранения является составной частью стратегии обеспечения национальной безопасности Российской Федерации. Динамика показателей здравоохранения в значительной мере отражает степень социально-экономического развития государства. Соответственно, предметом пристального внимания становятся как государственные, так и негосударственные инвестиции в здравоохранение. В частности, Планом мероприятий по реализации Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года [4], в числе шагов по росту доступности и улучшению качества медицинской помощи следует отметить обновление и масштабную модернизацию инфраструктуры медицинских организаций. Международный опыт показывает, что одним из самых популярных способов подобных преобразований является механизм государственно-частного партнёрства [5].

В зарубежных странах ГЧП, как довольно часто обсуждаемый механизм реализации проектов, популярно в сферах строительства и здравоохранения. Реальность такова, что сегодня вложения в сферу здравоохранения привлекательны и для государства, и для частного инвестора, и для потребителей (совершенствуются инфраструктура и оборудование, возрастает инновационность предлагаемых услуг, что в целом ведет к расширению спектра и повышению качества медицинских услуг). В таблице 1 обратимся к некоторым наиболее применимым в медицинской сфере моделям осуществления ГЧП-проектов [6].

Таблица 1

Популярные формы ГЧП в сфере здравоохранении

Институциональные формы	Контрактные формы
Новая организация образуется в процессе совместного участия государства и частного инвестора (государственные корпорации)	Концессии
Создаются новые формы организаций в здравоохранении с государственной формой участия (совместные предприятия, трасты, холдинги)	Соответствующие договорные отношения, включая лизинг и госзаказ
Новая организация создается для целей управления проектами (управляющая компания)	Контракты по государственным услугам и работам, финансируемым частным сектором
Бизнесу передается доля государственной медицинской организации (акционирование, частичная приватизация и пр.)	Договоры на оказание медицинских услуг частными организациями, о сотрудничестве, аутсорсинга

В разных странах предпочтение отдается различным моделям ГЧП. Выбор модели объясняется национальным законодательством. В России перспективной представляется модель ГЧП, в рамках которой, реконструируя государственные медицинские организации, частные инвесторы получают права на эксплуатацию и обслуживание инфраструктуры данных учреждений в течение срока окупаемости их вложений. Привлекательность данной модели для государства велика в условиях необходимости диверсификации ресурсов, привлекаемых для реализации масштабных проектов, в том числе и сфере здравоохранения, в особенности на региональном уровне.

Чаще всего в российской практике в сфере здравоохранения реализуется несколько вариантов ГЧП. Например, долевое финансирование государства и бизнеса, когда на начальном этапе частный инвестор осуществляет 100% вложений, а государство уже после ввода объекта в эксплуатацию возмещает часть первоначальных затрат в течение нескольких лет. В условиях невозможности запуска проекта без участия частного инвестора, а он отсутствует на начальном этапе, государство строит медицинскую организацию на собственные средства. В рамках данной модели созданная организация передается государством частному партнеру в доверительное управление с правом выкупа.

Следует упомянуть модель, в рамках которой частный инвестор получает задание от государства на строительство медицинской организации. Частный партнер получит право на оказание медицинских услуг и управление медицинской организацией по готовности инфраструктуры. При этом получаемая прибыль должна покрывать затраты и обеспечивать требуемый уровень рентабельности инвестиций с учетом рисков. Преимущество данной модели заключается в том, что частный партнер получает возможность оказывать услуги с возмещением за счет обязательного медицинского страхования (ОМС), а также за счет бюджета ему компенсируются услуги, оказываемые населению на платной основе.

Участие в проектах ГЧП государства влечет за собой необходимость проведения им мониторинга исполнения проекта. Тщательный государственный контроль действий частного инвестора приводит к повышению эффективности вложения бюджетных средств. Важнейшим условием структурирования отношений государственного и частного капитала в ГЧП-проектах представляется искусство оптимального распределения рисков, поскольку реализация проектов связана с привлечением больших объемов денежных средств. Инвесторы должны предусмотреть вероятные изменения показателей проекта, которые влияют на расходы и доходы участников проекта. ГЧП в здравоохранении отличается необходимостью привлечения технологически сложных и инвестиционно емких сегментов рынка. Группирование рисков, которые могут возникнуть при реализации инфраструктурных проектов медицинской направленности, дает следующую картину.

• 1.    Со стороны публичного партнера (в лице государственных органов):

• •    риск избыточных расходов при создании объектов по причине непрофильности отдельных технологических компетенций у медицинских организаций и у органов управления здравоохранением (проектирование, этап строительства специализированных блоков для размещения оборудования, монтаж инженерных систем, пуско-наладка технологического оборудования, эксплуатация сложных инженерных и технологических систем);

• •    риск затягивания сроков создания объектов по причине ограничений, связанных со специальным законодательством в области бюджетного процесса и в области контрактной системы;

• •    риск неполной эксплуатации объектов, связанный с отсутствием медицинских компетенций и сложностей с организацией процесса обучения различных групп сотрудников медицинских организаций при работе с технологически сложным оборудованием;

• •    общие риски системы здравоохранения, связанные с недостаточностью штатного расписания медицинских организаций, фонда оплаты труда высококвалифицированного персонала, тарифов на оказание медицинской помощи в системе ОМС и высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП);

• •    риски избыточных расходов бюджета, связанные с эксплуатацией объектов, вызванных, в том числе, простоем дорогостоящего оборудования.

• 2.    Со стороны частного партнера:

Следовательно, для государства в качестве приоритетной задачи выступает привлечение специализированных компаний, обладающих технологическими и медицинскими компетенциями. В этом случае у государства появляется возможность поделиться большинством вышеперечисленных рисков с частным инвестором.

• •    возникновение сложностей при согласовании проектной документации на объекты, градостроительные ограничения при оформлении проектной документации;

• •    ограничения при предоставлении земельных участков и обеспечение внешней инфраструктуры (электроснабжение, подъездные пути, прочие коммуникации и пр.);

• •    недостаток квалифицированных организаций для выполнения строительных и монтажных работ на сложных объектах;

• •    риски затягивания сроков при вводе объектов в эксплуатацию и получение медицинской разрешительной документации (санитарные и прочие заключения, лицензирование).

Риски публичного партнера снижаются при соответствующей модели ГЧП и исключении данных рисков соглашением о ГЧП. Публичный партнер в таком случае принимает на себя обязательства в части направления пациентов для оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи в заранее согласованном объеме, а также несет ответственность за неизменный характер тарифной политики. С другой стороны, необходимо отметить возникающие риски частного партнера при реализации крупных инфраструктурных проектов в области здравоохранения, в частности, риски, связанные с несовершенством законодательства, регулирующего предоставление и финансирование медицинских услуг.

Следует отметить, например, отсутствие некоторых современных видов медицинской помощи в системе государственных гарантий, ограничения структуры тарифов обязательного медицинского страхования (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 февраля 2023 года № 44н «Об утверждении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения»), наличие ряда нормативных документов, ограничивающих допуск медицинских организаций негосударственной формы собственности к оказанию услуг в рамках системы ОМС или ВМП, привлечение государственных инвестиций для закупки дорогостоящего и технологически сложного оборудования без анализа уже существующего рынка оказания диагностических и терапевтических услуг в регионах с развитой медицинской инфраструктурой, что приводит к дублированию государственных расходов на закупку дорогостоящего оборудования в медицинских организациях разной ведомственной принадлежности и пр.

Цель настоящего исследования – продемонстрировать эффективность применения государственночастного партнерства как инструмента развития сферы здравоохранения в качестве действенного механизма укрепления национальной безопасности страны.

Материалы и методы

В качестве научной базы исследования привлекались публикации российских и зарубежных ученых по вопросам национальной безопасности, развития здравоохранения, использования инструментов ГЧП в медицинской сфере. Информационную базу исследования составили нормативные и правовые акты Российской Федерации и Магаданской области, материалы Национального центра государственночастного партнерства, данные федеральной службы государственной статистики Российской Федерации. В процессе выполнения работы использовались экономические сравнительные и иные методы изучения, анализа, обработки и обобщения информации: анализ научной экономической литературы и юридических документов, метод поиска аналогий, индукция и дедукция, классификация, сравнение, обобщение.

Результаты и обсуждение

Процесс совершенствования механизмов ГЧП в здравоохранении сопровождается Федеральным информационно-аналитическим центром развития государственно-частного партнерства в здравоохранении, созданным на базе РНИМУ им. Н.И. Пирогова в 2019 году для сбора информационных и аналитических материалов по вопросам применения механизмов ГЧП и отбора «лучших практик». На основе данных портала «Росинфра» аналитики АНО «Национальный центр ГЧП» [7] обнародовали показатели на начало 2023 года: на проекты ГЧП в сфере здравоохранения приходилось 13,1% социальных ГЧП-проектов – 61 (федеральный уровень – 3, региональный – 51, муниципальный – 8) из 467. В общей сумме инвестиций (187,1 млрд руб.) частные инвестиции составляют 126,3 млрд руб. В рамках ГЧП заключены контракты на строительство ряда объектов, указанных в таблице 2.

Таблица 2

Распределение проектов ГЧП по видам инфраструктуры в сфере здравоохранения

Вид инфраструктуры	Количество объектов, шт.	Сумма контракта, млрд руб.
Медицинский центр	26	45,3
Больница	11	38,2
Поликлиника	10	28,7
Объект охраны материнства и детства	4	32,8
Лаборатория	2	1,9
Санаторно-курортное учреждение	2	2,7
Иное медучреждение	6	37,5
Итого, в том числе проектов: на федеральном уровне – 2, на региональном уровне – 51, на муниципальном уровне – 8	61	187,1

Экспертами Национального Центра ГЧП на основании данных платформы «Росинфра», а также публично доступной информации, подготовлен аналитический обзор о текущем состоянии и динамике развития ГЧП на Дальнем Востоке и в Арктической зоне с точки зрения реализации механизма Дальневосточной и Арктической концессии [8]. В качестве примеров ГЧП-проектов в рамках данного концессионного соглашения приводятся 5 проектов в сфере здравоохранения, реализуемых в Магаданской области: инфекционная больница, хирургический корпус, взрослые и детские поликлиники. Постановлением Правительства Магаданской области № 567-пп [9] определен перечень отраслевых органов исполнительной власти, осуществляющих полномочия публичного партнера от имени региона при подготовке, рассмотрении и реализации проектов ГЧП. В соответствии с Федеральным законом № 224-ФЗ [10] в регионе формируется и развивается нормативная правовая база и институциональная среда в сфере государственно-частного и муниципально-частного партнерства (МЧП).

По данным «Рейтинга субъектов Российской Федерации по уровню развития государственно-частного партнерства за 2022 год» [11], Магаданская область находится на 16-ом месте по динамике реализации проектов ГЧП в 2022 году, на 18-ом месте по накопленному опыту реализации проектов ГЧП до 2022 года и только на 71-83-ом месте по состоянию нормативно-институциональной среды в 2022 году. В итоговом рейтинге субъектов РФ по уровню развития ГЧП Магаданская область в 2022 году заняла 24 место.

В числе приоритетных направлений развития ГЧП в Магаданской области определены: формирование и совершенствование нормативного правового обеспечения в сфере ГЧП и концессионных соглашений; выявление потребностей Магаданской области в финансировании новых проектов инфраструктуры с целью формирования предложений для потенциальных инвесторов; распространение практики реализации проектов муниципально-частного партнерства, в том числе в форме концессии, в муниципальных образованиях Магаданской области; привлечение средств федерального бюджета, институтов развития и внебюджетных источников для финансирования проектов ГЧП с разработкой механизмов реализации проектов. Развитие здравоохранения Магаданской области на период до 2030 года будет ориентировано на увеличение численности населения, продолжительности жизни, продолжительности здоровой жизни, снижение уровня смертности и инвалидности населения, соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий.

В качестве сдерживающего фактора развития медицинской отрасли в России следует указать дефицит финансирования в целом и, как следствие, отсутствие современной инфраструктуры здравоохранения. В рамках государственных программ по развитию здравоохранения в регионе последовательно решаются задачи обеспечения доступности медицинской помощи и повышения эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки. Приоритетные направления развития здравоохранения Магаданской области увязаны со Стратегией развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года [3].

В настоящем исследовании на основании данных проекта ГЧП сформирована модель по строительству хирургического корпуса в Магаданской областной больнице, который впишется в действующую структуру организации. В связи с необходимостью сохранения конфиденциальности информации часть данных изменена с соблюдением условий методологической пригодности. Прогнозируемая площадь корпуса составляет 12 500 кв. м. Структура проекта включает: вестибюльные помещения; приемное отделение; диагностическое отделение; эндоскопическое отделение; хирургическое отделение (63 койки), включая сердечно-сосудистое отделение (13 коек); отоларингологическое отделение (15 коек); урологическое отделение (27 коек); служебные и бытовые помещения. Расчет сметной стоимости объекта выполнен методом сравнения стоимости объектов-аналогов.

Будущим пациентам планируется оказание комплекса хирургических услуг на основании действующего тарифного соглашения в рамках оказания стационарной помощи [12], также набора диагностических и консультационных услуг. Частный инвестор отвечает за ввод проекта в эксплуатацию, подбор оборудования и персонала, а после сдачи объекта оказывает немедицинские услуги по его техническому обслуживанию: коммунальное обслуживание, обеспечение энергией, текущий ремонт, содержание помещений, оборудования. Оценка экономической эффективности проекта проводится с помощью финансового моделирования, исходя из следующих предпосылок:

• 1.    Доходная часть проекта сформирована на основе инвестиционных и операционных платежей со стороны государства, которые покрывают затраты частного инвестора на создание и эксплуатацию объекта. Поскольку собственность на создаваемый объект фиксируется за инвестором, то он становится плательщиком налога на имущество.

• 2.    Стоимость оборудования определена исходя из анализа данных фактических государственных закупок по аналогичному оборудованию с учетом пересчета курсовой разницы на момент составления финансовой модели.

• 3.    Основу прогноза макроэкономических индикаторов модели составляет Прогноз долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2030 года [13], а также собственные аналитические данные.

• 4.    Прогноз расходов на операционное обслуживание основан на модельных значениях удельного веса расходов в зависимости от остаточной стоимости объекта строительства.

• 5.    Дополнительно в модели учтены управленческие расходы на функционирование штата созданной проектной компании для реализации проекта.

• 6.    Денежный поток инвестора формируется за счет инвестиционного и операционного платежей. Инвестиционный платеж включает расходы на погашение кредита на проектно-изыскательские (ПИР) и строительно-монтажные работы (СМР); погашение кредита на оборудование; обслуживание долга по кредиту на ПИР и СМР; обслуживание долга по кредиту на оборудование.

• 7.    Выплата инвестиционного платежа осуществляется после ввода объекта в эксплуатацию.

• 8.    Операционный платеж включает выплату государством субсидии для компенсации затрат по техническому обслуживанию и поддержке коммунальных услуг, в том числе в рамках энергосервисного контракта до выхода на необходимый уровень дохода.

• 9.    Затраты на персонал смоделированы по прогнозу штатного расписания проекта, с учетом того, что на подготовительной стадии требуется персонал высокой квалификации.

• 10.    Модель учитывает возможность привлечения финансирования по различным амортизационным группам основных средств, по которым устанавливаются различные кредитные параметры. Для целей расчета принят кредит на СМР со следующими параметрами: ставка дисконтирования рассчитана на основе двух моделей: по средневзвешенной стоимости капитала (WACC) [14] и оценки капитальных активов (CAPM) [15]; налоговое окружение принято в соответствии с действующим законодательством РФ [16]; объем инвестиционных средств и график их поступления рассчитан на основании анализа объектов-аналогов; амортизационные отчисления по основным средствам рассчитаны из предпосылки об одинаковом сроке полезного использования для основных средств одного типа.

• 11.    Расчет бюджетной эффективности основан на учете мультипликативного эффекта от выплаченных в ходе реализации проекта налогов и платежей во внебюджетные фонды в соответствии с действующим законодательством. При расчете макроэкономического эффекта использовался методический подход, описанный в требованиях Минэкономразвития России к оценке эффективности проектов ГЧП, а также методика оценки эффективности проектов ГЧП, разработанная АНО «Национальный центр развития ГЧП» [17].

• 12.    С точки зрения реализации проекта и интерпретации показателей его эффективности необходимо отметить, что проектом предусматривается компенсация расходов частному инвестору после введения объекта в эксплуатацию. При этом, с финансовой точки зрения с учетом ставки дисконтирования снижается формальная экономическая привлекательность проекта. Что касается бюджетного эффекта, наиболее явным представляется сокращение затрат на строительство объекта инфраструктуры за счет компенсации расходов частного инвестора только после создания объекта.

Таким образом, в рамках финансового моделирования предпринята попытка решения задачи оценки соотношения бюджетных затрат при реализации проекта ГЧП и стандартного муниципального контракта. С целью повышения эффективности реализации проекта предусматривается длительный срок соглашения о государственно-частном партнерстве – не менее 25 лет. Срок создания объекта частным партнером – 3 года. Реализация проекта будет способствовать достижению целей плана мероприятий по реализации Стратегии развития здравоохранения в РФ на период до 2025 года «Обновление и модернизация инфраструктуры медицинских организаций» [4], а также национальной программы социально-экономического развития Дальнего Востока до 2025 года и на перспективу до 2035 года [18].

Доходная часть в рамках модели формируется на основании данных о выручке компании, которая напрямую зависит от количества и возможностей персонала. Представленные в таблице 3 данные характеризуют базовый перечень оказываемых услуг, а также объем их оказания. Ввод здания в эксплуатацию запланирован на 2024 год с поэтапным выходом на полную проектную загрузку к 2027 году, что связано с процессами обучения и подбора персонала, внедрения новых практик, перераспределения па-циентопотока (таблица 4).

План формирования проектной нагрузки

Таблица 3

Исходные данные для прогноза выручки хирургического центра

Наименование показателей	Единица измерения	Объем услуг
Сердечно-сосудистое отделение
Пропускная способность	чел./сутки	9
Плановое время работы	дней/год	360
Отоларингологическое отделение
Пропускная способность	чел./сутки	11
Плановое время работы	дней/год	360
Хирургическое отделение
Пропускная способность	чел./сутки	44
Плановое время работы	дней/год	360
Урологическое отделение
Пропускная способность	чел./сутки	19
Плановое время работы	дней/год	360

Таблица 4

План выхода на загрузку	2021	2022	2023	2024	2025	2026	2027	2028
Уровень загрузки (% от максимально возможного количества операций)	0	0	0	25	50	80	100	100

Капитальные вложения представлены в таблице 5. Кредитные ресурсы направляются на финансирование ПИР и СМР и приобретение оборудования (таблица 6).

Распределение заемного финансирования проекта

Таблица 5

Совокупные капитальные вложения, тыс. руб.

Наименование основного средства	Сумма вложений
Здания и сооружения	5 887 120
Машины и оборудование	2 412 904
Итого	8 300 024

Таблица 6

Кредит 1 – финансирование ПИР и СМР (здания и сооружения)
Процентная ставка	7,5%
Объем привлекаемых средств, тыс. руб.	4 709 696
Кредит 2 – финансирование оборудования
Процентная ставка	7,5%
Объем привлекаемых средств, тыс. руб.	1 930 323

Плановое штатное расписание сформировано на основании стандартных трудозатрат на сформированный перечень медицинской помощи. Расходы на персонал распределись следующим образом: управленческий персонал (таблица 7); врачебный медицинский персонал – 101,11 ед.; фонд оплаты труда (ФОТ) – 3 394 тыс. руб. в месяц; средний медицинский персонал – 350,17 ед.; ФОТ – 7013,4 тыс. руб. в месяц; младший медицинский персонал – 130 ед.; ФОТ – 1950 тыс. руб. в месяц; немедицинский персонал – 36,25 ед.; ФОТ – 362,5 тыс. руб. в месяц.

Планируемая проектная загрузка и необходимые затраты и соответствующие им доходы позволяют сформировать балансовую доходную и расходную части проекта (без учета амортизации) (рисунок 1). Общий объем выручки после планируемого периода в 25 лет составляет 65 145 120 тыс. руб., общий объем затрат – 18 040 651 тыс. руб.

4 000 000

3 500 000

3 000 000

2 500 000

2 000 000

1 500 000

1 000 000

500 000

b<^ b^ bh b^ F F v < < < ^

Рис. 1. Динамика расходов и доходов проекта в 2021-2046 гг., тыс. руб.

Таблица 7

Характеристика затрат на оплату управленческого персонала, тыс. руб.

Управленческие расходы	Величина
Затраты на заработную плату управленческого персонала	12 000
Затраты на отчисления/страховые взносы по зарплате управленческого персонала	6 816
Затраты на оплату труда управленческого персонала	18 816
Темпы роста заработной платы, %	4,3

4 500 000

После формирования базовой доходной и расходной частей проекта оцениваются затраты государства в рамках соглашения о ГЧП. В соответствие с контрактом предполагается обеспечение возврата кредитных средств, а также обслуживание долга, если частным инвестором обеспечен ввод проекта в эксплуатацию к 2024 году. Дополнительно инвестору компенсируется оказание услуг по техническому обслуживанию зданий и оборудования, энергообеспечение и пр.

Динамика чистой прибыли проекта представлена на рисунке 2. Как показывает анализ графика, после первого года ввода в эксплуатацию модель позволяет рассчитывать на положительную чистую прибыль по проекту, а также уровень рентабельности 65% к 2046 году. Проведение анализа соотношения поступления денежных средств, а также привлечения заемных средств позволяет оценить показатели долга проекта (таблица 8). Через 3 года после введения здания в эксплуатацию проект с высокой степенью вероятности сможет привлекать новые текущие кредиты.

Чистый и дисконтированный денежные потоки проекта представлены на рисунке 3. На основании информации о денежных потоках рассчитаны показатели эффективности проекта за период 2021-2046 гг.: период окупаемости – 8,0 лет; дисконтированный период окупаемости – 12,0 лет; чистая приведенная стоимость – 7 884 487 тыс. руб.; внутренняя норма доходности – 7,70%; индекс доходности (рентабельности) инвестиций – 2,1.

3 000 000

2 500 000

2 000 000

1 500 000

1 000 000

500 000

-500 000

-1 000 000

64%   65%   65%

59% 60% 61%  61%  63%

55%   54% 58%

^™ Чистая прибыль (убыток)

^^^^^^ Чистая рентабельность

Рис. 2. Динамика чистой прибыли и рентабельности в 2021-2046 гг., тыс. руб.

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

Таблица 8

Расчет показателей долга по проекту

Показатель	2021	2022	2023	2024	2025	2026	2027
Денежный поток, доступный для обслуживания долга (CFADS)	-415 618	-1 674 690	-7 811	664 993	611 077	498 179	416 821
Расходы по обслуживанию долга (Debt Service)	4 593	86 071	155 025	577 756	539 442	383 846	0
Коэффициент покрытия выплат по обслуживанию долга денежными потоками, доступными для обслуживания долга (Debt Service Coverage Ratio, DSCR)	-52,8	-23,9	-1,1	0,9	1,0	0,7	0,0
Коэффициент покрытия долга денежными потоками, доступными для обслуживания долга, на протяжении срока жизни проекта (Project Life Coverage Ratio, PLCR)	-0,6	-0,4	0,0	0,1	0,1	0,1	0,3
Покрытие процентов (Interest Coverage Ratio)	-0,9	-0,1	-0,1	4,4	6,1	7,1	14,4

Обсудим преимущества проекта государственно-частного партнерства относительно муниципального проекта. Бюджетная эффективность проекта оценивается соотношением бюджетных затрат и эффекта от реализации ГЧП, который отражается в налоговых поступлениях (таблица 9), экономии средств, а также дополнительной стоимости, созданной проектом. Ставка дисконтирования бюджетного потока соответствует безрисковой ставке для России в рублях. Анализ рисунка 4 демонстрирует распределение налоговых поступлений и расходов регионального бюджета в рамках проекта ГЧП.

Расчетные показатели эффективности исследуемого проекта ГЧП представлены в таблице 10. Соотношение бюджетных затрат к бюджетному потоку (в котором учитывается в том числе и непрямая экономия бюджета) составляет 3,04 (>1). Коэффициент сравнительного преимущества ГЧП составляет 0,45 (>0), что свидетельствует об эффективности проекта. Таким образом, два ключевых критерия бюджетной эффективности удовлетворены, что является основанием для одобрения начала реализации проекта ГЧП.

Влияние состояния системы здравоохранения на уровень национальной безопасности слагается из вклада различных регионов, в которых показатели развития медицины значительным образом разнятся. Обеспечение доступности медицинской помощи определяется населенностью регионов, их финансовым благополучием, политикой региональных властей и пр. В пользу готовности Магаданской области к освоению новых механизмов развития сферы здравоохранения свидетельствуют достаточно высокие рейтинги региона по показателям системы здравоохранения [19]. Определение рейтинга проводилось в 2019 и 2021 гг. В 2019 году Магаданская область по базовому уровню здравоохранения занимала в итоговом рейтинге 3 место (при высокой обеспеченности медицинских организаций, невысокой заболеваемости, средних по стране показателях продолжительности жизни и смертности). В 2021 году в итоговом рейтинге область переместилась на 13 место.

-8 000 000

Чистый денежный поток            Дисконтированный чистый денежный поток

Рис. 3. Денежные потоки проекта в 2021-2046 гг., тыс. руб.

Таблица 9

Прямые налоговые поступления в бюджет региона в результате деятельности проекта за период 2021-2046 гг., тыс. руб.

Налог на прибыль организаций	9 403 694,31
Налог на имущество	2 007 447,66
НДФЛ	632 698,43
Дисконтированный региональный бюджетный денежный поток	4 970 355,20

1 800 000

1 600 000

1 400 000

1 200 000

1 000 000

800 000

Дисконтированный бюджетный денежный поток регионального бюджета

Дисконтированные бюджетные инвестиции в проект

Рис. 4. График прямых дисконтированных налоговых поступлений и расходов регионального бюджета в рамках проекта ГЧП 2021-2046 гг., тыс. руб.

Заключение

В ряду комплексных мер обеспечения национальной безопасности Российской Федерации важное место занимает организация процесса преодоления системных проблем в области здравоохранения. В частности, решение задачи создания условий для повышения доступности и качества медицинской помощи предусматривает обновление и модернизацию инфраструктуры медицинских организаций. Мировая практика показывает, что эффективным инструментом для решения различных социальноэкономических задач является механизм государственно-частного партнерства.

Таблица 10

Расчет показателей бюджетной эффективности проекта ГЧП за период 2021-2046 гг.

Показатель	Величина
TCF tdirect – прямой налоговый денежный поток периода t – обусловленные реализацией ГЧП-проекта налоговые поступления в бюджеты субъектов РФ и местные бюджеты зоны (территории) осуществления ГЧП-проекта в течение периода t напрямую от финансово-хозяйственной деятельности ГЧП, тыс. руб.	12 046 690
TCF tindirect – косвенный налоговый денежный поток периода t – налоговые поступления в бюджеты бюджетной системы РФ, обусловленные реализацией ГЧП в течение периода t от экономических агентов, не являющихся инвесторами или участниками ГЧП, тыс. руб.	-
EBE t – экономия расходов бюджетов бюджетной системы РФ в период t, обусловленная реализацией ГЧП-проекта, тыс. руб.	8 194 609
NonTaxRev t – доходы от использования государственного или муниципального имущества, создаваемого в ходе реализации государственно-частного партнерства, тыс. руб.	730 735
r – требуемая доходность на вложение капитала из государственных средств, %	6,56
BCF t – дисконтированный бюджетный денежный поток, генерируемый ГЧП-проектом в периоде (году) t, тыс. руб.	12 428 797
PI b - индекс бюджетной эффективности (если индекс больше 1, проект считается эффективным с точки зрения расходования бюджетных средств), %	3,04
PB ppp – дисконтированные затраты бюджетных средств за вычетом поступлений при реализации проекта ГЧП / МЧП, тыс. руб.	- 4 088 918
PR ppp – обязательства публичного партнера по проекту ГЧП / МЧП в случае возникновения рисков в денежном выражении (дисконтированные), тыс. руб.	- 408 892

Окончание табл. 10

Показатель	Величина
PR cp – обязательства публичного партнера при реализации муниципального контракта в случае возникновения рисков в денежном выражении (дисконтированные), тыс. руб.	-745 844
PB cp – дисконтированные затраты бюджетных средств за вычетом поступлений при реализации муниципального контракта, тыс. руб.	-7 458 441
K vfm – коэффициент сравнительного преимущества проекта ГЧП относительно муниципального контракта (если значение коэффициента больше 0, проект считается бюджетно-эффективным)	0,45
Дисконтированный срок окупаемости бюджетных инвестиций, лет	19,00

Анализ результатов применения механизма ГЧП в российском здравоохранении продемонстрировал, что поскольку характер партнерства является долгосрочным, то договорные отношения усложнены (ввиду несовершенства законодательства в данной сфере) по сравнению с государственным заказом или иными видами правоотношений государства и бизнеса. Конечно, это приводит к более высокой стоимости подготовительных, предпроектных работ по проектам ГЧП и занимает значительно больше времени на этапе согласования между публичным и частным партнером. С другой стороны, применение механизмов ГЧП имеет существенные преимущества, как для частного, так и публичного партнера. Для стимулирования процесса использования инструментов ГЧП в системе здравоохранения следует существенным образом пересматривать и дополнять федеральное законодательство, учитывая при этом специфику медицинских организаций.

Магаданская область осваивает современный механизм ГЧП, в том числе в сфере здравоохранения. Разработанная финансовая модель, которая основана на сокращении издержек на обслуживание финансирования со стороны публичного и частного партнеров, позволяет минимизировать риски при привлечении финансирования и сократить долговую нагрузку на проект. По итогам исследования была проведена оценка бюджетной эффективности проекта ГЧП по созданию хирургического корпуса в Магаданской областной больнице, в соответствии с критериями бюджетной эффективности, соотношением бюджетных затрат и эффективности от реализации проекта частным инвестором. Показаны преимущества проекта ГЧП по сравнению с муниципальным контрактом. Показана целесообразность реализации проекта по созданию хирургического корпуса в Магаданской областной больнице в форме государственно-частного партнерства.

Результаты исследования предлагаются к использованию в процессе разработки и осуществления региональной политики в сфере национальной безопасности, развития инфраструктуры здравоохранения на основе использования инструментов государственно-частного партнерства.

https://www.economy.gov.ru/material/file/a8ccd7ef26dbd590c0f5e2faaf0efbf1/reiting_gchp_2022.pdf (дата обращения 14.08.2023).