Грамотное оформление первичной медицинской документации как основной источник правовой защиты врача-стоматолога

Все чаще врачам-стоматологам приходится сталкиваться с претензиями и конфликтными ситуациями в своей практической деятельности [2, 3, 6, 7]. Реализация национальных проектов, в том числе и в здравоохранении, изменившиеся социально-экономические условия в современной России, положения Гражданского кодекса Российской Федерации, ряда федеральных законов, а также подзаконных нормативно-правовых актов, регламентирующих медицинскую деятельность, развитие страховой медицины как обязательной, так и добровольной привели к росту правовой грамотности населения и способствовали усилению его активности в реализации своих прав [3, 4, 5, 7].

При возникновении конфликтов и споров с пациентами при оказании стоматологических услуг единственным аргументом врача, способным его защитить в настоящее время, является грамотно оформленная первичная медицинская документация (амбулаторная карта стоматологического больного ф. 043/у). Именно она рассматривается вышестоящими инстанциями в случае обращения в них пациентов (потребителей медицинских услуг), а также используется при рассмотрении судебных дел.

В связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 05.10.1988 № 750 утратил силу Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской докумен- тации учреждений здравоохранения» (далее — Приказ МЗ СССР № 1030).

Ни для кого не секрет, что все базовые исходные формы первичной медицинской документации утверждены приказом МЗ СССР № 1030. Данный приказ был издан «в целях упорядочения ведения и использования первичной медицинской документации в учреждениях здравоохранения, приведения медицинской документации к единой системе стандартов бланков, обеспечения полноты и достоверности информации, отражающей деятельность учреждений здравоохранения».

Но, несмотря на отмену данного нормативного документа, ведение первичной медицинской документации в строгом соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации является, во-первых, обязательным, а во-вторых, гарантирует соблюдение интересов медицинского учреждения в случае возникновения спора с пациентом.

Согласно Письму Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2009 № 14-6/242888 сообщено, что после отмены приказа МЗ СССР № 1030 не было издано нового альбома образцов учетных форм, в связи с этим учреждения здравоохранения по рекомендации Минздрава России используют в своей работе для учета деятельности бланки, утвержденные данным документом.

Необходимо напомнить о существовании специального понятия «этические риски лечения», которое обозначает возможные негативные результаты вследствие несоблюдения правил и принципов биоэтики (уважения автономии, ненанесения вреда, справедливости, информированного согласия, конфиденциальности).

Исходя из этого, не следует забывать о том, что в амбулаторной карте стоматологического больного ф. 043/у должны содержаться помимо основных разделов еще и:

• -    информированное согласие пациента на стоматологическое вмешательство,

• -    информированное согласие пациента на обработку персональных данных,

• -    план лечения пациента, с обязательным указанием медикаментов и стоматологических материалов, которые будут использоваться при лечении пациента.

План лечения обязательно должен доводиться до сведения пациента, о чем врачу стоматологу рекомендуется делать запись с последующей подписью пациента.

Медицинская документация отражает профессиональную и юридическую ответственность врача за качество оказания медицинской помощи, неправильное оформление медицинской документации может повлечь за собой непредсказуемые правовые последствия для врача.

При оформлении ф. 043/у важно обратить внимание на заполнение следующих разделов:

• 1.    Правильность и полнота заполнения паспортной части медицинской карты амбулаторного больного.

• 2.    Правильность, полнота и обоснованность выставленного диагноза.

• 3.    Полнота описания жалоб пациента.

• 4.    Полнота описания перенесенных и сопутствующих заболеваний.

• 5.    Полнота содержания графы «Развитие настоящего заболевания».

• 6.    Полнота изложения проведенного лечения и его результатов.

• 7.    Полнота описания результатов объективных данных, онкоосмотр.

• 8.    Полнота описания состояния органов полости рта.

• 9.    Полнота описания состояния твердых тканей зубов.

• 10.    Заполнение зубной формулы согласно принятой международной классификации.

• 11.    Описание наличия патологии твердых тканей зубов, ортопедических конструкций, состояния тканей пародонта.

• 12.    Описание степени подвижности зубов, атрофии альвеолярных отростков.

• 13.    Описание типа взаимоотношений зубных рядов (прикус).

• 14.    Наличие и полнота описания рентгенограмм до начала и после завершения лечения.

• 15.    Внесение в амбулаторную карту консультативных заключений врачей смежных специальностей.

• 16.    Наличие дневника каждого обращения пациента, его жалоб, объективного статуса и перечня лечебно-профилактических мероприятий, с указанием даты последующей явки и необходимых рекомендаций.

• 17.    Наличие записей об объеме выполненной работы (эпикриз).

На основании анализа качества оформления первичной медицинской документации было установлено, что наиболее частыми нарушениями являются: некачественное заполнение зубной формулы пациента; отсутствие данных объективного обследования; отсутствие сведений о перенесенных и сопутствующих заболеваниях пациента; отсутствие описания рентгенологических снимков и указания о направлении на рентгено-контроль, в том числе отсутствие записи об отказе пациента или наличии противопоказаний для проведения этого метода обследования; неточное указание диагноза, либо несоответствие диагноза описанию клинической картины и данным объективного обследования; несоответствие выбранного метода лечения выставленному диагнозу, отсутствие эпикриза; значительные сокраще- ния в записях, неразборчивый почерк, исправления в записях, приписки.

Ни великолепное владение профессией, ни безупречное следование нормативным актам не освобождает от юридической ответственности врача, если при этом нарушаются права пациента [1, 2, 6, 8]. Первичная медицинская документация отражает медицинский, а не юридический характер осуществляемых профессиональных действий врача-стоматолога, в то же время юридической оценке подлежат только действия врача, отражаемые в амбулаторной карте стоматологического больного, которая имеет юридическую важность как основного источника доказательств при ведомственных досудебных разбирательствах и при разрешении конфликтов и споров, возникающих между пациентом и врачом.