Грамотность населения в вопросах психического здоровья: развитие предметной области

В Шанхайской декларации по укреплению здоровья (Shanghai declaration on promoting health) грамотность в вопросах здоровья признается одной из важнейших его детерминант (Лопатина, Драпкина, 2018). Однако достаточно часто, когда речь заходит о проблематике здоровья (физического или психического), дискурс разворачивается в сторону болезни, поиска причин и эффективного лечения. Не отрицая важность профилактики и укрепления психического здоровья, национальные программы в области здравоохранения направлены в первую очередь на предотвращение психических расстройств, оказание специализированной помощи в целях снижения заболеваемости и смертности лиц с психическими расстройствами (Лопатина и др., 2019).

По данным Федеральной службы государственной статистики, в Российской Федерации контингент пациентов с психическими расстройствами и расстройствами поведения составляет 1425,5 тыс. чел. (975 человек на 100 тыс. чел. населения)1. Отечественные психиатры отмечают рост пограничных расстройств, обусловленный напряженным характером жизни современного человека2. Негативные социально-экономические последствия психического нездоровья связаны с инвалидизацией психически больных людей, находящихся в трудоспособном возрасте, и влиянием на жизнь членов их семьи в виде снижения качества жизни, социального дистресса.

Исследования сотрудников ВолНЦ РАН показывают тренд к смещению баланса ответственности за здоровье от государства к гражданину, хотя население все-таки еще редко демонстрирует здоровьесберегатель- ное поведение на практике (Шабунова и др., 2021). При этом важность грамотности населения в сфере физического здоровья широко признается, а грамотности в области психического здоровья уделяется значительно меньше внимания.

Итак, актуальность изучения проблематики грамотности населения в вопросах здоровья, в том числе психического, не вызывает сомнений. Однако систематические исследования отечественных ученых в этой области практически отсутствуют. Встречаются обзоры научных работ с применением методов библиометрического анализа метаданных публикаций, размещенных в международных базах по близким темам (например, обзор работ, посвященных изучению копинга (Бояркина, 2020)). Даже обусловленное последствиями пандемии COVID-19 ухудшение психического здоровья населения не вызвало бурный рост исследований российских ученых: обзорные статьи подготовлены на основании данных зарубежных исследователей (см., например, Шматова, 2021). Особенно заметен пробел в эмпирических работах региональных социологов.

В рамках научной темы «Социальная реальность: национальное развитие и региональные тренды» сотрудниками Вологодского научного центра РАН начато исследование грамотности населения региона в вопросах психического здоровья. В статье представлены результаты первого этапа научно-исследовательской работы, целью которого стало обобщение опыта работы в этой области.

В качестве методов был использован би-блиометрический и качественный анализ публикаций в международной наукометри- ческой базе Scopus. Поиск термина «Mental Health Literacy» проводился в заголовке, аннотации и ключевых словах публикаций за период с 1997 (первые публикации: Jorm et al., 1997a; Jorm et al., 1997b) по 2021 год. Для анализа нами были отобраны научные статьи эмпирического и обзорного характера. После исключения таких видов работ, как письма, главы книг, материалы конференций, неопубликованные труды для анализа остался 1381 источник из первоначально отобранных 1522. Полученный свод данных проанализирован по основным библиомет-рическим показателям: количество публикаций по годам, авторам, журналам и странам, количество цитирований публикаций. Также был проведен библиометрический анализ публикаций из базы Scopus по рассматриваемой тематике, ограниченной областью «Social Sciences».

В результате библиометрического анализа нам удалось выделить основные направления исследований, которые впоследствии были подвергнуты качественному анализу с целью выявления ключевых современных трендов в этой области.

Результаты

Понятие «грамотность в вопросах психического здоровья» (ГПЗ) было введено в научный оборот в 1997 году Энтони Йормом с коллегами как «знания и представления о психических расстройствах, которые помогают их распознавать, лечить или предотвращать» (Jorm et al., 1997b, p. 182). Разрабатываемый конструкт позиционировался в качестве необходимого условия для раннего выявления и обращения за помощью при психических расстройствах. Дальнейшие исследования показали, что уровень выявления психического расстройства выше, если пациент представляет свои симптомы как отражение психологической проблемы (Kessler et al., 1999). Из представленного определения мы видим, что изначально акцент сделан на знаниях и представлениях о психическом нездоровье, а не психическом здоровье. Это соответствует наиболее распространенной медицинской модели психического здоровья через отсутствие болезни. Однако расширение концептуализации психического здоровья ВОЗ с простого отсутствия психических расстройств до состояния благополучия и оптимального функционирования человека привело и к изменениям в подходе к вопросам грамотности в этой сфере. Теперь ГПЗ все чаще рассматривается как актив для здоровья (Bjørnsen et al., 2017) и включает в себя знания и способности, необходимые для улучшения психического здоровья (Jorm, 2012). На этом основании S. Kutcher с коллегами выделяет четыре ключевых компонента грамотности в вопросах психического здоровья:

«(1) понимание того, как достичь и поддерживать хорошее психическое здоровье;

• (2)    понимание психических расстройств и способов их лечения;

• (3)    снижение стигмы, связанной с психическими расстройствами;

• (4)    повышение эффективности обращения за помощью» (Kutcher et al., 2016).

По мнению других исследователей, расширение концепции также предполагает возможность оказывать поддержку человеку с проблемами психического здоровья, то есть навыки оказания первой помощи (Dias et al., 2018).

Однако, когда R. Mansfield с коллегами проанализировали рассматриваемый конструкт в публикациях об исследованиях ГПЗ подростков за период с 2003 по 2017 год, то выяснили, что в 71% случаев приводится определение, данное австралийскими учеными (Jorm et al., 1997b), или в 7% статей его краткая форма. Расширенное до концепции укрепления здоровья определение использовалось только в 5% случаев (Mansfield et al., 2020).

Обратимся к истории исследований грамотности в вопросах психического здоровья.

Поисковый запрос в базе Scopus нашел 1381 документ, в основном исследовательские статьи (n = 1291; 93%). Годовой прирост публикаций оставался низким с 1997 по 2005 год, после чего до 2015 года последовало его постепенное увеличение (рис. 1). В последнее десятилетие наблюдался резкий

Рис. 1. Число публикаций о грамотности населения в области психического здоровья в период 1997–2021 гг.

Источник: данные международной базы научных публикаций Scopus. URL:

Рис. 2. Перечень наиболее публикуемых авторов по тематике «Mental health literacy», количество статей

Источник: данные международной базы научных публикаций Scopus. URL:

рост публикационной активности: с 2016 по 2021 год было опубликовано более половины статей, попавших в поисковый запрос (61%). Заметный скачок в количестве научных публикаций в 2020–2021 гг. связан с эпидемией COVID-19 и актуализацией проблематики сохранения психического здоровья, превенции различных нарушений психики и расстройств поведения, обусловленных стрессогенным характером ситуации и ограничениями в получении необходимой психиатрической помощи вследствие режима социального дистанцирования.

Наиболее активно исследования ГПЗ проводились авторами из Австралии (n = 448; 32%), США (n = 276; 20%), Великобритании (n = 188; 14,0%) и Канады (n = 133; 10%). Ученые из Российской Федерации опубликовали 5 документов. Результаты исследований были опубликованы в 362 журналах. В «пятерку ведущих журналов» вошли BMC Psychiatry (n = 50; 3,6%), Australian and New Zealand Journal of Psychiatry (n = 47; 3,4%),

Early Intervention in Psychiatry, Psychiatry Research и Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology (все n = 32; 2,3%), специализирующиеся на предметных областях «Медицина», «Психиатрия и наркология» и лишь частично «Общественное здоровье и организация здравоохранения». К наиболее публикуемым по проблемам грамотности в области психического здоровья авторам относятся австралийские ученые, что говорит о наличии сложившейся научной школы. Среди них представители Melbourne School of Population and Global Health (A.F. Jorm – 103 статьи; N.J. Reavley – 46 статей; рис. 2 ), UNSW Sydney (H. Christensen – 25), The University of Newcastle, Australia (J.M. Mond – 20), The Australian National University (B. Rodgers – 16), ANU College of Health & Medicine, Canberra, Australia (K.M. Griffiths – 15) и Western Sydney University, Penrith, Australia (P.J. Hay – 14). Также в десятку наиболее публикуемых авторов входят A. Furnham (Norwegian Business School, 39 публикаций), S. Kutcher (Dalhousie

University, Halifax, Canada, 27 публикаций) и Y. Wei (Dalhousie University, Halifax, Canada, 24 публикации).

Об усилении внимания к исследованиям различных аспектов психического здоровья, в т. ч. грамотности в этой области, свидетельствует и рост цитирования научных публикаций по указанной тематике в последние два года. Так, если обратиться к «пятерке ведущих журналов», то статьи в BMC Psychiatry получили 3656 цитирований, в среднем по 73,1 цитирования на публикацию. Наиболее цитируемой стала статья австралийских ученых (Gulliver et al., 2010), опубликованная в 2010 году и получившая 1442 ссылки. Статьи в «Australian and New Zealand Journal of Psychiatry» были процитированы 3013 раз, что соответствует 64,1 ссылки на одну статью. Наибольшее внимание научной общественности привлекла статья A.F. Jorm c коллегами, вышедшая в 2005 году (Jorm et al., 2005). В ней рассматривались результаты кампании по повышению осведомленности общественности о депрессии, по влиянию на способность жителей Австралии распознавать депрессию и на представления о ее лечении по данным национальных обследований грамотности в вопросах психического здоровья в 1995 и 2003–2004 гг. Статья была процитирована 198 раз.

На публикации в «Early Intervention in Psychiatry» сослались 818 раз, что в среднем составляет 25,6 цитирования на одну статью. Наибольший интерес научного сообщества вызвала процитированная 122 раза статья канадских ученых, содержащая систематический обзор исследований эффективности программ в области психического здоровья по расширению знаний, снижению стигматизирующего отношения и улучшению ситуации с обращением молодежи (в возрасте 12–25 лет) за помощью (Wei et al., 2013).

Статьи, опубликованные в «Psychiatry Research», были процитированы 589 раз (в среднем 18,4 цитирования). Самой востребованной публикацией стала статья про разработку инструментария измерения показателя грамотности – Шкалы грамотности ментального здоровья / MHLS (136 цитирований) (O'Connor, Casey, 2015).

На публикации в журнале «Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology» было сделано 1711 ссылок, что в среднем составляет 53,5 цитирования. В т. ч. 173 цитирования получила публикация о результатах общенационального опроса для оценки представлений австралийской общественности о причинах и факторах риска психического расстройства в виде депрессии и шизофрении, изданная в 1997 году (Jorm et al., 1997a).

В целом за анализируемый период наибольшее количество цитирований получили статьи австралийских ученых, опубликованные в 1997 году (Jorm et al., 1997a; Jorm et al., 1997b) – 1248 ссылок, 2000 году (Jorm, 2000) – 1054 ссылки и 2010 году (Gulliver et al., 2010) – 1442 ссылки.

Основные темы публикаций в период с 1998 по 2005 год затрагивали вопросы распознавания отдельных психических расстройств «мирским» населением (или непрофессионалами в терминологии исследователей), стигматизации душевнобольных людей и обсуждения инструментария. Краткое резюме по расширению подходов к определению ГПЗ нами дано ранее.

Достаточно широко в базе Scopus представлены публикации по проблемам стигматизации людей с расстройствами психики. В соответствии с поисковым запросом «Mental health literacy & stigma» за период с 1997 по 2021 год в базе содержится 470 научных статей. Концептуальную основу исследований стигматизации составляли теория навешивания ярлыков и ее модификации, теории стереотипа и социальной эксклю-зии. В вопросы для обсуждения включали проблемы эффективности государственных программ по снижению стигматизации психических болезней в обществе. Например, статья об истоках стигмы и разрабатываемых в Великобритании программах для школьников (Pinfold et al., 2003) была процитирована более 300 раз. Научный интерес к этой тематике поддерживается до сих пор. Помимо наиболее цитируемых систематических обзоров (Gulliver et al., 2010; Schomerus et al., 2012)

внимание научного сообщества привлекают более узконаправленные работы (Corrigan et al., 2014; Schroeder et al., 2021).

Библиометрический анализ показал, что измерительный инструментарий в предметной области интенсивно разрабатывался и модифицировался в период с 1999 по 2015 год. Чаще всего областью его применения становились знания и убеждения населения о психических расстройствах. К наиболее широко используемым инструментам измерения знаний относится Опросник грамотности в области психического здоровья (MHLQ), составленный A.F. Jorm и его коллегами (Jorm, 1997b), График знаний о психическом здоровье / Mental Health Knowledge Schedule (Evans-Lacko et al., 2010), Шкала грамотности при депрессии / Depression Literacy Scale (Griffiths et al., 2004), Опросник знаний о шизофрении / Knowledge about Schizophrenia Questionnaire (Ascher-Svanum, 1999). Систематический обзор инструментов, предназначенных для измерения знаний о психическом здоровье (Wei et al., 2016), выявил наличие 69 индикаторов знаний, 111 индикаторов стигмы и 35 индикаторов, связанных с обращением за помощью. Изменения инструментария касались адаптации разработанных методик к отдельным группам лиц, например иммигрантам (Kiropoulos et al., 2011). Выделение новых направлений исследований также сопровождалось созда- ентов (Ascher-Svanum, 1999) дополняется анкетой знаний по домашнему уходу за шизофрениками (Balasubramanian et al., 2013). Авторы обзора (Wei et al., 2016) пришли к выводу, что инструменты оценки знаний в области психического здоровья различаются по содержанию, целям и качеству, и это может привести к несопоставимым результатам исследований, увеличить риск необъективных выводов.

Мы уже обращали внимание на превалирование медицинской модели при рассмотрении проблематики психического здоровья, что привело к преобладанию исследований именно в области медицины (n = 1005; 73%). Также публикации были отнесены к следующим научным областям: психологии (n = 352; 25%), социальных наук (n = 269; 19%), ухода (n = 173; 13%) и нейрологии (n = 97; 7%).

Чтобы оценить вклад социальных наук в развитие представлений о конструкте «грамотность в вопросах психического здоровья», проведем краткий библиометри-ческий анализ публикаций из базы Scopus, ограниченный областью «Social Sciences». В перечне наиболее публикуемых авторов появляются исследователи из США (C. Wang, K.A. Do, A.N. Mendenhall, S. Frauenholtz; рис. 3 ), Великобритании (P. Gorczynski), Канады (P. Ranahan), Малайзии (V. Swami) и Гонконга (D.F.K. Wong).

Расширение проблематики научных изыс-

Рис. 3. Перечень наиболее публикуемых авторов по тематике «Mental health literacy», область «Social Sciences», количество статей

Источник: данные международной базы научных публикаций Scopus. URL:

Так, в перечень ведущих журналов вошли следующие:

– «Community Mental Health Journal», раскрывающий различные аспекты оценки и улучшения деятельности служб охраны психического здоровья в государственном секторе; исследования базируются на данных общенациональных репрезентативных эпидемиологических проектов;

– «School Mental Health» – выходящий с 2009 года междисциплинарный журнал исследований, связанных с системой образования и практиками оценки, лечения и профилактики эмоциональных и поведенческих расстройств у детей и подростков;

– «Journal of Mental Health Training, Education and Practice»: выпускается с 2006 года, публикации отражают общие глобальные проблемы, а также возможности для международного обучения и развития; использует широкий междисциплинарный подход;

– «International Journal of Culture and Mental Health»: журнал выходил с 2010 по 2018 год и был направлен на решение межкультурных проблем и психического здоровья.

Обзорные статьи чаще всего публиковались в «Journal of Mental Health Training, Education and Practice», причем с 2006 по 2010 год их доля в этом журнале составляла от 85 до 100%.

Какие новые направления исследований стали востребованы?

• 1.    Грамотность подростков и молодых людей. В связи с тем что многие психические расстройства обычно появляются в детстве или подростковом возрасте (Jorm, 2019), первоначально разработанная для взрослых концепция ГПЗ была распространена на молодых людей (Morgado et al., 2021). Повышение грамотности детей, подростков, молодежи выступает важным фактором укрепления их психического здоровья и имеет значительный потенциал для укрепления индивидуального и общественного психического здоровья (Kutcher et al., 2015; Marinucci et al., 2022), поэтому активно разрабатывались и апробировались программы для образовательных учреждений.

• 2.    Эффективность программ по повышению грамотности в области психического

  здоровья. Обзор исследований (Salerno, 2016) показал, что цели рассмотренных программ включали улучшение знаний о психическом здоровье и болезнях, изучение отношения к психическому здоровью или болезни, повышение обращаемости за помощью. Выявлена необходимость повышения грамотности в вопросах психического здоровья на протяжении всей жизни и в различных контекстах (Morgado et al., 2021), поскольку это повышает качество жизни людей (Jafari et al., 2021). Также многочисленные экспериментальные исследования выявили положительное влияние школьных образовательных мероприятий на повышение ГПЗ у подростков (Olyani et al., 2021).

• 3.    Влияние цифровизации на ГПЗ. Если поисковый запрос «Mental Health Literacy&Internet» в 2010 году показывал 10 публикаций, то в 2020 и 2021 гг. выходило уже более 50 статей ежегодно. Этот факт говорит о наличии большого исследовательского потенциала влияния цифровизации на грамотность в вопросах психического здоровья: изучение информационных и лечебных возможностей, основанных на интер-нет-технологиях, роль интернета в поддержании и укреплении психического здоровья и потенциальные опасности. Ключевые слова: интернет-интервенция; мобильное здоровье; социальные медиа; социальная сеть; (internet-based intervention; mHealth; social media; social networking). Также изучалось влияние интернета с точки зрения практикующего врача (Christensen, Griffiths, 2000).

• 4.    Позитивное ментальное здоровье. В качестве одного из главных компонентов грамотности в вопросах психического здоровья S. Kutcher с коллегами выделяют «понимание того, как достичь и поддерживать хорошее психическое здоровье» (Kutcher et al., 2016, p. 567). Это расширило традиционные представления о ГПЗ как о простом знании психических расстройств и вылилось в целостную концепцию (Bjørnsen et al., 2017), даже был введен специальный термин «положительный компонент грамотности в области психического здоровья» (Positive mental health literacy), который обозначает именно знания человека о том, как достичь и поддерживать хорошее психическое здоровье (Carvalho et al., 2022). Кроме того, перспективным является подход, в котором физическое и психическое здоровье тесно связаны (Puig Llobet et al., 2020). Обобщая, под положительным компонентом грамотности в области психического здоровья подразумевают знания о психическом здоровье и навыки, необходимые для укрепления психического здоровья и благополучия, снижения риска возникновения или воздействия психических заболеваний (Bjørnsen et al., 2018; Santini et al., 2020).

• 5.    Участие сообщества в поддержании психического здоровья. Исследования в этой сфере включали построение модели укрепления здоровья в сообществах с помощью расширения знаний о диапазоне отношения к психическому здоровью и благополучию в обществе, которые позволили бы понимать проблемы, влияющие на психическое здоровье и доступ к лечению на местном уровне (Dowrick et al., 2013). Предлагается использовать эти знания в целях адаптации подходов к грамотности в вопросах здоровья для повышения осведомленности о проблемах психического здоровья в сообществе, в том числе о поиске помощи, и для устранения стигматизации людей с психическими расстройствами. Целью разработанной модели должно стать развитие знаний местного сообщества и сетей, необходимых для обучения навыкам первичной медико-санитарной помощи и психосоциального вмешательства.

Исследования влияния интернета можно скомпоновать по областям воздействия: информация и знания; лечение и самопомощь. Наиболее распространенным подходом к поиску информации при проблемах с психическим здоровьем служит текстовый запрос через поисковую систему в интернете. Значительно реже для первичного поиска информации используются социальные сети или специализирующиеся в этой области веб-сайты (Pretorius et al., 2019). Ключевые преимущества включали анонимность и конфиденциальность, оперативность, простоту доступа, инклюзивность, возможность общаться с другими и делиться опытом, а также большее чувство контроля над обращением за помощью. Обращение за помощью в интернете может удовлетворить потребности тех, кто предпочитает полагаться на собственные силы, или служить воротами для дальнейшего поиска помощи. Препятствиями для обращения за помощью выступают отсутствие грамотности в области психического здоровья, опасения по поводу частной жизни и конфиденциальности, неуверенность в надежности онлайн-ресурсов.

Предметом исследования интервенций при помощи интернета являлись специально созданные платформы на основе модели модерируемой онлайн-социальной терапии, социальные сети (преимущественно Facebook), специально разработанные мобильные приложения (Ridout, Campbell, 2018). Некоторые интервенции на базе интернета были специально разработаны для людей с психическими заболеваниями, в то время как другие применимы к населению в целом. Анализ экспериментальных статей показал, что успешность интервенций, нацеленных на психическое здоровье, возрастает при наличии «активных составляющих» (например, специальная программа, игра), которые адаптированы к конкретным группам населения (Brijnath et al., 2016).

Лидерство австралийских ученых в сфере проблематики грамотности населения обусловило широкое практическое применение полученных результатов, в частности способствовало созданию Программы MOST, или модерируемой онлайн-социаль-ной терапии, – это первая цифровая платформа психического здоровья, предлагающая непрерывную интегрированную очную и цифровую помощь молодым людям. Программа MOST объединяет социальные сети в стиле Facebook, специализированные терапевтические подразделения и форум для краудсорсинга, где пользователи могут совместно искать решения (Lederman et al., 2014).

Особенно важное значение приобретает использование интернет-технологий при работе с подростками и молодежью, так как молодые люди используют интернет в качестве основного источника информации для всех своих повседневных нужд (Rickwood et al., 2005).

Итак, преимущества использования интернет-технологий заключаются в расширении доступа к информации и предоставлении возможностей онлайн-терапии. Основные риски включают информационную перегрузку, низкое качество информации, поиск помощи в группах поддержки в социальных сетях вместо обращения к профессионалам. Потенциальный вред психическому здоровью требует официальной оценки сайтов и приложений, специализирующихся в этой области.

Однако предметом эмпирических исследований чаще выступают лечение и профилактика плохого психического здоровья и психических расстройств, чем укрепление и поддержание хорошего психического здоровья (Fusar-Poli, 2019). Это связано не только с превалированием медицинского подхода (Arango et al., 2018), но и обусловленностью психического здоровья культурными особенностями (Snodgrass et al., 2017).

Выводы

Хотя термин «грамотность в вопросах психического здоровья» был введен в научный оборот только чуть более двух десятилетий назад, мы можем выделить определенные достижения в этой области: наличие обширного инструментария и целого пула эмпирических работ, охватывающих население различных стран и социально-демографических групп, применение результатов научных исследований в практике действий государств по решению проблемы.

В ходе библиометрического анализа выявлено три «пика» научного интереса к проблематике. Первый характеризуется ростом в 2005–2006 гг. числа обзорных работ, посвященных обсуждению введенного в научный оборот термина и исследовательскому инструментарию. Второй приходится на 2010– 2011 гг. и вызван несколькими причинами:

ростом количества обзорных работ как подведением итогов многочисленных эмпирических исследований и обсуждением результатов первых программ по повышению грамотности населения в вопросах психического здоровья, а также введением новых исследовательских аспектов, что сопровождалось изданием новых научных журналов. В качестве новых направлений исследований выделены следующие: грамотность подростков и молодых людей, влияние цифровизации на ГПЗ, участие сообщества в повышении ГПЗ, положительный компонент грамотности в вопросах психического здоровья. Третий «пик», начавшийся в 2020 году, обусловлен актуализацией тематики психического здоровья, что явилось следствием негативных воздействий пандемии COVID-19 и возрастания социального стресса.

К основным барьерам дальнейших глобальных исследований в рассматриваемой предметной области можно отнести превалирование работ, направленных на получение знаний о психических расстройствах, их распознавание и обращаемость за помощью, сопровождаемое разработкой многочисленного инструментария. Последнее затрудняет сравнительные исследования. Исследованиям, связанным с позитивным психическим здоровьем и положительным компонентом грамотности в вопросах психического здоровья, препятствует отсутствие общей концепции. Отсутствие единого подхода к дефинициям позитивного психического здоровья и укрепления психического здоровья придает несистемный характер исследованиям в этой области. Один вывод несомненен: повышение грамотности в вопросах психического здоровья не должно ограничиваться специалистами в области психического здоровья или людьми с психическими заболеваниями. Авторская исследовательская позиция заключается в признании необходимости расширения концепции психического здоровья и рассмотрения аспектов, касающихся его укрепления.

Перспективными направлениями исследований помимо укрепления психического здоровья с помощью программ повышения грамотности населения является влияние интернет-технологий и их использование в качестве инклюзивного шлюза, который помогает получить доступ к помощи, осо- бенно тем, кто принадлежит к группам, подвергающимся значительной стигматизации, а также участие локального сообщества в решении проблем общественного психического здоровья.