Гражданско-правовое регулирование оказания санаторно-курортных услуг: пробелы нормативной базы и предложения по их устранению

РЕГУЛИРОВАНИЕ ОКАЗАНИЯ САНАТОРНО-КУРОРТНЫХ УСЛУГ: ПРОБЕЛЫ НОРМАТИВНОЙ БАЗЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ИХ УСТРАНЕНИЮ

Сфера санаторно-курортных услуг – особая область гражданско-правового регулирования реабилитационно-профилактической деятельности по сохранению и укреплению здоровья граждан. Ее особенности во многом обусловлены тем, что жизнь и здоровье граждан как нематериальные неотчуждаемые блага, являясь объектом гражданских прав (ст. 150 ГК), имеют гражданско-правовую защиту, а также тем, что по своей сути медицинская услуга допускает возможность причинения вреда здоровью пациента (потребителю услуги) «действиями медицинских работников для достижения цели сохранения и улучшения его здоровья» [1, с. 94].

Сложившуюся на данный момент в России систему правового регулирования оказания санаторно-курортных услуг можно охарактеризовать как смешанное частно-публичное возмездное, консенсуальное правовое регулирование. Особенностью правового регулирования гражданско-правовых отношений в данной области является наличие «заведомой «асимметрии» в отношениях между врачом и пациентом, где пациент чаще всего выступает как лицо, недостаточно информированное, не обладающее специальными знаниями, а подчас и полностью лишенное воли и сознания (в момент проведения операции) для самостоятельного проведения контроля качества оказываемой ему услуги» [2, с. 55].

С другой стороны, гражданско-правовое обеспечение санаторно-курортной деятельности характеризуется специфическим единством правового регулирования «разнообразных, многочисленных услуг, оказываемых гражданам в ходе санаторно-курортной деятельности (лечение, оздоровление, профилактика заболеваний, медицинская реабилитация, организация отдыха граждан и др.)» [3, с. 220]. Специфика оказания санаторно-курортной услуги накладывает особый отпечаток на гражданско-правовое регулирование отношений заказчика и исполнителя. В договоре об оказании санаторно-курортных услуг может содержаться разное число обязанностей исполнителя и потребителя услуг - от единичных до многочисленных, от узко специализированных медицинских до всеохватывающих, включающих нормы перевозки, хранения, подряда и других видов услуг, предусмотренных ГК РФ.

В ходе оказания санаторно-курортных услуг действия исполнителя в большинстве случаев не сводятся к передаче овеществленного результата, фиксирующего исполнение договора со стороны исполнителя. Результат оказания санаторно-курортной услуги может выражаться в таких формах, как реабилитация, оздоровление потребителя услуги, получение врачебной консультации, духовного и физического удовлетворения от санаторно-курортного отдыха и т. п. Во многом это определяется положением ст. 779 ГК РФ, где под услугой подразумевается деятельность исполнителя, создающая полезный эффект не в виде овеществленного результата, а в виде самой деятельности.

В договоре возмездного оказания санаторно-курортных услуг на исполнителе не лежит риск недостижения результата, что предусматривает договор подряда, где критерием исполнения обязательств является передача результатов работы. Предоставление исполнителем в процессе оказания санаторно-курортных услуг таких вещных материалов, как письменное заключение о результатах анализов, обследований, рекомендации по дальнейшему укреплению, реабилитации здоровья, не следует путать с овеществленным результатом данной услуги. В то же время если заказчик при формулировании требований к предмету договора включает пункт о предоставлении письменного заключения об изменениях в состоянии здоровья, в анализах, рекомендациях по дальнейшему укреплению здоровья, то природа данного пункта более отвечает признакам договора подряда.

Комплексный характер санаторно-курортной услуги является специфическим признаком гражданско-правового регулирования профилактической и реабилитационной деятельности санаториев и других санаторно-курортных организаций, включает широкий набор медицинских, диагностических, консультационных услуг, услуг эстетической медицины, услуг, связанных с предоставлением помещения для временного проживания, питания, услуг в сфере досуга, туризма, культурномассового развлечения, спортивного оздоровления, транспортного обслуживания и др.

Особенностью оказания санаторно-курортных услуг является наличие ряда нетиповых условий. Во-первых, в отличие от многих видов других услуг санаторно-курортные услуги в большинстве своем строго регламентированы и требуют согласия на их проведение. Во-вторых, потребитель перед заключением договора санаторно-курортной услуги обязан провести предварительную подготовку, суть которой заключается в медицинском обследовании или сборе медицинских документов. В-третьих, до начала оказания услуги объем лечения невозможно со стопроцентной уверенностью определить заранее. В-четвертых, оценка результата оказания санаторно-курортных услуг во многих случаях бывает неоднозначной.

Результат оказываемых услуг зависит как от выполнения пациентом предписаний врача, так и от многих других причин, отдельные из которых пока не имеют объективного научного объяснения. Кроме этого, следует указать и на такие особенности, как большой объем услуг, оказываемый за счет средств различных бюджетов (государственных, муниципальных, корпоративных), оказание услуг в строго определенном месте (местности), сезонные природно-климатические колебания, влияющие на качество предоставления определенных видов услуг. Следует также отметить, что специфика гражданско-правового регулирования оказания санаторно-курортных услуг проявляется в сближении правового режима разнонаправленных оздоровительно-развлекательно-туристических услуг.

В отечественном гражданском законодательстве отсутствуют определения понятий «санаторно-курортная организация», «санаторно-курортная деятельность», «комплекс санаторно-курортных услуг». С точки зрения гражданского права понятие «санаторно-курортная организация» подразумевает лечебное учреждение, осуществляющее медицинскую помощь в профилактических, лечебных и реабилитационных целях на основе использования природных лечебных ресурсов, в том числе в условиях пребывания в лечебно-оздоровительных местностях и на курортах.

Санаторно-курортная деятельность - это деятельность, направленная на активацию защитно-приспособительных реакций организма в целях профилактики заболеваний, оздоровления, а также восстановление и (или) компенсацию функций организма, нарушенных вследствие травм, операций и хронических заболеваний, уменьшение количества обострений, удлинение периода ремиссии, замедление развития заболеваний и предупреждение инвалидности в качестве одного из этапов медицинской реабилитации [4]. С точки зрения гражданского права под

«комплексом санаторно-курортных услуг» следует понимать «объединенные в единое целое услуги, оказываемые специализированными предприятиями на базе санаториев, расположенных в курортных местностях» [5, с. 217].

Современное гражданское законодательство Российской Федерации не содержит норм, непосредственно регулирующих оказание комплекса санаторно-курортных услуг, направленных на укрепление (восстановление) здоровья граждан. Гражданский кодекс РФ регулирует лишь общие вопросы возмездного оказания услуг. Применительно к сфере деятельности санаторно-курортных организаций - это оплата услуг, а также условия отказа от исполнения договора (ст. 799). В ГК РФ не выделяются дополнительные отличительные признаки данного вида услуг, оказываемых санаторно-курортными организациями, как источников повышенной опасности для здоровья и даже жизни пациента.

Исследователи выделяют целый ряд пробелов, которые существуют в нормативной базе правового регулирования санаторно-курортного лечения [6, с. 186]. Так, отсутствуют четкие однозначные критерии оценки качества санаторно-курортной (медицинской) помощи. Осуществляемая в соответствии со ст. 64 Федерального закона № 323 от 21.11.2011 экспертиза качества медицинской помощи в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата, не отвечает нормам гражданского права, федерального закона о защите прав потребителей.

Таким образом, состояние отечественного законодательства показывает, что гражданско-правовое регулирование сферы оказания медицинских услуг санаторно-курортными организациями еще не сформировано в объеме, обеспечивающем требуемую степень полноты, упорядоченности, непротиворечивости. Правовая природа договора на оказание санаторно-курортной услуги, являющегося возмездным, публичным, консенсуальным, взаимным, в большинстве случаев выступает в форме договора присоединения, что подразумевает его заключение в простой письменной форме. Соответственно, путевка не может быть признана письменной формой договора.

Исходя из того, что «здоровье есть нематериальное благо, неотчуждаемое и не передаваемое иным способом (ч. 1 ст. 150 ГК РФ), только сам субъект может распоряжаться этим благом» [7, с. 95]. С учетом данного обстоятельства в целях совершенствования гражданско-правового регулирования данной сферы в договоре оказания санаторно-курортной услуги целесообразно закрепить ряд положений, защищающих данное право. В их числе положение о том, что исполнитель вправе не приступать к работе, а начатую работу приостановить в случаях, когда нарушение пациентом своих обязанностей по договору оказания санаторно-курортной помощи, в частности непредставление медицинских документов о состоянии своего здоровья, препятствует исполнению договора, а также при наличии обстоятельств, очевидно свидетельствующих о том, что исполнение указанных обязанностей не будет произведено в установленный срок. Если иное не предусмотрено договором, исполнитель в вышеуказанном случае вправе отказаться от исполнения договора и потребовать возмещения убытков.

Необходимо создать систему сертификации услуг санаторно-курортных и оздоровительных организаций, которая включает в себя оценку соответствия санаторно-курортного лечения, питания и проживания в комплексе. Требуется разработать форму информированного добровольного согласия и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинского вмешательства, производимых в санаторно-курортных условиях. Целесообразно также установить форму выполнения обязанности пациента сообщать сведения о своем здоровье.

Договор возмездного оказания санаторно-курортной услуги должен содержать согласие на медицинское вмешательство, информацию о возможности получения медицинской помощи без оплаты, сведения об исполнителе, стоимости, сроках и порядке оплаты, условиях и сроках предоставления услуг, ответственности сторон и порядке изменения и расторжения договора.

Целесообразно вместо устаревшей системы отбора пациентов и направления на санаторнокурортное лечение предусмотреть оптимальный, неформализованный вариант такого отбора и направления на санаторно-курортное лечение. Так, условием заключения договора оказания санаторно-курортной помощи должно быть представление вместо санаторно-курортной карты выписки из амбулаторной карты (истории болезни) пациента. Обследования, необходимые для назначения лечения, проводить непосредственно в санаторно-курортной организации перед подписанием договора. Плату за обследование включать в стоимость санаторно-курортного лечения.

Правоотношения, возникающие по договору возмездного оказания услуг, регулируются нормами гл. 39 ГК РФ, где в ст. 779 прямо указано на то, что правила этой главы «применяются и к договорам оказания медицинских услуг» [8, с. 97]. По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (п. 1 ст. 779 ГК РФ)» [9, с. 100]. В то же время исследователи отмечают, что сложившееся в отечественном законодательстве «нормативное понятие медицинской услуги (как вида медицинской деятельности) значительно сужает предмет договора оказания медицинских услуг, относя к нему только вмешательства (манипуляции), направленные на психическое и физическое здоровье человека» [10, с. 55].

Важным обязательством санаторно-курортных организаций является обеспечение «соответствия предоставляемых платных медицинских услуг населению требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации» [11, с. 1539]. Исполнитель (санаторно-курортная организация) обязан предоставить потребителю (его законному представителю) по требованию заказчика «в доступной для него форме информацию: о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения; об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению» [12, с. 1540].

Санаторно-курортная услуга по своему характеру и назначению уникальна. С одной стороны, согласно гражданскому законодательству по поводу санаторно-курортного оздоровления, реабилитации и восстановления здоровья, «обращаются товары, работы услуги и иные не изъятые из оборота объекты гражданских прав. Само здоровье в обращении не находится» [13, с. 199]. С другой стороны, потребитель наряду с пассивным присутствием при оказании услуги сам активно участвует и влияет на результаты этого процесса. Условиями качественного оказания услуг являются отношение человека к своему здоровью, адекватность исполнения им врачебных назначений и рекомендаций.

Кроме того, особенностью договора о предоставлении медицинских услуг является не результат, а процесс, благодаря которому потребитель получает ту или иную услугу, что и является мотивом заключения данного вида договора (выздоровление, несмотря на грамотно проведенные действия, может не наступить в силу объективных причин).

Отечественное законодательство предусматривает, что в случае некачественного оказания медицинской помощи пациент имеет право требовать возмещения вреда. Возмещение вреда не освобождает работников санаторно-курортной организации от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности в соответствии с российским законодательством. Основанием наступления договорной ответственности является неисполнение или ненадлежащее исполнение стороной своих обязанностей по договору. Основание наступления деликтной ответственности – это противоправное деяние, вред, который был нанесен таким противоправным деянием, и причинная связь между противоправным деянием и его следствием. Если пациенту нанесен ущерб в виде ухудшения здоровья вследствие оказания санаторно-курортных услуг ненадлежащего качества, он может подать иск в суд, в котором может просить взыскать в свою пользу имущественный (убытки) и моральный (неимущественный) вред.

Ссылки:

• 1.    Васильев И.В., Калиниченко А.В., Бурдейн А.В. Проблемы правового регулирования отношений при оказании медицинской помощи // Сибирское медицинское обозрение. 2010. № 1. С. 93–96.

• 2.    Горбунова О.В. Общая характеристика обязательств по оказанию услуг // Вестник ВУиТ. 2017. № 1. С. 54–61.

• 3.    Килоев К.Г. Особенности гражданско-правового регулирования комплекса санаторно-курортных услуг // Научное обозрение. Серия 1. Экономика и право. 2016. № 6. С. 216–221.

• 4.    Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации : федер. закон от 21 нояб. 2011 г. № 323-ФЗ // Российская газета. 2011. 23 нояб.

• 5.    Килоев К.Г. Указ. соч. С. 217.

• 6.    Правовое регулирование санаторно-курортного лечения военнослужащих: проблемные вопросы и пути их решения / А.В. Мерзликин, Л.А. Воронина, Д.В. Ковлен, Б.М. Адхамов, В.Ю. Тегза // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2016. № 2. С. 185–189.

• 7.    Васильев И.В., Калиниченко А.В., Бурдейн А.В. Указ. соч. С. 95.

• 8.    Донцова Т.К., Донцов Е.М. Некоторые особенности оказания платных медицинских услуг по действующему законодательству // Пробелы в российском законодательстве. 2010. № 2. С. 96–101.

• 9.    Там же. С. 100.

• 10.    Горбунова О.В. Указ. соч. С. 55.

• 11.    Чертухина О.Б., Шишин Г.Г. Новые Правила предоставления платных медицинских услуг в свете защиты прав пациентов // Известия Самарского научного центра РАН. 2014. № 5-4. С. 1539–1549.

• 12.    Там же. С. 1540.

• 13.    Сергеева Е.С. Некоторые особенности правоотношений по оказанию медицинских услуг // Бизнес в законе. 2007. № 4. С. 198–200.