Х-сцепленный ихтиоз (клинический случай)

• ¹ В ведение. Ихтиоз — термин, который используется для определения особой генерализованной дистрофии кожи в виде ее огрубения и сухости, сочетающихся с шелушением. Представляет собой группу клинически и генетически гетерогенных заболеваний, проявляющихся диффузным, однородным, обычно стойким шелушением кожи без вовлечения в патологический процесс слизистых оболочек и внутренних органов [1]. Ихтиозы, согласно данным различных авторов, представляют собой самую частую форму кератозов, составляющую от 85 до 90% от всех форм генодерматозов [2, 3].

На современном этапе наиболее актуальной является принятая в 2009 г. во Франции в рамках Первой консенсусной конференции, посвященной ихтиозам, клинико-генетическая классификация, согласно которой следует выделять синдромные и несиндромные формы ихтиоза, а также формы с врожденными проявлениями и ихтиозы с отсроченным началом. В составе несиндромных форм выделяют группу общих ихтиозов, одним из представителей которой является Х-сцепленный ихтиоз [4].

Впервые Х-сцепленный ихтиоз как отдельная нозология был выделен в 1965 г. Уэллсом и Керром, которым удалось выявить данную патологию у 81 пациента мужского пола [5]. В 1978 г. первопричина, лежащая в основе Х-сцепленного ихтиоза, была идентифицирована как дефицит стероидной сульфатазы, обусловленный делецией гена STS, расположенного на хромосоме Xр22.32, в результате чего развивается аномалия метаболизма липидов в эпидермальном слое кожи [6, 7].

Стероидная сульфатаза (STS) — это микросомальный фермент, который локализуется в эндоплазматической сети, аппарате Гольджи и эндосо-мальных мембранах [8, 9]. В нормальном эпидермисе холестерин сначала сульфатируется в базальном слое, достигая пика содержания в зернистом слое, а затем под действием STS гидролизуется до пула холестерина, доступного для формирования внеклеточных ламеллярных бислоев. Дефицит STS приводит к нарушению эпидермального цикла холестерина и, как следствие, к накоплению в поверхностных слоях эпидермиса сульфата холестерина, который ингибирует протеазы рогового слоя, в результате чего нарушается процесс десквамации корнеоцитов и проницаемость кожного покрова [10].

Поскольку данная патология возникает из Х-сцеп-ленной мутации и наследуется по рецессивному типу, Х-сцепленный ихтиоз встречается только у лиц муж-

ского пола. В 85% случаев мутация считается унаследованной от гетерозиготной матери-носителя [11]. В литературных источниках имеются данные о трех случаях возникновения Х-сцепленного рецессивного ихтиоза у женщин, которые оказались потомками отца, пораженного Х-сцепленным рецессивным ихтиозом, и матери — носительницы дефектной хромосомы [5, 12].

Показатели распространенности Х-сцепленного рецессивного ихтиоза среди новорожденных варьируются от 1:3000 до 1:6000 мальчиков [13], но дефицит STS на основе пренатального скрининга выявляется примерно у 1 на 1500 плодов мужского пола [14], а следовательно, дефицит STS не всегда приводит к клинически идентифицируемому заболеванию.

Заболевание проявляет себя у ребенка сразу после рождения или в первые месяцы жизни. Вначале в клинике дерматоза превалируют нежные, слабо прилегающие мелкопластинчатые чешуйки, которые спустя 2–4 месяца становятся крупными, полигональными, приобретают темно-коричневый оттенок, четко выделяются на боковых поверхностях туловища, разгибательных поверхностях конечностей, подмышечных впадин, коже ушных раковин и задней поверхности шеи («болезнь грязной шеи»). Не характерно поражение кожи лица, ладоней и подошв. С возрастом клиническая картина дерматоза не меняется, отмечается некоторое улучшение патологического процесса в летнее время года [3, 15]. По данным клинических наблюдений, у 50% больных фиксируется помутнение роговицы, которое не сопровождается нарушением зрения, у 20% верифицируется крипторхизм, возможно наличие задержки умственного развития, эпилепсии, скелетных аномалий и других дисплазий [13].

Диагноз Х-сцепленного рецессивного ихтиоза, помимо характерной клинической картины и имеющихся данных о наличии дерматоза у родственников пробанда 1–2-й степени родства, основывается на данных гистологического исследования, которое выявляет выраженный ретенционный гиперкератоз, зернистый слой эпидермиса не изменен или наблюдается незначительный гранулез, умеренный акантоз и околососудистые лимфогистиоцитарные инфильтраты в дермальном слое.

Подтверждают диагноз биохимические исследования, такие как электрофорез протеинов сыворотки крови или тест, определяющий активность стероидной сульфатазы в лейкоцитах или фибробластах.

Из цитогенетических методов диагностики используют флуоресцентную гибридизацию in situ (FISH), ПЦР, которые позволяют выявить мутации гена STS [16, 17].

Рис. 1. Пациент А. Плотно сидящие пластинчатые чешуйки грязно-серого цвета, разделенные поверхностными трещинами на коже разгибательных поверхностей верхних конечностей ( 1-3 ), на коже нижних конечностей ( 4 )

Рис. 2. Пациент С. Темно-серые тонкие чешуйки, поверхностные трещины с преимущественной локализацией на коже туловища и разгибательной поверхности верхних конечностей ( 1 ), нижних конечностей ( 2-3 )

Клинический случай. В ноябре 2019 г. в детское отделение клиники кожных и венерических болезней Саратовского государственного медицинского университета с жалобами на наличие зудящих высыпаний по всему кожному покрову, чувство стягивания и сухость кожи поступили два родных брата: пациент А. 2006 г. р. и пациент С. 2009 г. р.

Из истории заболевания пациента А. известно, что болен ребенок с первых дней жизни: обращали на себя внимание яркая эритема кожного покрова и обильное шелушение на поверхности. Постепенно чешуйки приняли сероватый оттенок. Мальчик находится на диспансерном учете у дерматолога по месту жительства с диагнозом «Ихтиоз врожденный». Неоднократно получал амбулаторное лечение раствором ретинола пальмитата внутрь, наружными средствами: эмолентами, парафиновыми аппликациями, ваннами с морской солью и сероводородными ваннами — с незначительным улучшением. Отмечается позитивный эффект от ультрафиолетового облучения в летнее время года. Данное обострение длится около двух месяцев.

Анамнез жизни: ребенок от второй беременности; двое срочных родов. Рос и развивался соответственно возрасту.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное.

Объективно: патологический процесс на коже носит распространенный характер. Высыпания преимущественно локализуются на заднебоковых по- верхностях шеи, на боковых поверхностях туловища, разгибательных поверхностях конечностей; представлены плотно спаянными с кожей чешуйками полигональной формы грязно-серого цвета, разделенными узкими поверхностными трещинами (рис. 1). Отмечается выраженная сухость кожного покрова. Кожа лица, ладоней и подошв не поражена. Придатки кожи: без патологии.

Младший брат, пациент С., — ребенок от 3-й беременности; трое срочных родов. Отставания в физическом и нервно-психическом развитии не наблюдалось.

Со слов родителей, с рождения отмечали шелушение кожи нежными мелкопластинчатыми чешуйками. В возрасте одного месяца обнаружили появление плотных темно-коричневых чешуек на разгибательных поверхностях нижних конечностей, постепенно аналогичные высыпания распространились на другие участки кожного покрова. С диагнозом «Врожденный ихтиоз» находился на диспансерном учете, получал системную и наружную терапию, аналогичную терапии пациента А.

На момент осмотра: общее состояние удовлетворительное. Отмечается выраженная сухость кожного покрова. На коже туловища, разгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей, в проекции локтевых и коленных суставов сосредоточены тонкие, плотно сидящие пластинчатые чешуйки грязносерого цвета (рис. 2). В проекции мелких суставов кистей, голеностопных суставов имеется гиперпиг- ментация. Кожа лица, ладоней и подошв свободна от высыпаний. Придатки кожи: без патологических изменений.

В ходе составления родословной выявлено, что подобным заболеванием в семье страдают дедушка, дядя по материнской линии пробандов и родной старший брат, что указывает на Х-сцепленный тип наследования дерматоза.

При лабораторном обследовании значимых отклонений от нормы не обнаружено. Пациентов консультировал врач-педиатр, иммунолог-аллерголог и эндокринолог. Данных за патологию со стороны других органов и систем выявлено не было.

Учитывая данные анамнеза, клинического обследования и анализа родословной, больным выставлен диагноз: «Рецессивный Х-сцепленный ихтиоз». В условиях стационара проведена системная терапия ароматическими ретиноидами (капсулы неотигазон) из расчета 0,8 мг/кг с рекомендациями по дальнейшему приему препарата в амбулаторных условиях под наблюдением дерматолога; физиотерапевтическое (узкополосная средневолновая УФ-терапия) и наружное лечение — с выраженным клиническим эффектом: значительно уменьшилась сухость кожного покрова, большинство чешуек отторглось, субъективные проявления ксероза купировались.

Заключение. Представленный клинический случай иллюстрирует классическую картину редкого врожденного Х-сцепленного генодерматоза с манифестацией признаков заболевания у мальчиков в периоде новорожденности, с типичными клиническими проявлениями и наличием симптомов заболевания у родственников 1-й степени родства в каждом поколении.

Учитывая тот факт, что Х-сцепленный рецессивный ихтиоз является заболеванием, излечение которого не представляется возможным, основная задача, стоящая перед врачом, состоит в подборе наиболее эффективного и безопасного лечения с целью улучшения качества жизни пациента. Позитивный эффект применения системных ароматических ретиноидов в комбинации с дальней длинноволновой УФ-терапией в данном клиническом наблюдении демонстрирует современные возможности терапии ихтиоза.