Характер и частота осложнений ближайшего послеоперационного периода у больных после бандажирования желудка и гастрошунтирования

Проблема лечения больных морбидным ожирением является весьма актуальной на сегодняшний день, когда частота этого заболевания неуклонно растет [4, 13, 21]. Общепризнанным является тот факт, что консервативные методы лечения оказываются мало эффективными. Стойкое снижение массы тела наблюдается только у 2% пациентов [2, 10, 22]. Число выполняемых бариатрических операций ежегодно увеличивается на 20–30%. Одним из критериев оценки результатов любого хирургического вмешательства является частота осложнений в ближайшем послеоперационном периоде. Больные алиментарно-конституциональным ожирением в большинстве случаев имеют тяжелые сопутствующие заболевания. Ранний послеоперационный период у этой категории пациентов характеризуется всеми особенностями, присущими больным, перенесшим операции на желудочно-кишечном тракте, и, кроме того, имеется повышенный риск различных послеоперационных осложнений. В связи с этим целью работы явился анализ частоты и характера осложнений ближайшего послеоперационного периода у больных, перенесших регулируемое бандажиро-вание желудка и гастрошунтирование.

Материалы и методы

В Лечебно-реабилитационном центре МЗ РФ с января 2005 г. по декабрь 2013 г. хирургическому лечению по поводу морбидного ожирения были подвергнуты 655 больных. Из них 457 (69,7%) пациентам выполнено бандажирование желудка (БЖ) с использованием регулируемых бандажей различных модификаций. БЖ у всех больных выполнено лапароскопически, в том числе и при сочетанных операциях.

Гастрошунтирование (ГШ) выполнено 198 больным, что составило 30,3%, у 36 больнымх (18,2%) операция выполнена из лапаротомного доступа, у большей части пациентов – 162 больных (81,8%) – лапароскопически. Лапаротомию выполняли на этапе освоения методики, а также в случае наличия у больного большой вентральной грыжи (8 пациентов – 4%), ранее перенесенных лапаротомий (6 пациентов – 3%) и в ряде случаев переходили на открытую операцию в связи с выраженным внутрибрюшным ожирением и короткой брыжейкой тонкой кишки, что значительно затрудняло лапароскопические манипуляции. Частота интраоперационной конверсии составила 2,5% (5 пациентов).

Техника выполнения бандажирования желудка была стандартной и подробно описана Niville E. [18]. Как и большинство хирургов на сегодняшний день, мы применяли так называемую «pars flaccida technique», когда мобилизация желудка выполняется через прозрачную часть (pars flaccida) печеночно-желудочной связки. В своей работе мы использовали различные варианты бандажных систем: AMI (AMI, Austria) – 99 пациентов, SAGB (ETHICON ,USA) – 83 пациента, LapBand (ALLEGRAN, USA) – 170 пациента, Cousin (Bioring) – 105 пациентов. Достоверной разницы ближай- ших и отдаленных результатов в группах больных с разными вариантами бандажей не было, что было отражено в предыдущей работе [1]. В связи с этим последующий анализ результатов проводили для всех типов бандажей в общей группе. Гастрошунтирование выполняли в классической модификации Roux-en-Y (по Ру). Объем желудка составлял 20–40 мл, а длина отключенной петли колебалась от 1 до 2,5 м, считая, что чем выше ИМТ, тем длиннее отключенный участок. Так, у 6 пациентов (3,1%) она составила 1 м, у 91 (45,9%) – 1,5 м, у 85 (42,9%) – 2 м, а у 16 (8,1%) – 2,5 м.

Среди пациентов, перенесших бандажирование желудка, женщин было 305 (66,7%), мужчин – 152 (33,3%). В группе больных, перенесших гастрошунтирование, это соотношение было 152 и 46 соответственно (76,8% и 23,2%). Средний возраст оперированных больных в группе бан-дажирования желудка составил 38,6±0,5г (16–65 лет), в то время как больные, перенесшие гастрошунтирование, были несколько старше – 41,2 ± 0,7 (19–72 года), разница в группах достоверна (р<0,01).

Масса тела оперированных больных в группе ГШ варьировала от 89 кг до 216 кг, в среднем составив 132±0,6 кг. В группе пациентов, перенесших бандажирование желудка, она была 126,9±1,4 кг (73–253 кг), разница в группах достоверна (р<0,001).

Избыток массы тела, вычисляемый по формуле Брока, в группе БЖ составил 79,1 ±1,8%, а при ГШ этот показатель был равен 92,2±2,4%. Аналогичные показатели были получены и при анализе индекса массы тела (BMI): в первой группе – 43±0,4кг/м2, а во второй – 47,1±0,8кг/м2. Разница в группах достоверна (р<0,001).

Результаты

Длительность операции БЖ составила 53,2±1,2 мин., ГШ была ожидаемо выше – 178,5±12,8 мин. при выполнении операции лапароскопическим доступом и 122±9,3 мин. при лапаротомии. Разница во всех группах достоверна (р<0,05). В последние годы, с более частым выполнением ГШ и накоплением определенного опыта, время выполнения лапароскопической операции постепенно сокращается и в последние 2 года составляет 151,3±7,8 мин.

Летальных исходов в нашем исследовании после БЖ не было. После ГШ умерла одна пациентка (0,5%). Больная Б., 36 лет, поступила в стационар с массой тела 210 кг, при ИМТ 77,8 кг/м2, с развернутым метаболическим синдромом. Больной выполнено лапароскопическое ГШ, и на 2-е сутки она скончалась от массивной ТЭЛА, несмотря на стандартную профилактику этого осложнения.

При выполнении БЖ возникло одно интраоперационное осложнение, не связанное с проведением самого оперативного вмешательства, – повреждение слизистой мочеиспускательного канала при катетеризации мочевого пузыря, что в последующем потребовало консервативной терапии.

При выполнении ГШ интраоперационных осложнений не было.

После БЖ в ближайшем послеоперационном периоде (в период нахождения в стационаре) у 6 больных возникли осложнения, что составило 1,3%. У 4 пациентов после операции развился гастростаз, два из них потребовали повторной операции и удаления излишков жировой ткани в области расположения бандажа, а у 2 пациентов нарушение эвакуации было разрешено консервативно. У одного больного на 4-е сутки после операции было выявлено смещение бандажа, что потребовало релапароскопии и коррекции его положения. Еще у одного пациента развился синдром Мэллори–Вейса, и у одного – гематома в области подкожного порта.

Частота осложнений после ГШ была заведомо выше, учитывая и более высокую сложность выполнения операции, и выполнение ее в ряде случаев из лапаротомного доступа, и вскрытие в ходе операции просвета желудочно-кишечного тракта. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде выявлены у 18 пациентов (9,1%). При этом у 14 больных (77,8%) осложнения были после лапароскопической операции, однако, если соотносить частоту осложнений внутри группы в зависимости от доступа, то частота осложнений после «открытой» операции составила 11%, а после лапароскопической – 8,6%.

Наиболее частым осложнением было кровотечение в просвет ЖКТ или в брюшную полость – 7 пациентов (38,9%). У 3 больных возникло кровотечение из гастроэнтероанастомоза, в 2 случаях остановленное консервативно и в одном приведшее к релапароскопии, гастротомии и прошиванию и коагуляции кровоточащего сосуда. У 4 пациентов было внутрибрюшное кровотечение – из места установки троакара, из механических швов культи желудка, из сосуда большого сальника и в одном случае источник не установлен. Всем больным потребовалась релапароскопия или релапаротомия. В двух случаях отмечена несостоятельность гастроэнтероанастомоза. В одном случае после ушивания дефекта в дальнейшем течение послеоперационного периода было обычным, у второго пациента сформировался наружный свищ. Кроме того, в одном случае отмечено ущемление сальника, а в другом случае пристеночное ущемление тонкой кишки в месте стояния троакара. При этом ущемление сочеталось с несостоятельностью гастроэнтероанастомоза. У двух пациентов развилась высокая тонкокишечная непроходимость, вызванная перекрутом отводящей петли тонкой кишки. Больным выполнена релапароскопия и расправление кишки. Помимо этого встречались следующие осложнения: подкожная эвентрация, нагноение послеоперационной раны, трепетание предсердий, дыхательная недостаточность и у одного больного – подпеченочный абсцесс, который был дренирован под контролем УЗИ.

В целом частота осложнений в ближайшем послеоперационном периоде соответствует мировым данным и не превышает после ГШ 10%, а после БЖ встречается почти в 10 раз реже.

Все осложнения, которые были описаны выше, развились в послеоперационном периоде на момент нахождения пациентов в стационаре. После выписки из стационара больные находились под наблюдением врача и поддерживали контакт с оперирующим хирургом. У части пациентов возникли осложнения в сроки от 2 недель до 3 месяцев и в ряде случаев потребовали повторной госпитализации и повторного оперативного вмешательства. При этом после ГШ и БЖ характер этих осложнений в двух группах существенно отличался. Мы сочли возможным их проанализировать в этом разделе, а не при оценке отдаленных результатов оперативных вмешательств.

После БЖ у 16 (3,5%) пациентов в указанные сроки возникли различные осложнения. Наиболее частым было нагноение в области порта – у 14 пациентов, что составило 87,5% от всех осложнений в эти сроки и 3,1% от всех оперированных больных. У 6 пациентов это привело к удалению всей бандажной системы, в 8 случаях – удалению порта, при этом одной пациентке в последующем выполнено ГШ. Кроме того, в одном случае выполнена замена бандажной системы вследствие развития так называемой грыжи бандажа.

После ГШ в эти же сроки у 6 больных возникли осложнения, что составило 3%. У всех пациентов характер осложнений был связан со стенозом гастроэнтероанастомоза. Во всех случаях потребовалось выполнение пневмодилатации. В одном случае после выполнения этой манипуляции возник разрыв желудка, больной был оперирован – выполнено ушивание дефекта желудка, в дальнейшем течение послеоперационного периода было без особенностей. После ГШ, выполненного из лапаротомного доступа, только у 3 пациентов возникли осложнения (8,3%) среди всех оперированных этим доступом и 1,5% в общей группе. У первого пациента было нагноение послеоперационной раны, у второго – острая дыхательная недостаточность, не потребовавшая перевода пациента на ИВЛ, и у третьего больного – внутрибрюшное кровотечение, источник которого после релапаротомии не был установлен. После ГШ, выполненного лапароскопически, осложнения возникли у 22 пациентов, что составило 13,6% в этой группе больных и 11,1% в общей группе. Такую разницу результатов между двумя группами сложно объяснить, т.к. осложнения после лапароскопической операции возникали на всех этапах освоения методики.

Сводные данные по всем осложнениям после БЖ и ГШ представлены в табл. 1 и 2.

Обсуждение результатов

По данным литературы, летальность после БЖ не превышает 0,3%, а после ГШ – 1% [6, 13, 14]. Таким образом, наши результаты полностью соответствуют мировым стан-

Таблица 1

Осложнения ближайшего послеоперационного периода у больных после бандажирования желудка (n=457)

Характер осложнений	Частота осложнений
	Абсолютное число	%
Нагноение в области порта	14	3,1
Переворот порта	1	0,2
Грыжа бандажа	1	0,2
Смещение бандажа	1	0,2
С-м Мэллори–Вейса	1	0,2
Гастростаз	4	0,9
Всего	22	4,8

Таблица 2

Осложнения ближайшего послеоперационного периода у больных после гастрошунтирования (n=198)

Характер осложнений Частота осложнений Абсолютное число % Стеноз гастроэнтероанастомоза 6 3 Несостоятельность гастроэнтероанастомоза 2 1 Кровотечение в просвет ЖКТ 3 1,5 Внутрибрюшное кровотечение 4 2 Ущемление сальника и пристеночное ущемление тонкой кишки 2 1 Прочие 8 4,0 Всего 25 12,6 дартам. После ГШ у 25 пациентов развились те или иные осложнения, что составило 12,6%, аналогичные показатели отмечены и в работах других авторов [3, 5]. Наиболее частым осложнением был стеноз гастроэнтроанастомоза, развившийся у 6 пациентов (3%). Стеноз гастроэнтроанастомо-за является специфичным осложнением для ГШ, и частота его, по данным литературы, колеблется от 3 до 27% [10, 17]. Причина образования стриктур остается до конца не выясненной. Ряд авторов считают, что поиск решения этой проблемы лежит в применении ручного шва и рассасывающегося шовного материала [12, 23]. M. Penna рекомендует использование линейного сшивающего аппарата для снижения частоты стриктур [19]. В то же время Da Costa M. и Rondan A. не отметили достоверной разницы при применении различного шовного материала и сшивающих аппаратов [8, 20]. В нашем исследовании у 3 (1,5%) пациентов применялся механический шов, а в 3 (1,5%) – ручной. Таким образом, мы не выявили какой-либо закономерности, одна- ко в последние годы предпочитаем ручной шов. По данным литературы, частота кровотечений после ГШ колеблется от 1 до 4% [15, 16]. Наши данные не противоречат этим показателям – 3,5%. А вот частота несостоятельности гастроэ-ентероанастомоза в нашей работе была нижe, чем данные мировой статистики – 1% против 3–4%.

После БЖ осложнения развились у 22 пациентов (4,8%), что несколько выше данных литературы (2–3%) [5, 7]. В то же время, если посмотреть на структуру осложнений, то у 17 из 22 больных осложнения связаны с бандажной системой и дефектом установки порта. Если исключить группу осложнений, связанных с дефектом бандажей, то частота остальных осложнений не будет превышать 1,5%. Таким образом, улучшение результатов операции БЖ лежит в области более тщательной установки порта, исключения инфицирования в этой области.

Выводы

• 1.    Большая часть осложнений после бандажирования желудка связана с проблемами бандажной системы.

• 2.    Более тщательная установка порта, профилактика нагноений в этой зоне позволит снизить частоту осложнений послеоперационного периода.

• 3.    Специфическим осложнением после ГШ является стеноз гастроэнтероанастомоза, развивающийся в ближайшем послеоперационном периоде, причины его остаются невыясненными. После пневмодилатации стеноза удается добиться хороших результатов.

• 4.    Характер осложнений после ГШ соответствует осложнениям, возникающим у пациентов, перенесших любую операцию на желудочно-кишечном тракте, связанную со вскрытием просвета полого органа.