Характер поражения коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца с различной массой миокарда левого желудочка

Известно, что гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) является доказанным фактором, повышающим риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Независимо от других факторов риска и уровня АД, ГЛЖ увеличивает риск развития инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности [6]. Большая частота инфаркта миокарда и различных осложнений ИБС у лиц с ГЛЖ объясняется прежде всего снижением коронарного резерва и относительной ишемией гипертрофированного миокарда [4]. Несмотря на то, что среди больных с повышенной массой миокарда значительную долю составляют пациенты с ИБС, характер поражения коронарного русла у больных с различной массой миокарда до сих пор окончательно не определен и требует дальнейшего изучения.

Материал и методы

С целью оценки состояния коронарного русла у больных ИБС с различной массой миокарда левого желудочка обследовано 97 мужчин в возрасте 40–70 лет (средний возраст – 54,9±1,1 лет) после подписания добровольного информированного согласия и утверждения дизайна исследования ЛЭК. Диагноз ИБС ставился на основании клинических признаков (типичные ангиозные боли, положительный эффект нитратов) в сочетании с одним или более следующих признаков: документированный ос- трый инфаркт миокарда давностью более 6 мес., положительный нагрузочный тест, подтверждение ишемии миокарда при холтеровском мониторировани, поражение коронарного русла, выявленное при коронарографии.

Критериями исключения являлись: острый коронарный синдром, постинфарктная аневризма левого желудочка, постоянная форма фибрилляции предсердий, ХСН > II ФК NYHA, ожирение > II степени, выраженная анемия, тяжелая легочная гипертензия, онкологическая патология и другие клинически значимые сопутствующие заболевания.

Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) определялся как отношение ММЛЖ в граммах (R. Devereux, N. Reicheck, 1983) к площади поверхности тела в м2. В зависимости от величины ИММЛЖ пациенты были разделены на две группы. Первую группу составили 47 мужчин в возрасте 54,0±1,3 лет, ИММЛЖ у которых находился в пределах нормальных величин и был <125 г/м2, во 2-ю группу вошли 49 больных в возрасте 55,8±1,0 лет с ИММЛЖ >125 г/м2 (М±m=162,1±4,6). Средние значения ИММЛЖ у больных 1 и 2-й групп различались достоверно (p<0,005).

Всем обследованным определялись уровни общего холестерина, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, триглицеридов, креатинина крови, мочевой кислоты, гликемии. Инструментальная диагностика включала холтеровское мониторирование ЭКГ, нагрузочное тестирование (тредмил-тест),

УЗИ сердца на аппарате фирмы “Acuson Asper” (США), проведение коронароангиографии по Judkins M. (1967).

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке на компьютере с применением прикладных программ “Biostat”, “Excel”. Статистический анализ проводился с помощью t-критерия Стьюдента для данных с нормальным распределением. Все данные приведены в виде средних арифметических и их стандартного отклонения (М±m). Достоверность коэффициентов различий принимали при значении р<0,005.

Результаты и обсуждение

Давность ИБС в 1-й группе составила 3,3±0,5 лет, во 2-й группе – 3,7±0,6 лет. Двум пациентам 1-й группы и четырем – 2-й было выполнено аортокоронарное шунтирование (АКШ), 11 пациентам в 1-й группе и 13 во 2-й группе проведена ангиопластика коронарных артерий.

Артериальная гипертензия (АГ) имела место у 39 (82,9%) больных в 1-й группе и у 45 (95,7%) во 2-й. Длительность АГ составила 9,0±1,6 и 12,6±1,4 лет соответственно. Показатели офисного САД и ДАД у больных обеих групп достоверно не отличались (табл. 1).

Ранее перенесли инфаркт миокарда 30 (67,5%) больных в 1-й группе и 31 (63,2%) во 2-й, в 93,3 и 90,3% случаев соответственно инфаркт был Q-позитивным. У 11 (23,4%) больных 1-й группы был диагностирован сахарный диабет 2-го типа, у 3 (6,3%) пациентов имелось нарушение толерантности к глюкозе (НТГ). Среди больных с ГЛЖ сахарный диабет имел место у 9 (18,3%) пациентов, НТГ – у 3 (6,1%). Избыточная масса тела имелась у 24 (51,0%) больных в 1-й группе и у 19 (38,7%) во 2-й; ожирение – у 20 (42,5%) и 23 (46,9%) больных соответственно. Индекс массы тела (ИМТ) у пациентов с нормальным ИММЛЖ составил 29,6±0,6кг/м2, у лиц с ГЛЖ – 29,8±0,6 кг/м2. Клиническая характеристика больных обеих групп представлена в таблице 1.

Медикаментозную терапию до обследования в 1-й группе получали 23 (48,9%) пациента, во 2-й группе 36 (73,4%) больных. В ее состав входили дезагреганты, β -ад-реноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, сартаны, пролонгированные нитраты в индивидуальных комбинациях и дозировках.

У больных ИБС с нормальным ИММЛЖ в сравнении с пациентами с ГЛЖ не обнаружено достоверных различий в значениях основных биохимических показателей – общего холестерина (5,9±0,2 ммоль/л против 5,6±0,2 ммоль/л), ХС ЛПНП (3,8±0,5 ммоль/л против 3,4±0,1 ммоль/л) и базальной гликемии (6,1±0,2 ммоль/л против 5,9±0,3 ммоль/л соответственно), таблица 2.

Проба с нагрузочным тестированием была проведена 24 (51,0%) больным 1-й группы и 24 (48,9%) пациентам с ГЛЖ. Была обнаружена достоверно меньшая частота положительных проб у пациентов 1-й группы по сравнению с пациентами 2-й группы (10,6 и 24,4% соответ-ветственно; р<0,05).

При анализе данных эхокардиографического обследования были выявлены достоверные различия по большинству параметров. Больным с ГЛЖ в сравнении с пациентами с нормальным ИММЛЖ были присущи боль- шие размеры ЗСЛЖ (1,2±0,04 см против 1,0±0,01 см, р<0,005), МЖП (1,2±0,02 см против 1,1±0,01 см, р<0,005), КСР (3,6±0,05 см против 3,3±0,06 м, р<0,005) и КДР (5,3±0,05 см против 5,0±0,06 см, р<0,005). Показатели ФВ и ФУ, отражающие систолическую функцию левого желудочка у больных 1-й группе были достоверно выше, чем у больных 2-й группы. Основные значения гемодинамических показателей представлены в таблице 3.

В процессе ангиографического исследования был проведен анализ частоты и выраженности поражения отдельных коронарных сосудов, и в первую очередь магистральных артерий. У больных с нормальным ИММЛЖ по сравнению больными с ГЛЖ чаще (17,1% против 4,1%) встречались неизмененные коронарные сосуды. Частота гемодинамически значимых поражений коронарных сосудов в целом составила 81,1% в 1-й группе и 95,9% во 2-й. У больных с нормальным ИММЛЖ поражения ствола левой коронарной артерии (ЛКА) выявлено не было, в то время, как у 6 (12,2%) пациентов с наличием ГЛЖ имелось данное поражение. У больных 1-й группы по сравнению с пациентами 2-й группы достоверно реже были поражены и другие магистральные артерии: передняя межжелудочковая (ПМЖА) – 29,7% против 51,0%, диагональная – 13,5% против 22,4%, огибающая – 15,2% против 18,3%, ветвь тупого края (ВТК) – 12,7% против 30,6% и правая коронарная артерия (ПКА) – 36,1% против 63,2% случаев (табл. 4).

У лиц с нормальной ММЛЖ из гемодинамически значимых поражений коронарных артерий наиболее часто встречалось 1-сосудистое поражение – у 17 (36,1%) пациентов, 2-сосудистое поражение имелось у 8 (17,0%), многососудистое – у 14 (29,7%) обследованных. В группе больных с ГЛЖ преобладали лица с гемодинамически значимыми поражениями 3-х и более коронарных артерий: 35 (71,4%) пациентов, 2-сосудистое поражение имелось у 4 (8,1%) и 1-сосудистое – у 7 (14,3%) обследованных (табл. 5).

Заключение

Гипертрофия левого желудочка является самостоятельным фактором риска развития сердечно-сосудистой

Таблица 1

Клиническая характеристика больных ИБС, включенных в исследование

Показатель	Больные с нормальным ИММЛЖ (n=47)	Больные с ГЛЖ (n=49)	Достоверность отличий
Возраст, лет	54,0±1,3	55,8±1,0	р>0,05
ИММЛЖ, г/м2	114,1±1,8	162,1±4,6	р<0,05
ИМТ, кг/м2	29,6±0,6	29,8±0,6	р>0,05
Длительность ИБС, лет	3,3±0,5	3,7 ±0,6	р>0,05
Длительность АГ, лет	9,0±1,6	12,6±1,4	р>0,05
САД, мм рт. ст.	140,1±1,6	142,9±2,9	р>0,05
ДАД, мм рт. ст.	88,6±1,7	87,2±1,4	р>0,05
ЧСС, уд./мин	68,1±1,5	69,8±1,4	р>0,05

Таблица 2

Биохимические показатели крови больных ИБС с различным ИММЛЖ

Показатель	Больные с нормальным ИММЛЖ (n=47)	Больные с ГЛЖ (n=49)	Достоверность различий
Общий холестерин, ммоль/л	5,9±0,2	5,6±0,2	р>0,05
ХС ЛПНП, ммоль/л	3,8±0,5	3,4±0,1	р>0,05
ХС ЛПВП, ммоль/л	1,2±0,04	1,2±0,05	р>0,05
Триглицериды, ммоль/л	2,4±0,2	2,4±0,2	р>0,05
Креатинин, ммоль/л	0,092±0,001	0,093±0,001	р>0,05
Мочевая кислота, ммоль/л	0,38±0,01	0,35±0,01	р>0,05
Базальная гликемия ммоль/л	6,1±0,2	5,9±0,3	р>0,05

Таблица 4

Частота гемодинамически значимого поражения коронарных артерий больных ИБС с различным ИММЛЖ, (%)

Коронарные артерии	Пациенты с нормальным индексом миокарда ЛЖ, %	Пациенты с повышенным индексом миокарда ЛЖ,%	Достоверность различий
Ствол ЛКА	-	12,2	p<0,05
ПМЖА	29,7	51,0	p<0,05
ДА	13,5	22,4	p<0,05
ОА	15,2	18,3	p<0,05
ВТК	12,7	30,6	p<0,05
ПКА	36,1	63,2	p<0,05

Таблица 3

Гемодинамические показатели у обследованных больных

Показатель	Больные с нормальным ИММЛЖ (n=47)	Больные с ГЛЖ (n=49)	Достоверность отличий
ЛП, см	4,0±0,04	4,1±0,06	р>0,05
ЗСЛЖ, см	1,0±0,01	1,2±0,04	р<0,05
МЖП, см	1,1±0,01	1,2±0,02	р<0,05
КСР, см	3,3±0,06	3,6±0,05	р<0,05
КДР, см	5,0±0,06	5,3±0,05	р<0,05
ФВ, %	63,0±0,9	59,8±0,8	р<0,05
ФУ, %	34,0±0,7	31,9±0,5	р<0,05

Таблица 5

Частота гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий у больных ИБС с различным ИММЛЖ

Показатель Пациенты с нормальным индексом миокарда ЛЖ Пациенты с повышенным индексом миокарда ЛЖ n % n % Неизмененное коронарное русло 8 17,1 2 4,1 Однососудистое поражение 17 36,1 7 14,3 Двухсосудистое поражение 8 17,0 4 8,1 Многососудистое поражение 14 29,7 35 71,4 заболеваемости и смертности, среди больных с ГЛЖ большой процент составляют пациенты с наличием сопутствующей ИБС. С учетом полученных данных становится очевидно, что повышенный индекс массы миокарда является маркером неблагоприятного течения ИБС.

Выводы

• 1.    У больных ИБС с ГЛЖ гемодинамические параметры достоверно хуже, чем у пациентов с нормальным ИММЛЖ,. Выявлена взаимосвязь ГЛЖ с более низкой фракцией выброса левого желудочка.

• 2.    У пациентов ИБС с ГЛЖ чаще, чем у лиц с нормальным ИММЛЖ имела место положительная нагрузочная проба, что также свидетельствует о более неблагоприятном течении заболевания.

• 3.    У больных ИБС с повышенным ИММЛЖ достоверно чаще, чем у больных без ГЛЖ, выявляются гемодинамически значимые многососудистые поражения коронарного русла и с большей частотой поражаются магистральные сосуды.