Характеристика абстинентного синдрома у лиц, страдающих зависимостью от употребления синтетических каннабиноидов (спайсов)

Введение. Первые упоминания о производстве и употреблении курительных смесей, имеющих в своем составе синтетические каннабиноиды (СК), приходятся на начало 2000-х годов. По настоящее время эти наркотики синтезируются в подпольных лабораториях, распыляются на сухой растительный материал, например, высушенные листья или смолы, и распространяются под видом курительных смесей [17].

Согласно клиническим и лабораторным исследованиям, на сегодняшний день синтезировано более 140 видов СК, классифицируемых по химической структуре в следующие группы: адамантоилиндолы, аминоалкилиндолы, бен-зоилиндолы, циклогексилфенолы, дибензопираны, нафтоилиндолы, нафтилметилиндолы, наф-тилметилиндены, нафтоилпирролы, фенилаце-тилиндолы, тетраметилциклопропил кетон индолы, хинолинил эфира индолы и компоненты индазолакарбоксамида [7, 10, 15, 16, 18, 21].

Курительные смеси Spice, SpiceGold, SpiceDiamond, ArcticSpice, Aroma, К2, Genie, Scene, Dream и другие в Европе позиционировались как безвредные вещества растительного происхождения, используемые в качестве удобрения, ванных добавок или освежителей воздуха.

Первой на рынке использовалась курительная смесь Spice и, безусловно, она является самой известной. Вероятно, именно с этим связано то, что до сих пор, несмотря на большое количество конкурирующих продуктов, спайс используется как имя нарицательное, характеризующее любые курительные смеси, содержащие СК [17].

СК являются наиболее быстро распространяющимися наркотиками среди новых видов психоактивных веществ (ПАВ) не только в России, но и в мире [4, 5].

Согласно Всемирному докладу о наркотиках 2016 г., являющемуся итоговым документом специальной сессии Генеральной Ассамблеи по мировой проблеме наркотиков, управления организаций объединенных наций по наркотикам и преступности, наряду с тенденцией к стабилизации или сокращению потребления героина и кокаина, происходит увеличение потребления новых ПАВ, в первую очередь СК (спайсов). Хотя сбор данных за 2015 г. еще продолжается, УНП ООН уже получило информацию о 75 впервые обнаруженных новых веществах, в то время как в 2014 г. было сообщено лишь о 66 новых веществах. Большинство веществ, о которых впервые сообщалось в период с 2012 по 2014 г., принадлежали к группе синтетических каннабиноидов. Данные за 2015 г. пока что свидетельствуют об иной структуре незаконного оборота. Впервые было зарегистрировано почти столько же синтетических катинонов (20), сколько и СК (21). Впервые было сообщено о большом количестве разнообразных веществ (21). Это говорит о том, что рост числа новых ПАВ свидетельствует о растущей диверсификации рынка синтетических наркотиков [4, 14].

Проблема психического здоровья лиц, употребляющих СК, с различными коммерческими названиями («расти шишка», «ромашка», «россыпь», «жгут», «пластилин», «фиолет», «черный ниндзя», «шоколадка», «шиза», «ТТшка») принимает новый поворот в виде синтезирования новых форм по химической структуре, употребление которых вызывает «парадоксально» краткосрочные интоксикационные психозы, продолжающиеся в основном не менее 10—15 минут. Так, зачастую вызовы врачей скорой медицинской помощи на дом для госпитализации пациента в психиатрическое или наркологическое отделения с острым психотическим состоянием, вызванным употреблением того или иного «дизайнерского» наркотика, не имеют положительного результата в связи с тем, что состояния быстро редуцируются. В итоге, по приглашению врача психиатра-нарколога для верификации диагноза, в лучшем случае что он может – диагностировать абстинентное состояние, вызванное употреб- лением неуточненного ПАВ, а в худшем случае – вообще не зафиксировать факт употребления наркотика в связи с отсутствием знаний о новых синтетических наркотиках, а также за неимением показаний для госпитализации (редукция психотического состояния).

Таким образом, сведения о лицах, употребляющих СК, могут утратить свою статистическую значимость. В связи с тем, что больные зависимостью от спайсов не будут зафиксированы в электронных базах по типу «МИС ИНФОМЕД» или посредством бумажного носителя, как следствие, они не будут находиться на учете в психоневрологических и наркологических диспансерах. Тем самым будет теряться преемственность по ведению больных, а самое главное – они смогут свободно управлять автотранспортом, другими транспортными средствами и работать в различных организациях, исключающих факт наркотизации, что несет за собой огромную непосредственную опасность для жизни окружающих и самого больного.

Лечение пациентов, употребляющих СК, является значительной проблемой не только для психиатров-наркологов, но и для врачей служб быстрого реагирования, учитывая факт сложности определения СК рутинными иммунохро-матографическими методами [8, 22]. Принимая во внимание вариабельность, степень тяжести клинических проявлений и необходимость оказания неотложной медицинской помощи, тактика ведения пациентов в состоянии интоксикации и механизм взаимодействия различных медицинских служб, несомненно, представляются актуальными [2, 3, 9, 23].

На учете у нарколога в психоневрологическом диспансере г. Северска за 2015 г. с диагнозами состояли: синдром зависимости от СК (F12.2) – 10 чел., в 2016 г. – 14 чел., психотическое состояние, вызванное употреблением СК (F15.2) в 2015 г. – 1 чел., в 2016 – 2 чел., синдром зависимости, вызванный употреблением наркотиков и других ПАВ (F19.2), в 2015 г. – 55 чел., в 2016 г. – 58 чел. И это только малая доля поставленных на учет. Большинство случаев являются неучтенными в связи с описанными выше причинами, а также в связи с тем, что с 4 апреля 2016 г. наркологи в России стали работать по новому приказу Минздрава РФ от 30.12.2015 № 1034н, который обязывал сократить сроки диспансерного наблюдения за больными наркоманией с 5 лет до 3 лет (п. 12 приложения № 2 к Приказу). Обязательным при постановке на учет стало являться наличие информированного добровольного согласия в письменной форме. Прекращение диспансерного наблюдения стало возможным в случае письменного отказа пациента от диспансерного наблюдения (пункт 13 Приложения № 2 к Приказу).

Следует обращать особое внимание на больных параноидной формой шизофрении с коморбидным заболеванием зависимости от СК. За 2015 г. таких пациентов было госпитализировано 26 человек, не учитывая повторные поступления (случаи регоспитализации были в основном связаны с употреблением СК).

Синдром зависимости от СК подтверждается стремительным ростом суточной толерантности, быстрым формированием психической зависимости (синдрома влечения), которая может сформироваться после нескольких, даже единичных проб. Физическая зависимость формируется в гораздо более короткие сроки по сравнению с зависимостью от природных каннабиноидов, что является свидетельством высокой наркогенности спайсов [2].

Несмотря на неблагоприятные последствия, в том числе и социального характера (потеря работы, постепенный рост дефицита внимания, сужение интересов на употреблении ПАВ), формируется абстинентный синдром. Анализ литературных источников позволяет говорить о том, что синдром отмены формируется достаточно быстро. Имеются данные о его формировании спустя 3 недели постоянного употребления СК. В структуре абстинентного синдрома первостепенным является влечение к СК, проявляющееся, как правило, выраженными идеа-торными расстройствами, а также тревожнодепрессивная симптоматика с выраженным беспокойством, снижением настроения, ночными кошмарами. Соматоневрологические расстройства выражаются в тошноте, рвоте, потоотделении, сильном сердцебиении, головных болях, треморе мышц [11, 12, 13, 18, 19, 20, 24, 25, 6].

Место абстинентного синдрома в систематике психопатологических состояний до нынешнего времени остается неясным. Выделение вариантов и этапов течения абстинентного синдрома в современной психиатрии и наркологии носит скорее условный, клинико-описательный характер. Кроме того, здесь выявляются столь различные по происхождению болезненные феномены, что клинико-патогенетическая оценка представляется делом будущего.

Абстинентный синдром является основополагающим ядром клинических проявлений любой формы наркомании. Несмотря на широко описанные разными исследователями варианты течения абстинентного синдрома при алкогольной зависимости, структурированного описания синдрома отмены при зависимости от СК в современной специализированной литературе не встречается. Для лучшего понимания СК наркомании актуальной темой является изучение клинических проявлений абстинентного синдрома, вызванного СК.

Цель исследования. Изучить клинику абстинентного синдрома у лиц, страдающих зависимостью от употребления синтетических каннабиноидов (спайсов).

Материал и методы. Комплексное клиникопсихопатологическое исследование проведено при участии 127 больных с зависимостью от СК, выявленных со второго полугодия 2014 г. до окончания 2016 г. в условиях стационара общепсихиатрического и медико-реабилитационного отделений медицинского центра № 1, СКБ, ФГБУ СибФНКЦ ФМБА России г. Северска, Томской области и поликлинического отделения Нижневартовской психоневрологической больницы г. Нижневартовска, Ханты-Мансийского автономного округа-Югры, Тюменской области.

В исследовательскую выборку вошло 119 мужчин и 8 женщин в возрасте от 18 до 53 лет (средний возраст 27,8±7,6 года). По семейному положению в выборке преобладали холостые (54,33 % – 69), второе место занимали состоящие в браке (39,37 % – 50), последнее место приходилось на разведенных (5,51 % – 7), вдовцов не было. В зависимости от уровня образования выборка разделилась следующим образом: превалирующее положение занимали пациенты со средним образованием (44,88 % – 57), далее следовали больные со средним специальным образованием (39,37 % – 50) и неоконченным высшим образованием (10,24 % – 13), менее всего было лиц с высшим образованием (5,51 % – 7). По профессиональной занятости получено распределение: 44,09 % (56) составляли неработающие, 32,28 % (41) – имеющие временные/сезонные заработки, 23,62 % (30) – имеющие постоянное место работы.

Критерии включения в группу исследования: 1) диагноз зависимости от ПАВ, установленный согласно критериям МКБ-10; 2) наследственность больного не отягощена психопатологическими состояниями; 3) добровольное согласие на исследование.

Для достижения поставленной цели были использованы следующие методы и подходы: сбор анамнестических данных, клиникопсихопатологическое исследование.

Результаты и обсуждение. По итогам исследования пациенты были разделены на 5 групп по соответствующим нозологиям, диагностируемым в ходе госпитализации: 1) острая интоксикация с делирием (F12.03) – 21,26 % (27) пациентов, 2) резидуальные и отсроченные психотические состояния по типу «флэшбека» (F12.70) – 7,09 % (9), 3) абстинентное состояние с делирием (F12.4) – 25,98 % (33), 4) психотическое состояние преимущественно галлюцинаторное (F12.52) – 23,62 % (30), 5) параноидная шизофрения (F20.0xx) – 20,47% (26) (диагнозы верифицированы).

У всех пациентов отмечались симптомы абстинентного синдрома, однако его течение и симптомокомплекс не всегда имели схожий характер, ввиду чего мы выделили 4 варианта его течения, а также 3 этапа развития.

На первом этапе развития абстинентного синдрома, вызванного употреблением СК, мы обнаружили, что в течение 2—3 часов от последнего употребления визуально наблюдались: мидриаз, «необычный» блеск, «стеклянность и опустошённость взгляда», субиктеричность склер, бледность, заострённость черт лица. Больные жаловались на обильное потоотделение, перемежающееся чувство жара и холода, головную боль, учащение сердцебиения, чувство повышение артериального давления (систолическое АД доходит от 140 до 180 мм рт. ст.), изредка на боли в мышцах, тошноту, рвоту. Далее состояние протекало по одному из представленных ниже вариантов.

Астенодепрессивный вариант абстинентного синдрома наблюдался у 48,82 % (62) больных. Он характеризовался субъективным ощущением общей мышечной слабости и легкости, замедленностью движений и речи (ответы больных в основном носили формальный, односложный характер). Преходящие явления гипобулии всецело оказывали влияние на двигательные способности пациентов. Внимание их было приковано к болезненным переживаниям. Настроение варьировало от гипотимического до депрессивного. В мышлении наблюдались транзиторные элементы в виде брадифрении, некоторой туго-подвижности, соскальзываний, разноплановости. Мотивационная сфера была сужена посредством актуализированности тем: «снижения настроения, поиска наркотиков для его повышения», также возникали суицидальные мысли, которые отмечают и другие авторы [2]. На втором и третьем этапах к вышеописанным расстройствам мышления присоединялись другие элементы в виде «вкраплений» (паранойяльная настроенность, символичность, паралогии и амбивалентность), преобладающие над первыми. На последующих этапах выявлены обсессивнокомпульсивные тенденции в виде поиска наркотика с мотивом «сменить депрессивное настроения на эйфорическое». Вероятность перехода в преходящее психотическое состояние была минимальна, как и на поздних этапах течения абстинентного синдрома.

Дисфорический вариант абстинентного синдрома наблюдался у 18,90 % (24) пациентов. Он характеризовался легкой двигательной и речевой заторможенностью, однако, несмотря на это, при их раздражении («аффективном заряде») заторможенность спонтанно переходила в моторное возбуждение, с ненаправленными, внезапными, оборонительными и агрессивными действиями. Больные, в отличие от предыду- щего варианта, были деятельны. У них также наблюдались черты гипобулии, которые, в отличие от астенодепрессивного варианта, были сглажены, в связи с доминированием у них гневливо-злобного аффекта, стимулирующего двигательную и речевую агрессию. Они были рассеянны и отвлекаемы на любые раздражающие объекты. Мышление их было размеренным или несколько замедленным по темпу, наблюдались транзиторные элементы расстройств мышления по типу паранойяльной настроенности, разноплановости, они были актуализированы на темах: «отмщения» и «поиска обидчиков, раздражителей». На втором и третьем этапах к вышеописанным расстройствам мышления присоединялись другие элементы, которые преобладали над ними (например, аффективно окрашенная паранойяльная настроенность), на фоне которых формировались неструктурированные бредоподобные конструкции (отношения). На последующем этапе наблюдались обсессивно-компульсивные тенденции в виде поиска обидчика. Переход в психотическое состояние был низок, но возможен на поздних этапах.

Тревожно-фобический вариант абстинентного синдрома наблюдался у 26,77 % (34) пациентов и проявлялся выраженной двигательной (неусидчивость, обеспокоенность) и речевой (торопливость, сбивчивость, невнятность, вплоть до бессвязности) активностью, нередко с переходом в ажитацию. Действия больных носили обсессивно-компульсивный характер, по типу самообороны, поиска защищенного места, формирования баррикад, и были направлены на устранение фобического компонента. Симптомы ги-побулии, наблюдаемые в двух предыдущих вариантах, очевидно, были подавлены аффектом. Внимание пациентов было патологически отвлекаемо, а мышление ускорено до тахифрении, зачастую доходящей до соскальзываний, мен-тизмов, изредка шперрунгов; Также наблюдались разноплановость и паранойяльная настроенность, а нередко неструктурированные бредовые построения отношения и персекуторного характера. Данный вариант абстинентного синдрома имел наиболее «негативный» характер, так как зачастую переходил в психотический эпизод на ранних этапах.

Смешанный вариант абстинентного синдрома наблюдался у 5,51 % (7) больных. В отличие от астенодепрессивного, дисфорического, тревожно-фобического вариантов он не имел «чёткой структуры».

На втором этапе, спустя некоторое время, больные ощущали «жар всего тела», озноб, замедленность дыхания, чувство нехватки воздуха (редко). Через 5—6 часов у больных наблюдался интенсивный рост психопродуктивной симптоматики по одному из представлен- ных выше вариантов абстинентного синдрома, к которой присоединялись вегетативные расстройства: общий гипергидроз, легкий гипертонус мышц, гиперрефлексия, фасцикулярные подергивания (изредка), колебания артериального давления и частоты сердечных сокращений, мелкоразмашистый тремор (редко) и рино-рея. В последующем наблюдались нарушения сна (нарушения засыпания, беспокойный, прерывистый сон, редко доходящий до инсомнии), в отличие от алкогольной абстиненции возникавшие в любое время суток (нередко появлялись кошмарные сновидения с аффективной окраской, непосредственно зависящей от варианта течения синдрома отмены).

На 2-е сутки наступал третий этап. Респонденты ощущали разнородные сенестопатиче-ские ощущения («мурашек по телу, щекотания, мягкого жжения, расслабления, вялости»), иногда с преобладанием галлюцинаторного оттенка, чаще иллюзорного. В дальнейшем в зависимости от варианта течения абстиненции заострялась аффективная симптоматика. Влечение к наркотику больные обычно отрицали на протяжении всего периода абстиненции, однако при любой возможности употребляли СК без борьбы мотивов. Свои действия, направленные на продолжение аддиктивного поведения, больные зачастую псевдорационализировали и псевдоинтеллектуализировали. На фоне интоксикации у них наблюдалось временное облегчение абстинентных расстройств, что служило дополнительным стимулом, мотивирующим на повторное употребление, и опосредованно подтверждало наличие физической зависимости от употребления СК. Абстинентные явления длились от 2 до 4 недель, наибольшая их интенсивность наблюдается в течение 1-й недели. В конце 1-й и начале 2-й недели у больных нарастали поведенческие расстройства по типу скрытности, отгороженности, замкнутости, негативизма к лечению и реабилитации, персоналу и ближайшему окружению. В части случаев состояние абстиненции планомерно переходило не только в преходящие психотические эпизоды, но и в дебют параноидной шизофрении с непрерывным типом течения [1].

В ходе исследования выявлено, что у пациентов с диагнозами острая интоксикация с делирием (F12.03), абстинентное состояние с делирием (F12.4), психотическое состояние преимущественно галлюцинаторное (F12.52) абстинентный синдром протекал по астеноде-прессивному варианту (62 чел.). У пациентов с диагнозами резидуальные и отсроченные психотические состояния по типу «флэшбека» (F12.70) и параноидная шизофрения (F20.0xx) абстинентный синдром протекал по дисфорическому (24 чел.) и тревожно-фобическому

(34 чел.) вариантам. По смешанному варианту абстинентный синдром протекал в основном у пациентов с диагнозами абстинентное состояние с делирием (F12.4), психотическое состояние преимущественно галлюцинаторное (F12.52), параноидная шизофрения (F20.0xx).

Заключение. Проведенное исследование лиц, страдающих зависимостью от употребления СК (спайсов), позволило сделать следующие выводы. При употреблении СК формируется абстинентный синдром. Выделены 3 этапа и 4 варианта течения абстинентного синдрома, вызванного употреблением СК: астенодепрес-сивный, дисфорический, тревожно-фобический, смешанный. Непосредственным отличием каждого из вариантов течения абстиненции друг от друга является не только преобладание того или другого аффекта, но и особенности двигательной активности, выраженность влияния волевого снижения на течение абстиненции, особенности расстройств мышления. Соматические симптомы абстинентного синдрома, вызванного употреблением СК (вне зависимости от варианта течения), схожи с симптомами употребления несинтетических каннабиноидов. Отличительной особенностью абстинентного синдрома, вызванного употреблением СК, от несинтетических каннабиноидов является сокращение времени его формирования. При течении абстинентного синдрома по тревожнофобическому варианту наиболее вероятна трансформация в преходящее психотическое состояние. Для постпсихотических состояний наиболее вероятен астенодепрессивный вариант течения синдрома отмены.