Характеристика диспептического синдрома у пациентов, получающих терапию программным гемодиализом

Введение. Диспептический синдром – это синдром, который наиболее часто проявляется среди пациентов гастроэнтерологического профиля. Внимание исследователей к проблеме желудочной диспепсии обусловлено значительной распространенностью этой патологии и широким спектром ее клинических проявлений [1]. При этом анализ литературы показывает, что вопросы, посвященные как патофизиологическим, так и клиническим аспектам диспепсии, сложно решаемы [2]. Согласно имеющимся сведениям 30–40 % населения экономически развитых стран страдают диспепсией. Принято расценивать как диспепсию любые верхнеабдоминальные или ретро- стернальные боли, дискомфорт, изжогу, тошноту, рвоту или другие проявления, имеющие отношение к верхним отделам желудочно-кишечного тракта, четко не связанные с физической нагрузкой и диагностированными заболеваниями [3]. Пациенты с хронической болезнью почек (ХБП), получающие заместительную почечную терапию (ЗПТ) программным гемодиализом (ГД), очень часто имеют вышеперечисленные симптомы, но не всегда сообщают об этом. Соответственно возникает проблема несвоевременной диагностики, отсутствия ранней и эффективной корригирующей терапии диспептического синдрома и, безусловно, тех заболеваний, которые явились причиной его развития. В большинстве случаев присутствие симптомов диспепсии связано с патологией гастродуоденальной зоны [1]. Но у пациентов на программном гемодиализе существует и множество других факторов, предрасполагающих к развитию и прогрессированию данного синдрома. Кроме того, пандемия COVID-19 еще больше акцентировала внимание на диспептическом синдроме в связи с его утяжелением и частой встречаемостью. Широкая распространенность и сложности в лечении, связанные в первую очередь с трудностями в достижении ремиссии патологии гастродуоденальной зоны, делают крайне актуальным разностороннее и подробное изучение диспептиче-ского синдрома [4].

Современные технологии ЗПТ и медикаментозного лечения пациентов с ХБП позволили увеличить продолжительность жизни этой категории пациентов на несколько десятилетий, но актуальным стал вопрос не только продления жизни пациентов, длительно находящихся на ЗПТ, но и улучшения её качества, сохранения для них долгой и благополучной жизни [5]. Симптомы поражения желудочнокишечного тракта при ХБП существенно снижают качество жизни пациентов, поэтому им следует уделять особое внимание [6]. Своевременное выявление синдрома диспепсии среди пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих программный гемодиализ, является актуальной задачей реальной клинической практики. Вопросы клинического течения диспепсии среди пациентов, находящихся на программном гемодиализе, остаются наименее изученными.

Цель исследования. Изучить особенности диспептического синдрома у пациентов, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом.

Материалы и методы. В процессе открытого клинического исследования нами последовательно сформирована группа пациентов (n=50), получающих лечение программным гемодиализом на базе КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница». Исследование выполнялось с учетом стандартов надлежащей клинической практики (Good

Clinical Practice) и принципов Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом.

Процедуры ГД проводились на аппаратах «искусственная почка» компании B. Bra-unAvitum AG.

Критерии включения в исследование: 1) пациенты с ХБП, находящиеся на программном гемодиализе (ХБП С5Д); 2) целевые показатели eKt/V (≥1,2) при использовании аппаратных методов определения; 3) регулярное прохождение сеансов гемодиализа 3 р./нед. по 4 ч; 4) согласие на проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС); 5) согласие на анкетирование. Критерии исключения: 1) нарушение функции печени; 2) онкопатология; 3) острая сердечно-сосудистая патология; 4) хроническая сердечная недостаточность ≥ IIБ ст.

В нашем исследовании основным заболеванием, инициирующим развитие терминальной почечной недостаточности, явился хронический гломерулонефрит. Также в сформированную группу были включены пациенты с хроническим пиелонефритом, поликистозом почек, сахарным диабетом 1-го и 2-го типов, хроническим тубулоинтерстициальным нефритом, тромботической микроангиопатией и амилоидозом (рис. 1).

Рис. 1. Распределение заболеваний у больных на программном гемодиализе

Fig. 1. Distribution of diseases in hemodialysis patients

Статистический анализ полученных результатов проводился с использованием параметрических и непараметрических методов статистики. Оценка распределения количественных данных выполнялась с помощью критерия Шапиро – Уилка. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1; Q3). Статистическая значимость корреляционных зависимостей выборочных данных оценивалась с использованием ранговой корреляции Спирмена при помощи коэффициента парной корреляции (r). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 3.0.9 (ООО «Статтех», Россия).

Результаты. Средний возраст пациентов составил 57±13 лет; доля мужчин – 34 %, женщин – 66 %; средняя продолжительность диализной терапии – 1,2 года.

По результатам лабораторных исследований группа характеризовалась повышенной азотемией, что свойственно терминальной почечной недостаточности. Кроме того, у пациентов наблюдалась анемия средней степени тяжести (гемоглобин – 90 (84; 106) г/л, эритроциты – (3±0,1)×1012/л). Также выявлена ги- перфосфатемия (фосфор неорганический – 1,57±0,52 ммоль/л). Содержание общего кальция (2,23 (2,10; 2,33) ммоль/л) оказалось в пределах референсных значений. В качестве маркеров воспаления оценивалась СОЭ, при этом выявлено повышение значений показателя (34 (18; 64) мм/ч). Показатели альбумина (38 (35,2; 41,5) г/л) и общего белка (68,2 (64,6; 72,9) г/л) соответствовали нормальным значениям (табл. 1).

Таблица 1

Table 1

Лабораторные показатели у пациентов на программном гемодиализе (n=50)

Laboratory parameters in hemodialysis patients (n=50)

Показатель Parameter	Значение Value
Кальций общий до ГД, Me (Q1; Q3), ммоль/л Total calcium before HD, Me (Q1; Q3), mmol/L	2,23 (2,1; 2,33)
Фосфор до ГД, M±SD, ммоль/л Phosphorus before HD, M±SD, mmol/L	1,57±0,52
СОЭ, Me (Q1; Q3), мм/ч ESR, Me (Q1; Q3), mm/h	34 (18; 64)
Лейкоциты, M±SD, ×109/л Leukocytes, M±SD, ×109/l	7,36±2,12
Эритроциты, M±SD, ×1012/л Red blood cells, M±SD, ×1012/l	3±0,1
Гемоглобин, Me (Q1; Q3), г/л Hemoglobin, Me (Q1; Q3), g/l	90 (84; 106)
Креатинин до ГД, M±SD, мкмоль/л Creatinine before HD, M±SD, µmol/l	646,3±212,5
Мочевина до ГД, M±SD, ммоль/л Urea before HD, M±SD, mmol/l	16,2±4,9
Альбумин, Me (Q1; Q3), г/л Albumin, Me (Q1; Q3), g/l	38,0 (35,2; 41,5)
Общий белок, Me (Q1; Q3), г/л Total protein, Me (Q1; Q3), g/l	68,2 (64,6; 72,9)

Проанализировав данные анкетирования, мы получили характеристику диспептиче-ского синдрома у пациентов, получающих ЗПТ. Выявлено, что на фоне получения адек- ватного программного ГД проявления диспеп-тического синдрома имели место у всех пациентов (100 %). Наиболее распространенными симптомами явились: тошнота – у 23 (46 %);

отрыжка – у 22 (44 %); изжога – у 19 (38 %) пациентов. Боли в эпигастральной области, как и чувство жжения в эпигастральной области, отметили 17 (34 %) пациентов. Тяжесть, дискомфорт в эпигастрии после приема пищи, раннее насыщение также оказались достаточно частыми жалобами (30 %) (табл. 2).

Стоит отметить, что только двое из числа опрошенных пациентов находились на диспансерном наблюдении у гастроэнтеролога. Основные же пациенты к гастроэнтерологу с жалобами диспептического характера, несмотря на их наличие, не обращались.

Таблица 2

Table 2

Характеристика диспептического синдрома у пациентов, находящихся на программном гемодиализе (n=50)

Symptoms of dyspepsia in hemodialysis patients (n=50)

Показатель Parameter	Абс. Abs.	%
Симптомы диспепсии Symptoms of dyspepsia
Отрыжка Belching	22	44
Тошнота Nausea	23	46
Изжога Heartburn	19	38
Боли в эпигастральной области Epigastric pain	17	34
Чувство жжения в эпигастральной области Epigastric burning	17	34
Тяжесть, дискомфорт в эпигастрии после приема пищи Heaviness/discomfort in the epigastrium after eating	15	30
Раннее насыщение Early saturation	15	30
Степень тяжести диспептического синдрома согласно ДИ Severity of dyspeptic syndrome by dyspepsia index
Легкая диспепсия Mild dyspepsia	11	22
Диспепсия средней тяжести Moderate dyspepsia	11	22
Тяжелая диспепсия Severe dyspepsia	28	56
Оценка выраженности симптомов и их влияния на жизнедеятельность Assessment of symptom severity and their impact on life activity
Симптом сильно выражен, осложняет обычную жизнедеятельность Severe symptom, complicates usual life activity	4	8
Симптом умеренно выражен, влияет на повседневную активность Moderate symptom, affects daily activity	27	54
Симптом слабо выражен, не влияет на повседневную активность Mild symptom, does not affect daily activity	19	38

При оценке степени тяжести диспептиче-ского синдрома медиана диспепсического индекса составила 12 (10; 12,5), т.е. диспепсия имела тяжёлую степень выраженности. Важно, что преобладающее число пациентов на программном ГД имело высокий диспепсический индекс, соответствующий тяжелой степени диспепсии - 28 (56 %) чел. Значения ДИ, соответствующие диспепсии легкой и средней степени тяжести, распределились между оставшимися пациентами поровну. Длительность диспептического синдрома, выявленного путем анкетирования, составила в среднем 9±4 мес.

Следует также заметить, что степень выраженности симптомов оказалась высокой. Большинство пациентов предъявляли жалобы на умеренно выраженный симптом, который влияет на повседневную активность (54 %), а 8 % пациентов пожаловались на сильно выраженный симптом диспепсии, который осложняет обычную жизнедеятельность. Средний балл выраженности диспептических симптомов в группе исследования оказался равным 1,7, что характерно для умеренной интенсивности.

При проведении корреляционного анализа между диспепсическим индексом и стажем диализной терапии получены достоверные значения корреляции Спирмена: при увеличении стажа диализной терапии диспепсический индекс возрастал (r=0,281; р=0,048).

Инфекция Helicobacter pylori подтверждена у 15 (30 %) пациентов. В то же время согласно имеющимся данным информационного поля инфицированность населения Российской Федерации Helicobacter pylori превышает 80 % [12, 13]. У больных с терминальной стадией ХБП распространенность H. pylori неоднозначна и связана с особенностями рассматриваемого контингента пациентов [14]. В нашем исследовании анализ корреляционных взаимоотношений между степенью эндоскопически визуализированного воспаления слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, степенью обсемененности H. pylori и уровнем выраженности диспептического синдрома показал отсутствие значимых взаимосвязей. Диспептический синдром является наиболее распространенным клиническим проявлением при почечной недостаточности. Он может быть связан как с основным процессом в рамках уремического гастрита, так и с органической патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта и функциональной диспепсией.

(n=42)                  (n=1)              duodenum (n=2)

■ Патологии верхних отделов ЖКТ, Pathology of the upper gastrointestinal tract (n=50)

Рис. 2. Распределение патологий верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов, находящихся на программном гемодиализе

Fig. 2. Distribution of the upper gastrointestinal tract pathologies in hemodialysis patients

Кроме того, большинство пациентов на программном ГД страдают сердечно-сосудистыми, эндокринологическими заболеваниями, принимают лекарственные препараты, неблагоприятно влияющие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Питание пациентов на заместительной почечной терапии не всегда полноценное, с жесткими ограничениями. Из-за постоянной привязанности пациентов к гемодиализному центру, транспортных затруднений нарушается и режим питания. Также большую роль играют психоэмоциональные факторы. Многие пациенты, попадая на ЗПТ, испытывают чувство тревоги, беспокойства и депрессию, что приводит к диспептическим расстройствам. В научном мире продолжается активный поиск этиологических факторов диспепсии. А для пациентов с ХБП С5 на программном гемодиализе это особенно актуально в связи с тяжестью основной патологии и наличием дополнительных провоцирующих причин.

С уверенностью можно сказать, что пациенты с терминальной почечной недостаточностью, получающие программный гемодиализ, находятся в группе риска по развитию диспеп-тического синдрома. В нашем исследовании у большинства пациентов с ХБП С5Д установлено преобладание диспепсии тяжелой сте- пени выраженности, что заставляет задуматься о серьёзности и глубине проблемы и необходимости привлечения внимания к ней. До сих пор в зарубежной и отечественной литературе проблема диспептического синдрома у пациентов с ХБП С5 на программном гемодиализе, не раскрывалась.

Выявленная нами корреляционная связь между диспепсическим индексом и стажем диализной терапии оказалась статистически значимой. С увеличением длительности программного гемодиализа необходимо внимательнее собирать анамнез, детально оценивать жалобы пациентов, акцентировать внимание на всех факторах риска, которые могут привести к развитию диспептического синдрома.

В имеющемся информационном пространстве на сегодняшний день отсутствуют четкие рекомендации по диагностике и терапии заболеваний желудочно-кишечного тракта у пациентов, получающих ЗПТ программным ГД. Особенности диспептического синдрома у пациентов с ХБП С5Д изучены недостаточно, что и определяет важность изучения данного вопроса. Наличие диспептического синдрома утяжеляет бремя патологии у данной категории пациентов. С ростом числа пациентов с ХБП и повышением доступности за- местительной почечной терапии проблема качества жизни, связанная со здоровьем, приобретает все большую актуальность [16].

Качество жизни пациентов с ХБП на гемодиализе хуже, чем у людей без патологии, особенно страдает физический компонент здоровья [5]. Следует отметить, что органические проявления соматических заболеваний непосредственно влияют на качество жизни пациентов, внося в их жизнь различные ограничения [17]. Нами выявлено, что степень выраженности симптомов диспепсии у пациентов на программном гемодиализе умеренная, но иногда и сильно выраженная, что напрямую влияет на повседневную жизнедеятельность пациентов. В связи с этим необходимо детально собирать жалобы, тщательно изучать анамнез, факторы риска, проводить необходимые обследования, чтобы как можно раньше выявить синдром диспепсии. Лечение таких пациентов должно быть разнонаправленным и комплексным и включать общие мероприятия по нормализации образа жизни и питания, назначение лекарственных препаратов, а в ряде случаев и применение психотерапевтических методов лечения [18]. Это позволит улучшить прогноз и качество жизни пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии программным гемодиализом.

Заключение. Пациенты, получающие заместительную почечную терапию программным гемодиализом, находятся в группе риска по развитию диспептического синдрома, сопровождающего органическую патологию верхних отделов желудочно-кишечного тракта (НР-ассоциированного гастрита и дуоденита, уремического гастрита). Своевременное выявление симптомов диспептического синдрома у рассматриваемого контингента пациентов имеет большое значение для раннего проведения диагностических и корригирующих терапевтических мероприятий. Необходима унификация подходов к диагностике, лечению и профилактике диспептиче-ского синдрома у пациентов с ХБП С5Д, что окажет положительное влияние на качество их жизни.