Характеристика функционального состояния печени у больных желчекаменной болезнью в раннем послеоперационном периоде после лапароскопической холестэктомии

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 617.5-089                                      

Желчекаменная болезнь (ЖКБ) — наиболее часто встречаемая патология органов брюшной полости [1, 4, 6, 7, 14, 15, 17, 21].

В структуре заболеваний пищеварительной системы желчнокаменная болезнь составляет 15–20% [1, 8, 10, 16, 17, 20].

Из года в год отмечается неуклонное увеличение оперативных вмешательств по поводу калькулезного холецистита и его осложнений. История оперативного лечения желчнокаменной болезни насчитывает более 100 лет. За это время радикально изменились подходы и воззрение хирургического лечения данной патологии. Ушли в прошлое органосохраняющие операции холецистомии и холецистолитотомии. Лапароскопическая холецистэктомия за последние 30 лет стала ведущим методом лечения желчнокаменной болезни в силу своей малой травматичности, косметичности, малой инвазии. На сегодняшний день во многих странах мира ЛХЭ является «золотым стандартом» в лечении ЖКБ [5, 8, 11, 13, 15, 22].

В настоящее время все меньше противопоказаний к выполнению ЛХЭ по поводу острого и хронического холецистита [6, 9, 10, 14, 16, 19].

Несмотря на широкое распространенные лапароскопические вмешательства и значительное сокращение к ним противопоказаний, отмечается большая частота интра- (0,3– 0,5%) и послеоперационных осложнений (0,7–3,1%), а послеоперационная летальность из различных клиник от 6% до 8%.

ЛХЭ обладает рядом преимуществ перед традиционными лабораторными вмешательствами, имеет легкий послеоперационный период, короткое пребывание в хирургическом стационаре, лучший косметический результат, а также позволяет выполнять дополнительные хирургические вмешательства при сопутствующей хирургической патологии. Актуальны и широко дискутируемые, по-прежнему, вопрос оперативного лечения острого холецистита и конверсии лапароскопических оперативных вмешательств. Желчнокаменная болезнь и ее многочисленные осложнения являются одними из самых распространенных патологических состояний, а проблема профилактики осложнений и непосредственные отдаленные результаты ЛХЭ актуальны [2, 3, 9, 11, 12, 18, 21].

Однако остаются недостаточно изученными функциональные изменения в печени после ЛХЭ. Это и явилось поводом для выполнения нашей работы. Цель работы: определить функциональное состояние печени у больных ЖКБ, после ЛХЭ в раннем послеоперационном периоде.

Материалы и методы

Работа выполнена в Кыргызской Республике, г. Джалал-Абад, в Джалал-Абадской областной больнице в хирургическом отделении. Проведено обследование 104 больных, с желчекаменной болезнью. В основу работы положены результаты клинического обследования и лечения 104 больных. По половому показателю преобладали женщины

(Таблица 1). По возрастному показателю — имеется тенденция к увеличению пациентов от 30 до 60 лет (Таблица 2). Из них хроническим калькулезным холециститом оперировано 68 (65,4%) и острым калькулезным холециститом оперировано 36 (34,6%) пациентов.

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЖКБ ПО ПОЛУ

Женщины                             Мужчины

82 (78,8%)                                       22 (22,2%)

Таблица 2

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЖКБ ПО ВОЗРАСТУ

Возраст, лет	Женщины	Мужчины	Количество больных	%
До 30	8	2	10	9,6%
31–40	18	4	22	21,1%
41–50	21	9	30	28,9%
51–60	24	4	28	26,9%
61–70	8	2	10	9,7%
Старше 70	3	1	4	3,8%
Всего	82	22	104	100%

Хирургические вмешательство, неблагоприятно действует на организм больного, вызывают у пациентов патологические реакции с характерными клиническими проявлениями. Выраженность клинических проявлений зависят от реактивности организма, сопутствующих заболеваний, а также от объема и травматичности операции. Физиологические проявления соответствуют клинической картине различных стадий послеоперационного периода, то есть периода от окончания операции до полного восстановления трудоспособности больных [10, 15, 22].

При анализе результатов биохимических показателей функционального состояния печени в раннем послеоперационном периоде у больных после лапароскопической холецистэктомии происходит нарушение всех видов обмена в печени, что связано не только с ранее развивающимися патологическими процессами в печени, но и с операционной травмой, наркозом и осложнениями послеоперационного периода. Количественная и процентная характеристика лабораторных показателей функционального состояния печени в контрольной группе, представлены в Таблице 3.

Таблица 3

КОЛИЧЕСТВЕННАЯ И ПРОЦЕНТНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ ЖКБ ПОСЛЕ ЛХЭ (7-сутки)

Количество больных

показатели	хронический калькулезный холецистит		острый калькулезный холецистит
	абс. №68	%	абс. №36	%
Повышение эритроцитов	42	61,8	26	72,2
Понижение эритроцитов	26	38,2	10	27,8
Повышение Hb	46	68,8	22	61,2
Снижение Hb	22	31,8	14	38,8
Повышение лейкоцитов	—	—	28	77.7

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 9. №6. 2023 Количество больных показатели хронический калькулезный холецистит острый калькулезный холецистит абс. №68 % абс. №36 % Снижение лейкоцитов 5 7,3 8 22,2 Снижение альбумина 30 44,1 17 41,7 Повышение альбумина 38 55,9 19 58,3 Повышение глобулина 32 47,1 14 39,9 Снижение глобулина 36 52,9 22 61,1 Повышение А/Г коэффициента 38 55,8 20 55,6 Снижение А/Г коэффициента 30 35,3 16 44,4 Повышение холестерина 13 19,1 13 16,7 Снижение холестерин 55 80,9 23 83,3 Повышение триглицеридов 10 14,8 6 16,7 Снижение триглицеридов 58 85,2 30 83,3 Повышение ЛПНП 8 11,7 6 19,5 Снижение ЛПНП 60 88,3 30 80,5 ПовышениеЛПВП 7 10,3 7 19,4 Снижение ЛПВП 61 89,7 29 80,6 Повышение билирубина 12 20,6 6 16,6 Снижение билирубина 54 79,4 30 83,4 Повышение ACT 12 17,7 4 11,2 Снижение ACT 56 82,3 32 88,8 Повышение АЛТ 11 16,2 5 13,9 Снижение АЛТ 57 83,8 31 86,1 Повышение ЩФ 7 10,3 4 11,2 Снижение ЩФ 61 89,7 32 88,8 Повышение ГГТ 10 13,3 5 13,9 Снижение ГГТ 58 86,7 31 86,1

При лабораторном исследовании больных с различными формами калькулезных холециститов выявлены повышение эритроцитов в крови при хроническом калькулезном холецистите у 42 (61,8%), при остром калькулезном холецистите у 26 (72,2%) больных. Повышение гемоглобина в крови у 46 (68,8%) при хроническом калькулезном холецистите, при остром калькулезном холецистите 22 (61,2%) пациентов. Количество лейкоцитов в периферической крови повышение при хроническом холецистите не было, при остром холецистите повышение у 28 (77,7%) пациентов. СОЭ была ускорена при ХКХ у 19 (27,9%) больных до 10 мм/ч., у 33 (48,6%) — от 10 до 20 мм/ч., у 16 (23,5%) — больше 20 мм/ч. Ускорение СОЭ отмечены у всех больных с острым калькулезным холециститом .

Биохимические изменения в крови у больных с острым калькулезным холециститом оказались значительно более выраженными. Числовые значения концентрации альбуминов снижение у 30 пациентов (44,1%), повышение у 38 (55,9%) при ХКХ; при ОКХ-снижение у 17 (41,7%), повышение у 19 (58,3%);

У 32 (47,1%) пациентов ХКХ были повышены глобулины, снижение у 36 (52,9%), при ОКХ у 14 повышен (39,9%), снижение у 22 (61,1%). Повышение А/Г коэффициента при хроническом калькулезном холецистите у 38 (55,8%), снижение у 30 (35,3%) пациентов, повышение при остром холецистите у 20 (55,6%), снижение у 16 (44,4%) пациентов.

Повышение холестерина при ХКХ у 13(19,1%) при ОКХ у 13 (16,7%), снижение холестерина у 55(80,9%) при ХКХ, при ОКХ — 23 (83,3%), триглицериды повышение 10 (14,8%) и снижение — 58(85,2%) при ХКХ, при ОКХ — 6 (16,7%) и 30 (83,3%); ЛПНП повышение 8 (11,7%) и снижение 60 (88,3%) при ХКХ, при ОКХ — 6 (19,5%) и 30 (80,5%); ЛПВП повышение 7 (10,3%) и снижение 61 (89,7%) при ХКХ, при ОКХ — 7 (19,4%) и 29 (80,6%); Повышение билирубина при ХКХ у 12 (20,6%) при ОКХ у 6 (16,6%), снижение билирубина у 54 (79,4%) при ХКХ, при ОКХ – 30 (83,4%); АСТ повышение 12 (17,7%) и снижение — 56 (82,3%) при ХКХ, при ОКХ — 4 (11,2%) и 32 (88,8%); АЛТ повышение 11 (16,2%) и снижение 57 (83,8%) при ХКХ, при ОКХ — 5 (13,9%) и 31 (86,1%); ЩФ повышение 7 (10,3%) и снижение 61 (89,7%) при ХКХ, при ОКХ — 4 (11,2%) и 32 (88,8%); Повышение ГГТ при ХКХ у 10 (13,3%) при ОКХ у 5 (13,9%), снижение ГГТ у 58 (86,7%) при ХКХ, при ОКХ — 31 (86,1%);

Характеристика биохимических показателей крови у больных ЖКБ после ЛХЭ представлена в таблице 4.

Таблица 4

ХАРАКТЕРИСТИКА БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВИ

У БОЛЬНЫХ ЖКБ ПОСЛЕ ЛХЭ (7-сутки)

Показатели	До операции		После операции
	хронический калькулезный холецистит	острый калькулезный холецистит	хронический калькулезный холецистит	острый калькулезный холецистит
Общий белок г/л	78,51±2,54	79,43±3,69	78,72±4,87*	79,16±4,87**
Альбумины г/л	33,62±1,68	34,6±0,84	52,8±0,49*	51,8±0,73**
Глобулины г/л	63,15±1,6	64,1±2,2	62,2±1,5*	63,4±1,6**
А/Г коэффициент	2,51±0,52	2,56±0,75	3,05±0,05*	3,08±0,07**
Протромбин, %	83,26±3,78	84,15±4.56	86,92±4,14	87,3±6,28
Билирубин, Мкмоль/л	26,6±186	28,5±2,53	23,06±0,41*	23,57±0,51**
Холестерин, Ммоль/л	6,36±0,53	6,46±0,31	6,15±0,29*	6,21±0,42**
Триглицериды Ммоль/л	1,80±0,76	1,83±0,65	1,82±0.74*	1.85±0,96**
ЛПВП Ммоль/л	3,63±0,81	3,74±0,6	3,44±0,45*	3,42±0,46**
ЛПНП Ммоль/л	4,74±0,45	4,82±0.89	4,92±0,74*	5,85±0.96*
ACT Ед./л	56,61±1,66	56,51±1,71	45,12±0,06*	45,02±0,62**
АЛТ Ед./л	68,65±1,9	68,7±1,8	45,51±0,02*	45,18±0,20**
ЩФ Ед./л	143,51±0,51	142,6±0,72	131,4±0,71*	132,1±0,21**
ГГТ Ед./л	83,52±2,45	82,61±1,56	72,07±0,08*	73,08±0,1**

Р — достоверность по сравнению с дооперационным периодом: * — достоверность при P<0,05

— достоверность при Р<0,001 в отношении контрольной группы в послеоперационном периоде

Анализ биохимических показателей свидетельствуют о том, что в раннем послеоперационном периоде происходит углубление нарушений всех видов обмена в печени, что, по-видимому, связано не только с ранее развывшимися патологическими процессами в печени, но и с операционной травмой и наркозом. Концентрация общего белка после операции практически не изменилась, различие с дооперационными данными недостоверно (р>0,05). Общий белок в крови является наиболее стабильным показателем, и лапароскопическая холецистэктомия в ближайшие сроки после операции не снижала его уровня. Концентрация альбумина, зависела от тяжести процесса в печени, исходной патологии желчного пузыря. ЛХЭ оказывала благоприятное влияние на белковообразующую функцию печени у пациентов с хроническим калькулезным холециститом средне-статическое значение (52,8±0,49) и при остром калькулезном холецистите (51,8±0,73). Восстановление функционального состояния печени происходило медленнее у больных с более выраженными до операции изменениями в печени и желчном пузыре.

После ЛХЭ в связи с повышением концентрации альбумина средне-статическое значение (52,8±0,49) при ХКХ и (51,8±0,73) при ОКХ, незначительным снижением глобулинов,(62,2±1,5 и 63,4±1,6) А/Г коэффициент повысился незначительно (3,05±0,05) у оперированных с диагнозом хронический калькулезный холецистит и (3,08±0,07) при ОКХ, что свидетельствует о благоприятной динамике белково-образовательной функции печени. Прослеженная концентрация протромбина как до, так и после операции, практически достоверно не изменилась, хотя отмечена крайне незначительная тенденция к его повышению.

Под определением уровня холестерина в крови нередко понимают показатели липидного обмена в целом: общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП. В послеоперационном периоде, как правило, не устранились нарушения липоидного, холестеринового обмена. Хотя следует отметить, что снижение холестерина средне-статически при хроническом холецистите (6,15±0,29) и при остром холецистите (6,21±0,42) в послеоперационном периоде; триглицериды в послеоперационном периоде незначительно повышаются при хроническом калькулезном холецистите (1,82±0,74); при остром калькулезном холецистите (1,85±0,96); концентрация ЛПВП снижается у больных хроническим калькулезным холециститом (3,44±0,45); при остром калькулезным холецистите (3,42±0,46); уровень ЛПНП у больных хроническим калькулезным холециститом повышается (4,92 ±0,74), при остром калькулезном холецистите (5,85±0,86).

Достоверность снижения у всех больных в пределах р<0,001. Раннее снижение активности ACT отмечалось на 2–3 сутки по сравнению, чем АЛТ. АСТ при ХКХ (45,12±0,06) и при ОКХ (45,02±0,62); АЛТ — (45,51±0,02) и (45,18±0,20).

В послеоперационном периоде у большинства больных острым и хроническим калькулезным холециститом наблюдалась снижение активности ЩФ и ГГТ. ЩФ — (131,4±0,71) и (132,1±0,21); ГГТ — (72,07±0,08) и (73,08±0,1).

Билирубино-образовательная функция печени у больных средне-статически в послеоперационном периоде восстанавливалась быстро при хроническом калькулезном холецистите у (23,06±0,41) пациентов, при остром калькулезном холецистите — у (23,57±0,51). При анализе достоверной разности между показателями билирубина до и после операции у больных острым и хроническим холециститом не выявлено. Увеличение концентрации билирубина до операции выше нормы при остром и хроническом холецистите, связано с токсическим поражением печени.

Выводы

Таким образом, полученные данные у больных говорят о диффузном поражении всех элементов печеночной паренхимы, глубоких функциональных изменениях в печени, особенно выраженных у пациентов с острым холециститом;

Оперативное лечение, проведенное у больных с желчнокаменной болезнью, в первые 7 суток после операции не привело к нормализации функционального состояния печени, хотя отмечена незначительная положительная динамика белково-образовательной, билирубинообразовательной, липоидной функций и активности ферментов. Исходя из этого, мы полагаем, что для достижения благоприятных результатов хирургического лечения ЖКБ необходимо в послеоперационном периоде проводить лечение, направленное на нормализацию метаболизма в гепатоцитах, включающее как медикаментозную терапию, так и формированные курортные факторы.