Характеристика изменений маточного кровотока накануне родов

Современная концепция ведения родов направлена на обеспечение безопасно^о материнства и рождение здорового ребёнка. В настоящее время число неосложненных родов в целом по России составляет около 32%, а в ряде субъектов РФ данный показатель колеблется от 20 до 45% [1].

До настояще^о времени не с^ществ^ет высо^о достоверных методов прогнозирования начала родов, характера родовой деятельности и осложнений родового акта для матери и плода [1,6].

Определение степени ^отовности ор^анизма ^ родам имеет большое практическое значение, так как позволяет в известной мере прогнозировать особенности течения родов, предвидеть возможность наступления аномалий родовых сил [10].

Известно, что патофизиологические процессы любой системы тесно связаны с её кровоснабжени ем. В то же время данные о характере маточного кровотока на исходе беременности разноречивы, а исследования, посвященные взаимосвязи характера маточного кровотока и предстоящей родовой деятельности, немногочисленны [8, 3, 4].

В настоящее время существуют единичные работы, посвященные особенностям гемодинамики шейки матки при беременности [9, 13], и практически отсутствуют работы по изучению гемодинамики шейки матки накануне родов и в родах. Появление в последние годы высокочастотной цифровой эхографии и допплерографии кардинально расширило возможности исследования васкуляризации шейки матки, до недавнего времени остававшейся, по меткому замечанию Б.И. Зыкина (2001), “забытым органом” для врачей ультразвуковой диагностики.

Целью настояще^о исследования является из^че-ние особенностей ^ровото^а мат^и на^ан^не физио-ло^ичес^их родов.

Материалы и методы. Для решения поставленных задач нами подвер^н^ты анализ^ материалы наблюдений за 120 беременными женщинами в возрасте 21,9±1,12 (M±m) со сро^ами ^естации 37–42 недели, находящихся на дородовой ^оспитализации в 4-м родильном доме ^. Саратова в период с 2006 по 2007 ^. У данных женщин отс^тствовали аномалии развития половых ор^анов, р^бцовые изменения шей^и мат^и, плод находился толь^о в ^оловном предлежании, не было данных за наличие анатоми-чес^и ^з^о^о таза и предлежания плаценты. У всех женщин беременность завершилась физиоло^ичес-^ими родами при доношенной беременности с рождением здорово^о плода с оцен^ой по Ап^ар 8–10 баллов.

Кроме обще^линичес^их и лабораторных методов исследования нами были использованы специальные а^^шерс^ие методы определения «зрелости» шей^и мат^и по данным ва^инально^о исследования по ш^але Bishop (1964) в модифи^ации Е.А. Черн^хи (1991), а та^же ^льтразв^^овые методы с использованием трансва^инально^о датчи^а. Для исследований применялся ^льтразв^^овой диа^ности-чес^ий прибор Aloka SSD-3500 Extended PHD (Япония) и Voluson 730 Pro (Австрия), оснащенные транс-ва^инальными ^онве^сными датчи^ами (7,5М^ц) и трансабдоминальными ^онве^сными м^льтичастотны-ми (3,5М^ц) датчи^ами.

Трансабдоминальное исследование проводилось по стандартной методи^е, ре^оменд^емой для тре-тье^о триместра, и в^лючало осмотр и фетометрию плода, определение ло^ализации и степени зрелости плаценты (по P.A. Grannum et al., 1979), оцен^^ ^о-личества о^олоплодных вод.

При трансва^инальном исследовании в В-режи-ме производилась биометрия шей^и мат^и: длина, толщина, ширина, объем, из^чалась эхостр^^т^ра шей^и мат^и. По^азатели ^ровото^а измерялись при трансабдоминальном исследовании в общей маточной артерии, в её восходящей и нисходящих ветвях, а при трансва^инальном исследовании – в артериях и венах стромы шей^и мат^и, а та^же в нисходящей ветви маточной артерии на ^ровне прое^-ции перешей^а. Учитывая малый диаметр сос^дов и низ^ие с^орости ^ровото^а в сос^дах шей^и мат^и , мы использовали метод направленной энер^етичес-^ой допплеро^рафии (Б^ланов М.Н., 2004). Во время исследований рассчитывались пи^овая систоли-чес^ая с^орость артериально^о ^ровото^а (PSV), ^о-нечная диастоличес^ая с^орость(EDV), инде^с резистентности (ИР) и систоло-диастоличес^ое отношение (СДО), а для венозных сос^дов – ма^симальная и минимальная венозные с^орости и ^среднённая венозная с^орость.

Исследования проводились в динами^е: из^чался маточный ^ровото^ за 7–10 дней до родов, за 3–5 и за 1–2 дня до родов. Данные сопоставлялись межд^ собой для хара^теристи^и динамичес^их изменений в маточной ^емодинами^е. Для статистичес^о^о анализа применялся парный t-^ритерий (одновыборочный ^ритерий Стьюдента.).

При из^чении вас^^ляризации шей^и мат^и мы выделили 4 ^ровня (бассейнов) шеечной перф^зии:

первый ^ровень – нисходящие ветви маточных артерий и соответств^ющие вен, ид^щие от прое^ции перешей^а по направлению ^ вла^алищной части шей^и мат^и вдоль ее бо^овых стено^. Второй ^ро-вень – артерии д^^овой формы, отходящие от нисходящих маточных ветвей анало^ично д^^овым маточным артериям, а та^же соответств^ющие вены. Третий ^ровень – артерии стромы, ид^щие радиально по направлению ^ церви^альном^ ^анал^, а та^же вены стромы. Четвертый ^ровень – с^бэндоцерви-^альные артерии и вены.

Для ре^истрации со^ратительной деятельности мат^и проводилась ^истеро^рафия с использованием четырех^анально^о цифрово^о ^истеро^рафа фирмы «Вол^отех» (^.Саратов), снабженно^о тензодатчи-^ами, на базе процессора Pentium IV/CPU 2,40 GHz, с ^омпьютерной обработ^ой пол^ченных данных.

В родах вели парто^раммы (E.Friedman,1954 в модифи^ации Н.В. Оноприен^о,1968), оценивали ди-нами^^ стр^^т^рных изменений шей^и мат^и в первом периоде родов, продолжительность второ^о и третье^о периода, время излития о^олоплодных вод и их хара^тер, определяли ^ровопотерю в родах.

Рез^льтаты и обс^ждение. Рез^льтаты проведенных нами исследований позволили выявить ряд хара^терных изменений маточно^о ^ровото^а на^а-н^не физиоло^ичес^их родов.

При ^оординированных со^ращениях мат^и по мере приближения сро^а родов заре^истрировано снижение инде^сов периферичес^о^о сопротивления (ИР и СДО) ^а^ в восходящей, та^ и в нисходящей ветви маточной артерии. Причём в нисходящей ветви эти процессы в последние недели ^естации ид^т более а^тивно (рис^но^ 1). Та^, например, за десять дней до родов СДО в восходящей ветви маточной артерии снижается с 1,88±0,11 до 1,71±0,03(M±m)^.е. (Р<0,05), ИР с 0,45±0,03 до 0,40±0,01 (M±m)^.е. (Р<0,05), что ^^азывает на ^ве-личение ^ровото^а и снижение периферичес^о^о сопротивления сос^дов мат^и в среднем на 7–8%. В то же время, ^ровото^ в нисходящей ветви маточной артерии возрастает на 20–25%, что подтверждается снижением СДО с 1,86±0,12 до 1,63±0,16(M±m)^.е. (Р<0,05) и ИР с 0,44±0,01 до 0,38±0,09 (M±m)^.е. (Р<0,05). Та^ие изменения в ^ровоснабжении мат^и приводят ^ с^щественном^ перераспределению обще^о маточно^о ^ровото^а в польз^ нисходящей ветви маточной артерии, ответственной за ^ровоснабжение шей^и мат^и.

Др^^ой особенностью маточной перф^зии на-^ан^не родов является перестрой^а шеечной ^е-модинами^и. На фоне ^оординированных со^ра-щений миометрия по мере приближения сро^а родов отмечается ^величение абсолютных величин с^оростей артериально^о ^ровото^а во всех зонах шей^и мат^и. Эти процессы а^тивнее проходят в периферичес^их и в стромальной зонах и менее а^тивно в центральной зоне. В рез^льтате в течение последних дв^х недель ^естации с^оро-сти артериально^о ^ровото^а в периферичес^ой и стромальной зонах ^величиваются на 30–35%, в центральной зоне на 16–20% (таблица 1). При этом отмечено снижение инде^сов периферичес^о^о сопротивления (ИР и СДО) на трёх ^ровнях шеечной перф^зии: в нисходящей ветви маточной артерии при измерении в прое^ции перешей^а, в периферической и стромальной зонах шейки мат -ки. Так, за 10 дней до родов в периферической зоне ИР равен 0,65±0,06у.е. и СДО 3,31±0,59у.е., в стромальной зоне ИР равен 0,63±0,06у.е., СДО 2,78±0,41у.е., но по мере приближения срока родов (за 1-2 дня до родов) ИР и СДО снижаются на 15-18% и равняются в периферической зоне ИР 0,59±0,01у.е., СДО 2,68±0,14у.е. и в стромальной зоне ИР 0,56±0,01у.е. и СДО 2,45±0,10у.е. (Р<0,05).

Одновременно со снижением периферического сопротивления в сос^дах вышеописанных зон происходит увеличение ИР и СДО в центральной зоне: ИР увеличивается с 0,41±0,03до 0,48±0,02(М±т)у.е. (Р<0,05), а СДО с 1,74±0,12до 2,29±0,30(М±т)у.е. (Р<0,05).

При этом следует отметить, что графики кривых скоростей кровотока во всех артериях матки, как в покое, так и на высоте координированного маточного сокращения в прелиминарном периоде имеют обычный вид с сохранением систолического и диастолического компонентов, отсутствием ди^ротичес^их выемо^ и ретро^радно^о кровотока. На высоте схватки отмечается небольшое (10-14%) увеличение индексов резистентности во всех рассматриваемых нами зонах ше-ечной перфузии.

На фоне координированных маточных сокращений перед родами наблюдалось постепенное увеличение количества венозных сосудов в шей -ке матки. Причём, если за 7-10 дней до родов в кровоснабжении шейки матки преобладает артериальный компонент, вены практически не визуализируются, то по мере приближения срока ро- дов количество вен увеличивается, они становятся объёмными и приобретают вид лакун. На высоте маточных сокращений объём венозных лакун зри -тельно увеличивается, а показатели скоростей венозного кровотока резко возрастают. Так, средняя венозная с^орость ^величивается на высоте схватки с 2,88±0,28 до 5,21±1,68 (М±т)у.е. (Р<0,05).

Заключение. Таким образом, проведённые исследования выявили чёткую взаимосвязь между особенностями изменения маточного кровотока и сроком наступления родов.

При координированных сокращениях мышц матки в последние две недели гестации происходит усиление кровоснабжения шейки матки, о чём свидетельствуют: увеличение скоростей артериального и венозно^о ^ровото^а по мере приближения сро^а родов; увеличение шеечной перфузии на фоне снижения периферичес^о^о сопротивления сос^дов в периферической и стромальной зонах. Отмечается также кровенаполнение шейки матки за счёт увеличения количества и объёма венозных сосудов. В результате накануне родов шейка матки при ультразвуковом сканировании в режиме направленной энергетической допплерографии выглядит как кавернозное тело, на 80% состоящее из сосудов.

Бесспорной является необходимость дальнейшей детализации вопросов ^емодинами^и мат^и и шей^и матки на протяжении беременности и накануне родового акта, что позволит оптимизировать тактику ведения пациенто^ в прелиминарном периоде и в течение родового акта.

Таблица1

Характеристика артериального кровотока шейки матки накануне физиологических родов

Показатели артериального кровотока в шейке матки при трансвагинальном исследовании	Сроки наблюдения до момента родов
	за 7-10 дней	за 3-5 дней	за 1-2 дня
Нисходящая ветвь маточной артерии
пиковая систолическая скорость кровотока (PSV)	18,62±3,06	19,66±1,57*	20,31±1,89**
конечная диастолическая скорость (EDV)	4,06±0,87	5,15±1,05*	7,3±1,62**
Индекс резистентности (ИР)	0,75±0,06	0,64±0,02*	0,62±0,02*
Систоло-диастолическое соотношение (СДО)	5,15±1,41	4,62±0,61*	3,23±0,26**
Первая зона (периферическая зона)
пиковая систолическая скорость кровотока (PSV)	10,88±1,91	12,96±1,82*	14,75±2,93**
конечная диастолическая скорость (EDV)	3,42±0,52	5,15±0,76*	5,97±1,47*
Индекс резистентности (ИР)	0,65±0,06	0,61±0,01*	0,59±0,01*
Систоло-диастолическое соотношение (СДО)	3,31±0,59	2,84±0,12*	2,68±0,14**
Вторая зона (строма)
пиковая систолическая скорость кровотока (PSV)	7,14±0,48	7,51±0,62	7,93±0,94*
конечная диастолическая скорость (EDV)	2,76±0,44	2,94±0,38	3,34±0,48*
Индекс резистентности (ИР)	0,60±0,06	0,58±0,01	0,56±0,01*
Систоло-диастолическое соотношение (СДО)	2,78±0,41	2,51±0,11	2,45±0,10*
Третья зона ( центральная)
пиковая систолическая скорость кровотока (PSV)	5,58±0,63	5,72±0,55	5,98±0,86*
конечная диастолическая скорость (EDV)	3,26±0,47	2,94±0,21*	2,74±0,18**
Индекс резистентности (ИР)	0,41±0,03	0,46±0,01*	0,48±0,02*
Систоло-диастолическое соотношение (СДО)	1,74±0,12	1,89±0,21*	2,29±0,30**

Примечание:* - достоверность различий с результатами наблюдения за 10 дней до родов (Р<0,05). ** - достоверность различий с результатами наблюдения за 3-5 дней до родов (Р<0,05).

Рис. 1. По^азатели инде^сов резистентности в различных ветвях маточной артерии перед родами