Характеристика повреждений органов малого таза при огнестрельных ранениях гражданского населения, полученных в условиях локального вооруженного конфликта

С большим сожалением приходится констатировать, что в современном мире не перестают возникать вооруженные конфликты. Несомненным остается тот факт, что при таких условиях ранения получают не только военнослужащие, непосредственно участвующие в военных действиях, но гражданское население. При этом, на долю гражданского населения приходится большая доля летальных исходов и осложнений, чем на военнослужащих [1, 2]. Это можно объяснить рядом факторов: первое, военнослужащие имеют средства индивидуальной защиты (СИЗ), снижающие последствие таких ранений, а гражданское население СИЗ не имеет. Второе, в армии отработана система эвакуации и этапности оказания медицинской помощи, среди гражданского населения такой системы не существует. Исследованию ранений живота у гражданского населения посвящено достаточно много публикаций

• [3, 4], однако, несмотря на это, остается множество нерешенных вопросов, среди которых можно выделить ранения в область малого таза.

Цель исследования. Дать характеристику повреждений при огнестрельных ранениях в область малого таза у пациентов из числа гражданского населения, полученных в условиях локального вооруженного конфликта.

Материалы и методы

В исследование включены 112 раненых и числа гражданского населения, получивших огнестрельные ранения в область малого таза. Включались пострадавшие в различные периоды вооруженных конфликтов: на территориях г. Грозного (Чеченская Республика) в период с 2000 по 2003 гг., Луганской Народной Республики, Донецкой Народной Республики, Запорожской и Херсонской областей в период проведения специальной воен- ной операции (СВО). Из общего количества раненых мужчин было 64 (57,1 %) человек, женщин – 48 (42,8 %). Включались все раненые, имеющие проникающий характер в данную анатомическую область, возраст которых был не менее 18 лет. Исключались раненые, имеющие сочетанные повреждения головы, груди, конечностей. Распределение раненых по возрасту представлено на рисунке 1.

Рис. 1. Соотношение раненых по возрасту (в %)

Fig. 1. The ratio of wounded by age (in %)

В качестве первичной документации использовались истории болезни раненых. В исследовании использовалась трех степенная шкала шока. Оценка состояния пострадавших осуществлялась с использованием шкалы ВПХ-СП [5]. Разрешение на проведение исследования отражено локальным этическим комитетом (ЛЭК) Саратовского медицинского университета «Реавиз» (протокол ЛЭК номер 2 от 16.10.2023). Исследование проводили при наличии добровольных информированных согласий пациентов в соответствии с декларацией о соблюдении международных, а также Российских этических принципов и норм (выписка из протокола № 19 заседания комитета по биоэтике от 26 октября 2018 года). Исследование выполнено в соответствии с требованиями Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации (в ред. 2013 года).

Анализ результатов исследования проводился с использованием метода описательной статистики. В качестве критерия использовался критерий согласия χ2. Статистическая значимость определялась как р < 0,01–0,29 – слабая положительная связь; r > 0,30–0,69 – умеренная положительная связь; r > 0,70–1,00 – сильная положительная связь.

Результаты

В результате исследования было установлено, что преобладали лица с оскольчатыми огнестрельными ранениями – 87 (77,7 %), тогда, как пулевые встречались в 25 (22,3 %) наблюдениях (r = 0,76, p < 0,05). Кроме того, преобладали множественные повреждения, частота которых составила 98 (87,5 %) случаев, тогда как изолированные повреждения встречались лишь в 14 (12,5 %) наблюдениях (r = 0,87, p < 0,05).

Всех раненых, в зависимости от анатомической локализации ранения, условно можно разделить на три группы. В первую вошли ранения, затрагивающие только наружные половые органы, во вторую – внутренние органы малого таза и в третью – наружные половые органы и внутренние органы. Как показал дальнейший анализ, в первую группу вошло 23 (20,5 %) раненых, при этом преобладали мужчины – 18 (16,1 %) человек, женщин – 5 (4,5 %) пострадавших. Поврежденные органы и частота их повреждений отражено в таблице 1.

Таблица 1

Характер повреждений у раненых первой группы

Table 1

The nature of injuries in the wounded of the first group

Поврежденный орган / Damaged organ	Частота повреждений / Frequency of damage
	мужчины / men (n = 18)	женщины / women (n = 5)
Частичный разрыв уретры / Partial urethral tear	2 (1,8 %)	–
Полный разрыв уретры / A complete urethral tear	6 (5,3 %)	–
Повреждение только мошонки / Damage to the scrotum only	3 (2,7 %)	–
Повреждение мошонки и яичка / Damage to the scrotum and testicle	7 (6,25 %)	–
Повреждение наружной половой губы / Damage to the outer labia	–	5 (4,5 %)

На основании данных, которые представлены в таблице 1, можно сделать заключение, что чаще всего в первой группе у мужчин были выявлены повреждения уретры – 8 (7,1 %) случаев и яичка – 7 (6,2 %) наблюдений. При этом, в 6 (5,3 %) случаях преобладал полный разрыв уретры. Следует отметить, что во всех наблюдениях при разрыве уретры у мужчин отмечалось повреждение ее передней части.

Результаты оценки состояния в момент поступления раненых данной группы по шкале ВПХ-СП отражены на рисунке 2.

Ранения наружных половых органов может быть отнесено к тяжелым травмам [6–9], однако, как показывают наши исследования, отраженные на рисунке 2, в момент поступления тяжелое состояние было расценено только у 1 (0,9 %) раненого мужского пола, средней степени тяжести – у 5 (4,5 %) раненых и удовлетворительное – у 17 (15,2 %) раненых, 5 (4,5 %) женщин и 12 (10,7 %) – мужчин.

Рис. 2. Результаты оценки состояния в момент поступления раненых первой группы по шкале ВПХ-СП (в %)

Fig. 2. The results of the assessment of the condition at the time of admission of the wounded of the first group according to the VPH-SP scale (in %)

Минимальное количество тяжелых раненых может быть объяснено следующими факторами:

• 1.    Время от момента получения ранения до момента оказания помощи не превышало 30 мин.

• 2.    Во всех наблюдениях помощь таким раненым оказывалась бригадами скорой медицинской помощи (БрСМП), при оказании помощи проводились противошоковые мероприятия в полном объеме.

• 3.    Проведение противошоковых мероприятий включало в себя адекватное обезболивание и проведение внутривенной инфузионной терапии.

Во вторую группу вошло 65 (58 %) раненых, соответственно, мужчин – 31 (27,7 %), женщин – 34 (30,3 %) человек. Поврежденные органы у раненых этой группы и их частота отражены в таблице 2.

Таблица 2

Характер повреждений у раненых второй группы

Table 2

The nature of injuries in the wounded of the second group

Поврежденный орган / Damaged organ	Частота повреждений / Frequency of damage
	мужчины / men (n = 31)	Женщины / women (n = 34)
Матка / Uterus	–	14 (12,5 %)
Яичник / Ovary	–	8 (7,1 %)
Мочевой пузырь / Bladder	21 (18,7 %)	7 (6,2 %)
Прямая кишка / Rectum	10 (8,9 %)	5 (4,5 %)

На основании данных, представленных в таблице 2 видно, что у женщин в данной группе преобладали повреждения вну- тренних половых органов, которые были зарегистрированы в 22 (19,6 %), а ранения полых органов – в 12 (10,7 %) случаях. При этом в группе мужчин повреждений внутренних половых органов отмечено не было, а преобладали повреждения полых органов – 31 (27,7 %) случаев (r = 0,81, p < 0,05). Повреждение внутренних полых органов, несомненно, приводило к развитию перитонита, что утяжеляло состояние раненых этой группы. Результаты оценки состояния раненых данной группы в момент поступления по шкале ВПХ-СП отражены на рисунке 3.

Рис. 3. Результаты оценки состояния раненых в момент поступления второй группы по шкале ВПХ-СП (в %)

Fig. 3. The results of the assessment of the condition at the time of admission of the wounded of the second group on the scale of VPH-SP (in %)

При анализе данных, представленных на рисунке 3, можно сделать заключение, что в группе мужчин преобладали раненые, состояние которых в момент поступления было расценено как тяжелое и крайне тяжелое – 21 (18,7 %), как удовлетворительное и средней степени тяжести – 10 (8,9 %). В группе женщин, соответственно, 16 (14,3 %) и 18 (16,1 %) раненых (r = 0,67, p < 0,05). Преобладание тяжелых раненых мужского пола в данной группе может объяснено следующими причинами:

• 1.    В группе мужчин преобладали повреждения полых органов: мочевого пузыря и прямой кишки, что вызывало попадание в брюшную полость более агрессивной среды с развитием перитонита. В группе женщин преобладали ранения матки и придатков, что в меньшей мере способствовало развитию перитонита. Как следствие в момент поступления диагноз перитонита в группе мужчин был поставлен в 18 (16,1 %) случаях, а в группе женщин – в 8 (7,1 %) наблюдениях (r = 0,87, p < 0,05).

• 2.    В группе мужчин, поступивших позднее 1 часа от момента получения ранения, было госпитализировано 19 (16,9 %) человек, в группе раненых женщин – 8 (7,1 %) (r = 0,81, p < 0,05). 3. БрСМП из общего число раненых второй группы медицинская помощь была оказана в 32 (28,6 %) случаях, соответственно, мужчинам – в 12 (10,7 %) наблюдениях, а в группе женщин – 20 (17,8 %) (r = 0,61, p < 0,05), в остальных наблюдениях раненые были доставлены попутным транспортом, медицинская помощь им не была оказана или оказывалась не в полном объеме.

Третью группу составили 24 (21,4 %) раненых, из них мужчин – 15 (13,4 %), женщин – 9 (8 %) человек. Поврежденные органы у раненых этой группы и их частота отражены в таблице 3.

Таблица 3

Характер повреждений у раненых третьей группы

Table 3

The nature of injuries in the wounded of the third group

Поврежденный орган / Damaged organ	Частота повреждений / Frequency of damage
	мужчины / men (n = 15)	женщины / women (n = 9)
Наружные половые губы и мочевой пузырь / The outer labia and bladder	–	2 (1,8 %)
Наружные половые губы и прямая кишка / External labia and rectum	–	7 (6,2 %)
Уретра и мочевой пузырь / Urethra and bladder	6 (5,3 %)	–
Мошонка, яичко, мочевой пузырь и прямая кишка / Scrotum, testicle, bladder and rectum	2 (1,8 %)	–
Мошонка и мочевой пузырь / Scrotum and bladder	2 (1,8 %)	–
Мошонка, яичко и мочевой пузырь / Scrotum, testicle and bladder	3 (2,7 %)	–
Мошонка, яичко и прямая кишка / Scrotum, testicle and rectum	2 (1,8 %)	–

Из представленных в таблице 3 данных видно, что в третьей группе раненых отмечались наиболее тяжелые поражения, как органов, которые могут привести к развитию болевого шока, так и органов, способных привести к развитию перитонита. Это способствовало тому, что большинство раненых этой группы в момент поступления имели тяжелое или крайне тяжелое состояние – 21 (18,7 %) человек, из них женщин – 8 (7,1 %), а мужчин – 13 (11,6 %) (r = 0,67, p < 0,05). Только у 3 (2,7%) раненых состояние в момент поступления было расценено как средней степени тяжести, из них у 2 (1,8 %) мужчин и 1 (0,9 %) женщины. Результаты оценки состояния раненых данной группы в момент поступления по шкале ВПХ-СП отражены на рисунке 4. Преобладание тяжелораненых в данной группе может быть объяснено несколькими факторам:

• 1.    Наличие множественных повреждений, в том числе на ружных половых органов у мужчин, что ведет к травматическому шоку и полых органов, способствующих развитию перитониту.

• 2.    Недостаточное и/или неправильное оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе. Так, у 24 (21,4 %) раненых, отнесенных к этой группе, оказание помощи БрСМП осуществлялась только в 10 (8,9 %) наблюдениях, при этом в 3 (2,7 %) случаях она была оказана не в полном объеме (отсутствие адекватного обезболивания). В остальных 12 (12,7 %) случаях раненые были доставлены попутным транспортом, при этом первая помощь им оказана не была.

• 3.    Удлинение сроков госпитализации. Среди раненых данной группы, госпитализация в лечебное учреждение была осуществлена спустя более 60 мин в 8 (7,1 %) наблюдениях, что привело к утяжелению шока и развитию перитонита.

Рис. 4. Результаты оценки состояния в момент поступления раненых третьей группы по шкале ВПХ-СП (в %)

Fig. 4. The results of the assessment of the condition at the time of admission of the wounded of the third group on the scale of VPH-SP (in %)

Анализ течения ближайшего послеоперационного периода показал, что различные осложнения при ранениях определенной анатомической области были зарегистрированы в 39 (34,8 %) наблюдениях, при этом преобладали гнойно-септические – 21 (18,7 %). Минимальное количество осложнений было отмечено в первой группе – 3 (2,7 %) наблюдений, остальные 18 (16,1 %) приходятся на раненых второй и третьей группы. Погибло 25 (22,3 %) раненых. Основные причины смертей представлены на рисунке 5.

Рис. 5. Основные причины летальных исходов при огнестрельных ранениях малого таза (в %)

Fig. 5. The main causes of deaths in small pelvic gunshot wounds (in %)

На основании представленных на рисунке 5 данных можно сделать заключение, что основной причиной летальных исходов стал травматический шок – 10 (8,9%), не купирующийся перитонит – 8 (7,1 %), сепсис – 4 (3,6 %) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – 3 (2,7 %).

Обсуждение

Таким образом, представленное исследование показывает, что огнестрельные ранения в область малого таза относятся к тяжелым ранениям, сопровождающиеся достаточно большим количеством осложнений и летальных исходов. К тому же, стоит отметить, что особенностью таких ранений у женщин является наличие детородных органов в этой анатомической области, повреждение которых может привести к утрате функции деторождения, особенно у женщин фертильного возраста.

Заключение

Все ранения в область малого таза условно можно разделить на три группы: ранения наружных половых органов, ранения внутренних органов малого таза и ранения наружных половых органов и внутренних органов. Осложнения при ранениях в данную анатомическую область встречаются в 34,8 %, а летальность на уровне 18,7 %.