Характеристика степени встречаемости, патоморфологические и иммуногистохимические изменения при эндометриозе

Актуальность. Эндометриоз признан самым распространенным и тяжелым заболеванием женщин репродуктивного возраста, отрицательно влияющим на общее состояние, работоспособность и качество жизни больных [3,7]. Это сложное заболевание, как полагают, возникающее от взаимодействия нескольких генетических и экологических факторов [1,10]. По данным литературных источников эндометриоз представляет собой хроническое доброкачественное эстрогензависимое гинекологическое заболевание, характеризующееся имплантацией, ростом и развитием ткани эндометрия вне матки, которое часто приводит к метриту, тазовым болям и бесплодию [4]. Рекомендации Американской ассоциации репродуктивной медицины (ASRM) определяют эндометриоз как хроническое заболевание, требующее разработки долгосрочного плана ведения пациентки с максимальным использованием медикаментозной терапии во избежание повторных хирургических вмешательств [11]. Тяжесть заболевания, неоднозначность тактических подходов и отсутствие патогенетических методов лечения предопределили интерес многих отечественных и мировых исследователей к всестороннему изучению данного заболевания. Однако, несмотря на многочисленные работы по данной тематике, результаты остаются малоудовлетворительными. 35-50% больных эндометриозом страдают от болевого симптома или бесплодия, рецидивы наблюдаются почти у половины (40-45%) пациенток в течение первых 5 лет после хирургического лечения [2].

Данные популяционных исследований Всемирного исследовательского фонда эндометриоза (WERF) показывают, что в настоящее время эндометриозом болеют более 176 млн женщин в мире в возрасте от 15 до 49 лет (до 10% женщин репродуктивного возраста) [8], а экономические затраты на его лечение, реабилитацию и компенсацию потери трудоспособности составляют более 76 млрд долл./год, причем затраты, связанные с компенсацией потери трудоспособности, в 2 раза превышают затраты непосредственно на медицинское обслуживание. Число этих пациенток неуклонно растет, поэтому данное заболевание относят к разряду современных эпидемий [6].

Хотелось бы более подробно представить в данной статье сведения о морфологических особенностях эндометриоидной болезни, изучение которых в перспективе даст основу для понимания причин возникновения эндометриоза. Имеются отдельные сообщения о том, что эутопический эндометрий у больных эндометриозом отличается от такового у здоровых женщин [5,9] по структуре, пролиферативной активности, способности к инвазии (компонентов системы протеолиза и ангиогенеза), состоянию рецепторного аппарата, экспрессии различных генов. Также по данным Е.А. Когана и О.В. Зайратьянца (2002) эндометрий в очагах эндометриоза отличается от эутопического высокой пролиферативной активностью клеток и низким уровнем их апоптоза, обладая, таким образом, свойствами автономного роста, что и обеспечивает ему высокий уровень выживаемости [7]. Имеется много противоречивых данных о морфогенезе эндометриоза яичников в целом и его макрокистозном варианте в частности, дискутируется вопрос о гистогенезе и морфогенезе «шоколадных» кист и их принадлежности к эндометриозу, нет четкой рубрификации возможных топографических и гистологических вариантов, отсутствуют данные по изучению и определению морфофункциональных особенностей [2,6,11]. Обобщающим базисным трудом, посвященным морфологическому изучению эндометриоза яичников, является исследование А. Е. Колосова (1996). В его работах выделены гистологические варианты эндометриоза: железистый, кистозный (макро-и микрокистозный), железисто-кистозный и стромальный, а изучение морфогенеза и динамики морфологических вариантов позволило считать, что эндометриоз яичников имеет определенные стадии роста и развития: растущий (пролиферирующий), стабильный (фиброзный), регрессирующий (дистрофический) и опухолевого превращения (малигнизированный). [3]. По данным В.А. Печениковой с соавторами (2010), морфологическое исследование операционного материала выявило разнообразие гистологического строения эндометриоза яичников, что соответствует трем вариантам - железистому, железисто-кистозному и кистозному [8]. Определение гистологического строения удаленных макропрепаратов имеет большое значение для разработки методов лечения и профилактики рецидивов в послеоперационном периоде. По мнению ряда авторов, клинические особенности эндометриоидных кист яичников коррелируют с данными морфологических и иммуногистохимических исследований, подтверждающих генетически детерминированные два варианта течения эндометриоза - рецидивирующий и нерецидивирующий [3]. Этот факт имеет большое практическое значение, а именно: при определении иммуногистохимических показателей в удаленной ткани эндометриоза яичников с учетом других клинико-морфологических данных можно достоверно прогнозировать рецидивирование процесса [7].

Цель исследования. Целью нашего исследования стало изучение морфометрических и иммуногистохимических изменений очагов внутреннего эндометриоза (аденомиоза) у женщин репродуктивного возраста и влияние на них сопутствующей гинекологической патологии.

Материалы и методы исследования. Нами проведен клиникоанатомический анализ 30 случаев активного аденомиоза на операционном гинекологическом материале и 10 случаев без активности процесса. Характеристика материала: 6 (20%) случаев - аденомиоз I степени, 10 (32%) случаев - аденомиоз II степени, 14 (42%) случаев - аденомиоз III степени.

Возраст пациенток в исследуемой нами группе составил от 32 до 50 лет (средний возраст 43,6±6,1 года). Менструальная функция у всех женщин была сохранена на момент исследования. Данные о гормональной терапии и сопутствующей негинекологической патологии отсутствовали.

Результаты исследования. Болевой синдром и синдромы вегетативных и психоэмоциональных нарушений в 2-3,2 раза чаще развиваются при аденомиозе, чем при эндометриозе яичников; при аденомиозе болевой синдром и геморрагический синдромы отмечаются, соответственно, в 2,1 и 2,8 раз чаще при 1П-1У стадиях заболевания, чем при 1-П стадиях; геморрагический синдром при аденомиозе наблюдается, соответственно, в 1,9 и 2 раза чаще при железистом и железистостромальном вариантах строения эндометриоидных очагов.

У больных аденомиозом и эндометриозом яичников репродуктивного возраста преобладает железисто-стромальное строение эндометриоидных очагов (76,9-94%) с различной активностью их железистого и стромального компонентов, причем, нередко, в пределах одного очага.

При аденомиозе и эндометриозе яичников в эутопическом и эктопическом эндометрии нарушен метаболизм эстрогенов: по сравнению с нормальным эндометрием выявляются продукция фермента ароматазы цитохрома Р450, повышение экспрессии рецепторов эстрогенов в эпителии □утопического эндометрия, но ее снижение - в строме при аденомиозе и обоих компонентах эктопического эндометрия при эндометриозе яичников; отмечается также повышенная экспрессия рецепторов прогестерона в эпителии эндометриоидных очагов.

Пролиферативная активность (экспрессия Кл-67) повышена в эпителии (но не строме) эутопического эндометрия и снижена в эпителии (при эндометриозе яичников) и строме (при обеих формах эндометриоза) эндометриоидных очагов. Апоптоз в эутопическом и эктопическом эндометрии при аденомиозе и эндометриозе яичников подавлен: в эпителии и строме эутопического эндометрия соотношение ингибитора апоптоза Вс1-2 и его индуктора Вах в 2,4-2,7, а эктопического эндометрия - в 2,2-2,4 раза выше, чем в нормальном эндометрии в фазе пролиферации.

Продукция факторов ангиогенеза (ТФР-р1 и СЭФР) и клеточной инвазии (ММП-2, ММП-10, их ингибитора ТИМП-2) эутопическим и эктопическим эндометрием при аденомиозе и, в меньшей степени, эндометриозе яичников повышена по сравнению с нормальным эндометрием в фазе пролиферации; в эктопическом эндометрии экспрессия ММП-2 и ММП-10 отмечается не только в стромальных, как в нормальном и эутопическом эндометрии, но и в эпителиальных клетках.

Иммуногистохимический профиль эутопического эндометрия при аденомиозе и эндометриозе яичников отличается от нормального нарушением метаболизма эстрогенов с активацией фермента ароматазы цитохрома Р450, повышением пролиферативной активности эпителия, снижением апоптоза в сочетании с повышенной продукцией факторов ангиогенеза и клеточной инвазии, что может быть одним из условий развития его гиперпластических изменений, инвазии в миометрий с формированием аденомиоза, повышенной способности к имплантации и формированию эктопических очагов.

Иммуногистохимический профиль эктопического эндометрия при аденомиозе и эндометриозе яичников повторяет особенности эутопического, отличаясь только снижением экспрессии рецепторов эстрогенов (кроме эпителия при аденомиозе) и пролиферативной активности, повышением экспрессии эпителием рецепторов прогестерона и более выраженной продукцией ароматазы цитохрома Р450, факторов ангиогенеза и инвазии, что может лежать в основе его автономного инвазивного роста с нарушением циклических изменений.

Вывод. Распространенность эндометриоза у женщин репродуктивного возраста, сложность выбора методов эффективного лечения, рецидивирующее течение заболевания побуждают не только к теоретическому изучению патогенетических механизмов заболевания, но и к поиску доступных, эффективных и, вместе с тем, низко затратных диагностических и прогностических тестов, целесообразных для применения в клинической практике.