Характеристика внутрибрюшных и внебрюшных осложнений при различных огнестрельных ранениях живота в ближайшем послеоперационном периоде

Частота огнестрельных ранений живота в настоящее время составляет от 4 % до 7 % [1]. Такие повреждения характеризуются значительным количеством осложнений, которые достигают 36–65 % [2]. Осложнения, возникающие в результате проникающих огнестрельных ранений живота, можно разделить на внутрибрюшные и внебрюшинные [3]. При этом к внутрибрюшинным относят огнестрельный перитонит, а к внебрюшинным – поражения органов дыхания, мочевыделения и кровообращения [3, 4]. Согласно данным, представленным в литературе, внебрюшинные осложнения при огнестрельных ранениях живота могут встречаться в 59,1–95 % наблюдений и зависят от течения огнестрельного перитонита [3]. В настоящее время в литературе достаточно подробно описана тактика при огнестрельных ранениях живота, осложненные огнестрельным перитонитом. В тоже время, остается множество нерешенных вопросов при таких ранениях, к которым относится развитие внебрюшинных осложнений при огнестрельном перитоните, вызванным пулевыми и осколочными ранениями в сравнительном аспекте.

Цель исследования. Изучить количество и особенности развития внебрюшинных осложнений при огнестрельных ранениях живота при пулевых и осколочных ранениях.

Материалы и методы исследования.

Исследование ретроспективное, для достижения поставленной цели проведено исследование 30 пациентов из числа гражданского населения, которые проходили лечение по поводу огнестрельных ранений живота. Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от характера ранения: 15 (50 %) человек получили пулевые ранения, 15 (50 %) – осколочные ранения. Критериями включения были: мужской пол, возраст от 18 до 45 лет, наличие проникающего пулевого ранения живота, состояние при поступлении 0,5–0,9 балла по шкале ВПХ-П (ОР) (средней тяжести). Исключались раненые женского пола, имеющие сочетанные и множественные повреждения.

Миокардиодистрофию диагностировали с использованием электрокардиографии (ЭКГ), на которой были отмечены нарушения ритма и проводимости, изменения в зубцах и интервалах, эхокардиография (ЭхоКГ) с помощью данных исследований оценивали структуру и функцию миокарда, толщину стенок, размеры полостей сердца, наличие и степень поражения клапанов. В качестве критериев изменений ЭКГ при данной патологии использовались признаки нарушения процессов реполяризации в миокарде, проявляющиеся изменениями сегмента ST, выражающиеся депрессией или элевацией данного сегмента, изменениями самого зубца T, который становился уплощенным или отрицательным. По данным ЭхоКГ в таких случаях происходило расширение полостей сердца, возможные функциональные нарушения, которые характеризовались гипокинезией миокарда, снижением фракции выброса, наличием диастолической дисфункции миокарда [5].

Для постановки диагноза инфекционно-токсическая нефропатия (ИТН) использовались следующие критерии: общий анализ мочи (ОАМ). В ОАМ наличие протеинурии, лейкоцитурии, микрогематурии, цилиндрурии. Выполнение биохимических исследований крови: увеличение свыше физиологически нормальных величин показателей креатинина и мочевины, а также проведение анализа мочи по Нечипоренко, который использовался для исключения скрытых воспалительных процессов [6].

Пневмония ставилась на основании: наличия кашля с мокротой, появление местной крепитации или мелкопу- зырчатых хрипов, одышки, тахипноэ, стойко гипертермии, рентгенологических признаков [7].

Для математической обработки полученных результатов их регистрировали в специально созданной базе в виде табличных данных формата MS Excel. С целью проверки гипотез на нормальность при изучении непрерывных переменных применялись критерии Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Изученные параметры не соответствовали нормальному распределению. Сведения представлены как медиана и 25–75 %. Для сравнения групп при меняли методы непараметрического анализа: критерий Манна-Уитни и медианный критерий для независимых выборок с попарным сравнением. Качественные признаки представлены в виде абсолютного числа обследуемых с указанным признаком и доли от общего числа, выраженной в %. Для сравнения частот качественных признаков в группах использовали критерий хи-квадрат и точный критерий Фишера. Для множественных сравнений применяли поправку Данна. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

На проведение исследования было получено положительное заключение локального этического комитета ЧУОО ВО «Саратовский медицинский университет «Реавиз», протокол № 5 от 08.04.2025 г.

Результаты исследования

Было установлено, что причиной развития перитонита при огнестрельных ранениях живота были ранения полых органов. При проведении исследования все раненые находились в период стихания перитонита. Внебрюшинных осложнений у пациентов обеих групп в ближайшем послеоперационном природе было зарегистрировано 18 (60 %) случаев, из них в группе с пулевыми ранениями – 12 (40 %), а в группе с осколочными – 6 (20 %), т.е. наибольшее количество осложнений было в группе с пулевыми ранениями (r = 0,76, p < 0,05). Распределение по нозологическим формам отражено на рисунке 1. Из данных, отраженных на рисунке 1, видно, что наиболее часто отмечены такие осложнения, как миокардиодистрофия – 4 (13,3 %); инфекционно-токсическая нефропатия (ИТН) – 4 (13,3 %); пневмония – 3 (3,4 %), реже, эндокардит – 2 (5,7 %) и острая почечная недостаточность (ОПН) – 2 (5,7 %).

13,3                                                  13,3

Рис. 1 . Распределение внебрюшинных осложнений по нозологическим формам (в %)

Fig. 1. Distribution of extraperitoneal complications by nosological forms (in %)

Распределение внебрюшинных осложнений по нозологическим формам в двух сравниваемых группах, отражено на рисунке 2.

■ Осколочные

■ Пулевые

Рис. 2. Распределение внебрюшинных осложнений по нозологическим формам в двух сравниваемых группах (в %)

Fig. 2. Distribution of extraperitoneal complications by nosological forms in two compared groups (in %)

На основании данных, которые представлены на рисунке 2, можно увидеть, что в группе с пулевыми ранениями преобладали поражения сердца, которые были зарегистрированы в 5 (16,7 %) наблюдениях, из них миокардиодистрофия в 3 (3,4 %) случаях и эндокардит в 2 (5,7 %) наблюдениях. В группе с осколочными ранениями такие осложнения были отмечены в 1 (3,3 %) наблюдении, где было отмечено развитие миокардиодистрофии (r = 0,67, p < 0,05). Проявление осложнений со стороны сердечнососудистой системы характеризовалось гипертермической реакцией, изменением лабораторных показателей: увеличение СОЭ, лейкоцитозом, а также изменениями ЭКГ. При этом выраженность тех или иных симптомов зависела от характера поражения. Так, при миокардиодистрофии преобладали тахикардия, ослабление сердечных тонов. На ЭКГ при данном осложнении отмечались признаки диффузных изменений миокарда: признаки уплощения или двухфазность зубца Т, синусовая аритмия, не частые желудочковые экстрасистолы. В случаях развития миокардита, помимо вышеописанных симптомов, было отмечено увеличение границ сердца, присоединение одышки. На ЭКГ отмечалось признаки атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, снижался вольтаж зубцов, показывающие желудочный комплекс, который носил диффузный характер. Помимо этого, были отмечены частые экстрасистолы.

Поражение почек в группе с пулевыми ранениями живота было отмечено в 4 (13,3 %) наблюдениях, соответственно, ИТН в 2 (5,7 %) и ОПН в 2 (5,7 %) случаях. В группе с огнестрельными ранениями таки осложнения были отмечены у 2 (5,7 %) раненых, которые проявлялись развитием ИТН (r = 0,76, p < 0,05). Клиническими проявлениями развития ОПН служили наличие болезненных ощущений в области поясницы, возникновением отеков, локализованных в области нижних конечностей, а также олигурией, анурией. В тяжелых случаях ОПН приводила к возникновению энцефалопатии. Кроме того, данное осложнение сопровождалось увеличением показателей креатина, который в среднем оставил 460 ± 20 мкмоль/л, а также мочевины до 55 ± 4 ммоль/л. Одновременно с этим, развивалась анурия. В наших наблюдениях развитие данного состояния провело к летальному исходу на 10–12 сутки после выполнения хирургического вмешательства.

Развитие ИТН сопровождалось изменениями в общем анализе мочи (ОАМ) и пробы по Нечипоренко. Так, в ОАМ при данном осложнении удельный вес снижался до 1,008, появлялась протеинурия до 0,7 г/л, наличие гиалиновых цилиндров, микрогематурией и лейкоцитурией.

Поражение дыхательной системы, в виде развитии пневмонии зарегистрировано у 2 (5,7 %) раненых с пулевыми ранениями живота и 1 (3,3%) после осколочного ранения (r = 0,56, p < 0,05). Диагностика данного осложнения основывалась на данных рентгенологического исследования и лабораторных показателей. При этом во всех наблюдениях локализация пневмонии было справа. Течение данного осложнения носило среднетяжелый характер, и развилась на 5–6 сутки после получения ранения.

Зарегистрированные внебрюшинные осложнения стали причиной гибели 5 (16,7 %) раненых, большинство из которых получили пулевые ранения – 3 (10,0 %), из общего числа раненых с осколочными ранениями погибло 2 (6,7 %) человек. Основными причинами смерти стали: ОПН в 2 (5,7 %) наблюдениях, во всех случаях это были раненые с пулевыми ранениями, ИТН – в 3 (10,0 %) случаях, при этом среди раненых с пулевыми ранениями – в 1 (3,3 %) случаях, среди осколочных ранений – в 2 (6,7 %) наблюдениях. Таким образом, представленное исследование показало, что основной причиной гибели пациентов с огнестрельными ранениями живота в ближайшем послеоперационном периоде служили поражения почек, при этом большинство погибших имели пулевые ранения.

Таким образом, проведенное исследование показывает, что развитие внебрюшинных осложнений при огнестрельных ранениях живота в фазу стихающего перитонита были зарегистрированы в 60 % наблюдений, при этом отмечается преобладание количества данных осложнений в группе с пулевыми ранениями – 40 %, тогда, как в группе с осколочными ранениями такие осложнения отмечены в 20 % наблюдений. На первый план выходили осложнения, связанные с поражением сердечно-сосудистой системой и почек – по 20,0 % наблюдений, на втором – дыхательной системой (пневмония) – 3,4 %. Полученные данные подтверждают ранее проведенные исследования, в которых было показано, что при таких ранениях наиболее часто поражается мочевыделительная система [3]. Наше исследование показало, что развитие внебрюшин-ных осложнений при огнестрельных ранениях живота зависит, в том числе, и от характера ранения. Так, нами выявлено, что при пулевых ранениях на первый план выступают осложнения, связанные с вовлечением сердечно-сосудистой системы – в 16,7 % случаев, тогда как при осколочных ранениях такие осложнения развились лишь в 3,3 % наблюдений. Такая же тенденция была отмечена при вовлечении в патологический процесс выделительной и дыхательной систем: развитие осложнений со стороны этих органов также чаще фиксировалось при пулевых ранениях.

Заключение

Внебрюшинные осложнения при огнестрельных ранениях живота в фазе стихающего перитонита регистрируются у 60 % пострадавших, выступая значимым фактором, отягощающим течение ближайшего послеоперационного периода. Установлено, что характер ранящего снаряда определяет частоту и структуру системных нарушений: при пулевых ранениях осложнения встречаются в два раза чаще (40 %), чем при осколочных (20 %). Ведущими мишенями вторичного поражения являются сердечно-сосудистая и мочевыделительная системы, причем пулевые ранения ассоциированы с наибольшим риском развития миокардиодистрофии и тяжелых форм нефропатии. Именно почечные осложнения становятся основной причиной летальных исходов (16,7 % в общей когорте), преимущественно у пациентов с пулевым характером травмы. Ограниченный объем выборки снижает статистическую мощность полученных данных, что подчеркивает необходимость дальнейших исследований и разработки специфических алгоритмов профилактики внебрюшинных осложнений и полиорганной дисфункции.