HIFU-терапия рака предстательной железы

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ УРОЛОГИЯ №2-3 2011 моментов как предоперационной диагностики, так и интра- и послеоперационного контроля.

Настоящий доклад посвящен опыту НИИ урологии Минздравсоцразвития РФ и наших коллег по лечению рака предстательной железы высокодозным сфокусированным ультразвуком (HIFU).

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИВ ОНКОУРОЛОГИИ

HIFU является классическим примером малоинвазивных абля-тивных технологий. Механизм абляции опухоли при этом методе складывается из нескольких этапов (рисунок 1): • повышение температуры до

100о С в точке воздействия сфокусированных ультразвуковых волн;

• •    возникновение кавитации и «заваривание» сосудов, т. е. прекращение кровотока к органу, где находится опухоль;

• •    иммунная реакция организма – как местная, так и общая в ответ на травму.

Клинический опыт применения HIFU, полученный на базе НИИ урологии, получен при использовании аппарата «Sonablate 500» (рисунок 2), который, по нашему мнению, имеет ряд преимуществ по сравнению с другим оборудованием, предназначенным для сфокусированной ультразвуковой терапии:

• •    мобильность, отсутствует «привязка» к определенному рабочему месту: в нашем случае сеансы HIFU РПЖ выполняются во всех 8 операционных института;

• •    наличие универсального ультразвукового зонда, позволяющего как визуализировать предстательную железу, так и воздействовать на нее;

• •    большее фокусное расстояние, дающее возможность подводить ультразвуковую энергию на глубину до 30-40 мм;

  Таблица 1. Sonablate HIFU – 10-летний опыт применения

  SB200		SB500	SB500 V4
  Число пациентов*	32	406	224
  ВСБР – 8 лет	56%	53%	83%
  Недержание мочи	1,5%
  Эректильная дисфункция	–	40%	34%
  Стриктуры уретры**	20,7%

  * В группу были включены пациенты с раком простаты и низкого и высокого риска

  ** исследование показало, что частота возникновения стриктур зависит от опыта врача ВСБР – выживаемость, свободная от биохимического рецидива

  
  

• •    система обратного контроля выполненного лечения, которая определяет результативность проведенной HIFU-терапии и позволяет в этот же сеанс, если необходимо, повторить еще один аблятивный удар в заданной зоне;

• •    отсутствие дорогостоящих расходных материалов.

Сегодня в мире имеется более 100 центров HIFU-терапии «Sonablate», в которых выполнено около 7000 операций.

Под наблюдением японских исследователей (Uchida T., 2007) находились 570 пациентов РПЖ, пролеченных с помощью HIFU-терапии. Общая восьмилетняя выживаемость, свободная от биохимического рецидива, составила 64%, а у пациентов с низкой степенью агрессивности опухоли – до 84%. В 2009 г. эти же ученые представили в Чикаго на Американской ассоциации урологов (Uchida T., 2009) свой 10-летний опыт применения HIFU-терапии на аппаратах «Sonablate» (таблица 1). Они апробировали несколько генераций этой системы и оценили результативность лечения, которая повышалась по мере совершенствования оборудования. Авторы сделали вывод, что использование HIFU-терапии применимо при стадии опухоли T1A, T1B, при отсутствии метастазов, поражения лимфатических узлов, при сумме баллов Глисона 7 и ниже, уровне

ПСА до 20 нг/мл и объеме предстательной железы менее 40 см3.

В ходе работы 26-ой ежегодной сессии заседаний Европейской ассоциации урологов (EAU) урологи из Франции поделились опытом HIFU-лечения 880 пациентов со стадией заболевания Т1 – 52%, Т2 – 48%, из которых РПЖ низкого риска был у 36% пациентов, среднего – у 48%, высокого – у 16%. Результаты продемонстрировали 7-летнюю общую выживаемость равную 90%, канцер-специфическую – 98%, и семилетнюю выживаемость без метастазов – 96% (Crouzet S., 2011).

СОБСТВЕННЫЙ ОПЫТ HIFU-ТЕРАПИИ

НИИ урологии является пионером внедрения метода HIFU-терапии в России. Еще в 2002 г. мы использовали оборудование версии «Sonablate-200» для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ).

Лечение РПЖ методом HIFU на «Sonablate-500», также впервые в России, начато в 2009 г. В других урологических клиниках используется система марки «Ablatherm».

К моменту подготовки этого доклада под нашим наблюдением состоит 56 больных РПЖ, из которых 11 пациентам (20%) HIFU-терапия была выполнена в режиме спасительной (сальважной), после других радикальных методов: простатэктомии, брахитерапии, дистанционной лучевой тера- в

Таблица 2. HIFU-терапия (данные НИИ урологии)

Количество пациентов	56 пациентов (100%)
Средний возраст	66,6 лет (57- 84)
Объем предстатльной железы	39,5 см3 (7 – 85)
ПСА	9,8 (0,36 – 40,57)
Показтель Глисона	6 (3 – 9)
Урофлоуметрия (Qmax)	16,3 (7 –38)
T1-T2 стадия	96% (54)
T3 стадия	2% (1)
M1 стадия	2% (1)
Первичная HIFU	80% (45 пациентов)
Без предшествующей ТУР	26 пациентов
HIFU после ТУР	33% (19 пациентов)
Спасительная HIFU	20% (11 пациентов)
HIFU после простатэктомии	5% (3 пациента)
HIFU после брахитерапии	5% (3 пациента)
HIFU после ДЛТ	9% (5 пациентов)

пии. Наши промежуточные данные пока не стратифицированы по стадиям заболевания. Период наблюдения составил от 3 до 21 месяца. Однако предварительные результаты свидетельствуют, что общая канцер-специфическая выживаемость за 12 месяцев наблюдения составляет 100%, биохимический рецидив по критериям оценки EAU (ПСА превышает 1 нг/мл) – всего 17,8% (10 пациентов). Полученные результаты сопоставимы с зарубежными данными.

Наша группа – это пожилые мужчины, из 56 пациентов у 23 была сохранена эректильная функция. De novo эректильная дисфункция развилась в 17% случаев (у 4 из 23 пациентов), легкое недержание мочи наблюдалось у 7% (4 пациента из 56). На сегодняшний момент ни один больной не использует прокладки, все они удерживают мочу. Не было отмечено ни одного свища, кровотечения и ни одного летального исхода. Мы встретились с четырьмя случаями (7%) инфравезикальной обструкции, с

2 случаями стриктуры уретры и 2 склерозами шейки мочевого пузыря, которые потребовали дополнительного эндоскопического лечения (таблица 2).

HIFU-терапия с успехом применяется во многих странах Европы и Азии. В России HIFU-терапия разрешена к использованию при лечении заболеваний предстательной железы. Стоит отметить, что совсем недавно FDA выделила значительную сумму для финансирования третьей фазы клинического исследования HIFU-терапии на аппарате «Sonablate» по двум позициям:

• 1)    лечение локализованного рака предстательной железы, низкой и средней степени злокачественности;

• 2)    спасительная HIFU-терапия при лечении пациентов с рецидивом РПЖ после дистанционной лучевой терапии.

Предварительные данные III фазы мультицентрового исследования, которое проводится под эгидой FDA, показывают многообещающие результаты – средний уровень ПСА на протяжении 18 месяцев равен 0,21 (таблица 3).

На этапе становления методики всем пациентам с инфравезикаль-ной обструкцией (ИВО) мы выполняли трансуретральную резекцию (ТУР), но сейчас ее применяем крайне редко. Мы считаем, что обструктивный тип мочеиспускания, подтвержденный данными урофло-уметрии, при использовании оборудования «Sonablate» не требует выполнения трансуретральной резекции. И это вполне логично, ведь исторически HIFU-терапия использовалась при лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Что же является показанием для ТУР-HIFU? Возможно, только переднезадний размер предстательной железы более 4 см. Большой объем органа не является показанием для ТУР, т. к. уменьшить предстательную железу довольно эффективно можно с помощью гормональной терапии. Если мы используем с этой целью трансуретральную резекцию, то, возможно, получаем некоторые осложнения, которые удлиняют время проведения операции, способствуют риску кровотечения, недержания мочи, склероза шейки мочевого пузыря. Стоит отметить, что у 2 наших пациентов развился склероз шейки мочевого пузыря, и именно после трансуретральной резекции.

HIFU-терапия – это идеальная модель для дистанционного управления процессом лечения рака простаты – от планирования до непосредственно лечения. На базе НИИ урологии имеется уникальный опыт совместной операции по каналам телемедицинской связи – урологов из нашего института и урологов из города Индианаполиса (США), расположенного на расстоянии более 8 тысяч километров. С американской стороны оперировал доктор Дэвид Квигли, у которого большой опыт применения HIFU-терапии РПЖ. Большое преимущество имеет телемедицина на этапе становления в

Sonablate 500

Визуально управляемый HIFU™

HIFU-терапия (HIFU - Высокойнтенсивный фокусированный ультразвук) является современной технологией нового поколения.которая использует силу ультразвука для разрушения глубоко лежащей ткани без ионизации Качественно новая, отличающаяся от других система HIFU-терапии Sonablate 500 обеспечивает заметные преимущества в эффективном лечении заболеваний простаты.

5и-плановыи транс ректальный ультразвуковой зонд содержит двусторонний транс-дьюсер который обеспечивает как диагностическое ультразвуковое изображение (визуальный контроль), так и является источником вы соко и нтен с ив кого фокусированного ультразвука (HIFU)

Лечение с использованием ультразвуковых изображений в режиме реального времени: специальные маркеры обозначают на экране участки воздействия ультразвука

Гиперплазия предстательной железы размером до 40 см¹ может быть вылечена за одну процедуру

Возможность эффективной абляции проста ты как при первичном лечении, так и в тера пии рецидива

Не требуется предварительного выполне ния ТУР

I Система полностью мобильна и может ра- I ботать в любых операционных

I До 80% пациентов не отмечали снижение | потенции

У 99,6% пациентов не наблюдается недер жание мочи

Отсутствие расходных материалов

Эксклюзивный ирндсіавигюіьи России Казахские и Республике Беларусь ООО кИниэрМедикаи

Наш адрес: Россия, 603005 Нижи ин Новгород ул. Семашко, дом 20 теп +7(831) 419 62 38(30) факс +7(831)419 62 24

Эл почт ofii«@intertnedica nnov ru

Сайт метода (наставничество), на этапе контроля качества лечения, а также возможностью привлечения лидеров мировой урологии в лечебный процесс.

Повторимость процедуры – это важный показатель результативности и качества лечения. По данным литературы, повторимость процедуры на одного пациента составляет от 1,44 до 1,17, т. е. в самом лучшем случае 17% пациентов потребует дополнительного повторного лечения с помощью HIFU. Важно, что повторный сеанс HIFU возможно выполнить и в достаточно отдаленные сроки.

Следующим шагом развития аблятивных технологий, и, в частности, HIFU-терапии является фокальная терапия – селективная абляция известного очага опухоли с сохранением функции всего органа, приводящая к минимизации общей заболеваемости без снижения качества жизни. В 2010 г. в Вашингтоне прошел уже III симпозиум по фокальным методам лечения в урологии. Многие из организаторов и участников этого мероприятия присутствуют на конференции у нас в НИИ урологии.

По нашему мнению, идеальным пациентом для выполнения HIFU-терапии является пациент, у которого:

• •    ПСА составляет 10 и менее нг/мл;

• •    опухоль имеет сумму баллов Глисона 6 и ниже;

• •    размер предстательной железы на момент лечения – 40 см³;

• •    отсутствие кальцинатов предстательной железы размером более 1 см.

Таким образом, исходя из нашего опыта и опыта наших мировых коллег, мы выработали 6 вариантов

Таблица 3. Промежуточные результаты HIFU-лечения РПЖ (данные НИИ урологии)

Средний период наблюдени я	12 месяцев (3-21 мес)
Количество сеансов HIFU	63
Количество повторов HIFU	12,5% (7)
Дренирование мочевого пузыря	100%
Уретральный катетер	19% (12)
Пункционная цистостома	81% (51)
Среднее время дренирования (дней)	14 (3-45)
Общая и канцерспецифическая выживаемость	100%
Биохимический рецидив (ПСА > 1 нг/мл)	17,8% (10 пациентов)

показаний для лечения с помощью HIFU-терапии:

• 1    показание – пациент соматически отягощен, ему нельзя выполнить радикальную простатэктомию.

• 2    показание – при местном рецидиве РПЖ после предшествующих радикальных методов лечения рака предстательной железы, таких как дистанционная лучевая терапия, брахитерапия и радикальная простатэктомия.

• 3    показание – как альтернатива динамическому наблюдению при клинически незначимом раке предстательной железы.

• 4    показание – при наличии технических сложностей для выполнения РПЭ – выраженное ожирение до 180 кг (у нас были такие пациенты), пациенты после трансплантации трупной почки и т. д.

• 5    показание – предшествующая операция на предстательной железе (ТУР или аденомэктомия). Стоит отметить, что у больных этой группы больше осложнений, чем у тех пациентов, которым выполняют простатэктомию. Эти осложнения сопряжены в первую очередь с недержанием мочи, развитием эректильной дисфункции. Часто у этой группы пациентов выявляются кли-

• нически незначимые опухоли.

Шестое показание – пациенты, которые после ознакомления со всеми вариантами лечения выбрали HIFU-терапию.

ВЫВОДЫ