"Hip-spine" синдром - взгляд на проблему с точки зрения биомеханики

АКТУАЛЬНОСТЬ

Высокая частота встречаемости сочетанной патологии позвоночника и тазобедренного сустава – 28,5–70 % [1–4], а также значительный процент пациентов с сохранением болевого синдрома после оперативного лечения на пояснично-крестцовом отделе позвоночника (14–50 %) и/ или после эндопротезирования тазобедренных суставов (17–20 %) [2, 5, 6] обусловили выделение отдельной нозологической группы – «Hip-spine» синдрома. В настоящее время доказано, что сагиттальный профиль туловища строго коррелирует с качеством жизни [7–10], а комплекс «тазобедренные суставы – пояснично-крестцовый отдел позвоночника» (далее комплекс «ТБС-ПКОП») играет ключевую роль в компенсаторных механизмах дисбаланса туловища [10–14].

Основным трендом исследований «Hip-spine» синдрома является биомеханический позвоночно-тазовый дисбаланс в сагиттальной плоскости [3, 15–20]. Ряд публикаций описывает «лестничный» механизм формирования дегенеративной патологии: с появления статической деформации, перекоса таза в сагиттальной и, реже, во фронтальной плоскости, антеверсия/ретроверсия таза с гиперлордозированием/ гиполордозированием поясничного отдела позвоночника [17–19, 21–23]. Это, в свою очередь, индуцирует или усугубляет дегенеративно-дистрофические изменения комплекса «ТБС-ПКОП» на уровне «верхнего этажа» («ПКОП») или «нижнего» («ТБС»).

Ключевой гипотезой, с нашей точки зрения, является оценка параметров позвоночно-тазового сагиттального профиля, которая может помочь хирургу в определении первопричины развития «Hip-spine» синдрома у пациента, т.е. ведущей патологии тазобедренных суставов («Hip-spine») или позвоночника («Spine-hip»).

Цель нашего исследования – оценка параметров позвоночно-тазового сагиттального профиля у пациентов с «Hip-spine» синдромом.

Базы – отделения эндопротезирования крупных суставов (1) и отделение нейровертебрологии взрослых клиники патологии позвоночника и редких заболеваний (2) ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России.

Дизайн исследования

Сплошное проспективное моноцентровое контролируемое исследование.

Уровень доказательности : 4 (по UK Oxford, версия 2009).

Особенности выборки : предполагаемая нозологическая первопричина развития «Hip-spine» синдрома у пациентов в зависимости от нозологического профиля отделений.

Параллельно проанализированы 2 группы пациентов с клиническими проявлениями «Hip-spine» синдрома: 1) « Hip -spine» группа (n = 54) и 2) « Spine -hip» группа (n = 66). Согласно классификации Оffierski и MacNab в каждой группе выделены пациенты с простым (источник дисфункции может быть легко выявлен) и комплексным (определить наиболее четкий источник дисфункции затруднительно) типом Hip-Spine синдрома. В первой группе лиц мужского пола было 22 (40,7 %), женского – 32 (59,3 %). Схожее распределение по гендерному признаку оказалось и для второй группы – 17 мужчин (25,7 %) и 49 женщин (74,3 %). Возраст обследуемых в первой группе составил в среднем 61,3 ± 9,9 (от 40 до 80) года, во второй группе – 64,8 ± 7,5 (от 42 до 83) года. Период набора пациентов – 2016–2018 гг.

Критериями включения являлись:

– дегенеративная патология в комплексе «ПКОП-ТБС» с наличием болевого синдрома как в тазобедренном суставе (суставах), так и в области поясничнокрестцового отдела позвоночника;

– наличие полноценного лучевого архива;

– отсутствие хирургического анамнеза на исследуемом комплексе.

Всем пациентам производилось лучевое обследование: рентгенограммы позвоночника с захватом головы и тазобедренных суставов в переднезадней и боковой проекциях в положении стоя.

Расчет параметров сагиттального, фронтального баланса производился с помощью программы Surgimap. Критериями оценки были 9 параметров сагиттального баланса туловища (CL, TK, TLK, LL, PI, PT, SS, PI–LL, SVA). По данным переднезадних рентгенограмм оце- нивались угол перекоса таза, сколиотическая деформация пояснично-крестцового отдела позвоночника по методу Кобба, угол перекоса крестца. Оценка степени дегенеративно-дистрофических изменений ТБС производилась по данным обзорного снимка таза в прямой проекции по классификации Косинской.

Выраженность дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника определялась по данным рентгенографии ПКОП в прямой и боковой проекциях (у пациентов «Hip-Spine» группы), а также на основании КТ, МРТ, ФРИ пояснично-крестцового отдела позвоночника (у пациентов «Spine-hip» группы»). По данным рентгенографии ПКОП оценивались четыре дегенеративных позвоночных параметра: артроз дугоотростчатых суставов, остеофиты тел позвонков, высота межпозвонковых дисков и отверстий. Выполнено сравнение основных параметров сагиттальных позвоночно-тазовых взаимоотношений здоровых людей и обследованных нами пациентов с «Hip-Spine» синдромом.

Клиническая картина у больных оценивалась согласно протоколам осмотра, данными опросников «VAS LBP» и «VAS LE», Harris, ODI с оценкой индекса коморбидности Чарлсона. Оценка повседневной функциональной активности выполнялась согласно опроснику IPAQ.

Статистическая обработка проведена с использованием программы «Statistical Package for the Social Sciences» (SPSS), версия 22.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Проверка на нормальность распределения исследуемых параметров выполнена с помощью метода описательной статистики (гистограмма с нормальной кривой распределения). При межгрупповой сравнительной оценке различий средних значений анализируемых параметров использован непараметрический критерий – H – Крускала-Уоллеса. При когортной оценке влияния параметров «PI–LL» и «SVA» на величину «VAS LBP» и «VAS LE» по группам применен однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). Статистические различия расценивали как значимые при двустороннем p < 0,05. Результаты представлены в виде М ± m.

Рис. 1. Стратегия формирования групп для включения в исследование

РЕЗУЛЬТАТЫ

В первой группе пациентов в клинической картине преобладал локальный болевой синдром в ТБС: ВАШ – 6,2 ± 3,1 (от 3 до 10) и в ПОКП: ВАШ - 4,9 ± 2,5 (от 2 до 8). Других признаков неврологического дефицита не было. Средний показатель индекса коморбид-ности по Чарлсону соответствовал 65,7 ± 31,7 (от 0 до 100), качества жизни по шкале Harris – 44,8 ± 14,3 (от 39,4 до 58,6) и ODI – 40,6 ± 15,9 (от 37 до 72), что свидетельствует о выраженном нарушении качества жизни обследуемых больных. Согласно классификации Оffierski и MacNab преобладали пациенты с простым

«Нip-spine» синдромом (источник дисфункции – тазобедренный сустав, n = 42 – 77,7 %), с комплексным синдромом выделено 12 случаев – 22,3 %.

По данным рентгенологического исследования у всех 54 пациентов определялась 3 стадия одно-, двухстороннего коксартроза. Дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника отмечались также у всех пациентов исследуемой группы: остеофиты тел позвонков имелись у 52 (96,29 %) больных, снижение высоты межпозвоночных дисков и отверстий отмечалось у 43 (79,62 %) пациентов, артроз дугоотростчатых суставов у 48 (88,88 %), и поражены в основном были нижние поясничные сегменты.

Параметры сагиттального баланса представлены в таблице 1. У 29 (53,7 %) пациентов отмечалось увеличение C7–S1 SVA более 40 мм (среднее +38,7 ± 39,7 мм, min. -25 мм, max. 145 мм). В целом во всей исследуемой группе отмечалось увеличение показателей поясничного лордоза и уменьшение показателей грудного кифоза в сравнении с параметрами здоровых людей. Особый интерес вызвали параметры таза: у 27 пациентов (50,0 %) отмечалась гиперантеверзия таза с ги-перлордозированием поясничного отдела позвоночника (рис. 1), 25 человек (46,3 %) имели нормопозицию таза, соответствующую параметрам здоровых людей, и у 2 пациентов (3,7 %) выявлена компенсаторная ретро-верзия таза с гиполордозированием поясничного отдела. Показатели фронтальных рентгенометрических показателей пациентов первой группы, представленные в таблице 2, имели изменения у 12 пациентов (22,2 %), обусловленные сколиотической деформацией поясничного отдела позвоночника.

Во второй группе пациентов в неврологическом статусе в различном сочетании встречались нейрогенная перемежающаяся хромота (n = 41, 62,1 %), радикулопатия (n = 33, 50,0 %), нижний легкий парапарез (n = 4, 6,1 %), вертеброгенный болевой синдром (n = 66, 100 %); ВАШ – 6,7 ± 2,4 (от 5 до 9); артрогенный болевой синдром (n = 66, 100 %); ВАШ – 4,6 ± 2,5 (от 4 до 9). Причинами ведущего дегенеративного спинального компонента были дегенеративная нестабильность (n = 22, 33,3 %), дегенеративный сколиоз (n = 14, 21,2 %), дегенеративный стеноз (n = 30, 45,5 %). Индекс комор-бидности по Чарлсону составил 51,7 ± 31,6 (от 2 до 97). Качество жизни по ODI – 46,6 ± 19,8 (от 41 до 75), по Harris – 72,8 ± 13,3 (от 57 до 86), что свидетельствует о плохом качестве жизни обследуемых больных. По классификации Оffierski и MacNab, так же как и в первой группе, преобладали пациенты с простым «Нip-spine» синдромом (источник дисфункции – пояснично-крестцовый отдел позвоночника, n = 54, 81,8 %), с комплексным синдромом выделено 12 случаев, 18,2 %.

По данным рентгенологического обследования у всех пациентов были различной выраженности признаки коксартроза: 1 стадии – 3 пациента (4,5 %); 2 стадии – 55 (83,3 %); 3 стадии – 8 (12,2 %). В связи с различной выраженностью и сочетанием дегенеративных изменений поясничного отдела позвоночника 2 группа была поделена нами на несколько нозологических подгрупп: а) дегенеративный стеноз позвоночного канала типа С, D по Schizas – 32 (48,4 %); б) дегенеративная нестабильность – более 5 баллов по White и Panjabi – 11 (16,6 %); в) нестабильность + стеноз позвоночного канала – 9 (13,6 %); г) дегенеративный сколиоз + стеноз позвоночного канала – 9 (13,6 %); д) дегенеративный сколиоз + нестабильность + стеноз позвоночного канала -5 (7,8 %) случаев.

Параметры сагиттального баланса представлены в таблице 1. У 29 пациентов (43,9 %) отмечалось нарушение глобального сагиттального баланса туловища – увеличение C7–S1 SVA более 40 мм. В противоположность первой группе отмечено превалирующее количество пациентов с ретроверзией таза и гиполордозированием поясничного отдела позвоночника, n = 59 (89,4 %) (рис. 2), и лишь у 7 больных (10,6 %) показатели сагиттального выравнивания таза соответствовали нормальным параметрам здоровых людей. Показатели фронтальных отклонений у пациентов второй группы, представленные в таблице 2, имели значимые изменения в 31 случае (46,9 %) и были обусловлены сколиотической деформацией поясничного отдела позвоночника.

Таблица 1

Сагиттальные позвоночно-тазовые параметры у здоровых людей и пациентов с «Hip-spine» синдромом

Параметры	Здоровые люди	Пациенты с «Hip-spine» синдромом	Пациенты с «Spine-hip» синдромом
PI (pelvic incidence)
Минимальный	33	32	27
Максимальный	85	75	81
Средний	51,7 ± 11,5	53,4 ± 10,4	50,1 ± 12,1
PT (pelvic tilt)
Минимальный	-1	-5	7
Максимальный	27.90	28	39
Средний	12,3 ± 5,9	+11,5 ± 6,3	23,3 ± 6,7
SS (sacral slope)
Минимальный	19.5	18	3
Максимальный	65.5	59	50
Средний	39,4 ± 9,3	41,7 ± 9,1	26,2± 9,3
Поясничный лордоз (LL)
Минимальный	-26	-30	+2
Максимальный	-76	-87	-82
Средний	- 46,5 ± 11,1	- 57,3 ± 11,2	- 38,5 ± 15,9
Грудной кифоз (TK)
Минимальный	+25	+ 10	+1
Максимальный	+72	+ 65	+ 66
Средний	+ 47 ± 9,2	+31,7 ± 11,2	+28,2 ± 14,3
Сагиттальная вертикальная ось (SVA)
Минимальный	+8	-25	-28
Максимальный	+77	+145	+159
Средний	+ 36 ± 15	+38,7 ± 39,7	+40,3 ± 41,6

Рис. 2. Варианты реализации компенсаторных механизмов у пациентов «Hip-spine» и «Spine-hip» группы: пациент 1 из «Hip-spine» группы с гиперантеверзией таза и гиперлордо-зированием поясничного отдела позвоночника; пациент 2 из «Spine-hip» группы с ретроверзией таза и гиполордозирова-нием поясничного отдела позвоночника

Таблица 2

Фронтальные позвоночно-тазовые параметры пациентов с «Hip-spine» синдромом

Параметры	Пациенты с «Hip-spine» синдромом	Пациенты с «Spine-hip» синдромом
Перекос таза
Минимальный	0	0
Максимальный	14	5
Средний	2,1 ± 2,5	1,9 ± 1,5
Перекос крестца
Минимальный	0	0
Максимальный	0	3
Средний	0	0,1 ± 0,4
Сколиотическая деформация пояснично-крестцового отдела позвоночника
Минимальный	0	0
Максимальный	38	40
Средний	3,3 ± 6,7	5,9 ± 8,8

Средний показатель повседневной функциональной активности среди пациентов двух групп по опроснику IPAQ составил 5,6 ± 1,3 балла, что говорит о низкой функциональной активности пациентов исследуемых групп и свойственном данным пациентам преимущественно сидячем образе жизни.

Распределение сагиттальных позвоночно-тазовых параметров в двух группах представлено на рисунке 3. Распределение для всех параметров не было нормальным, поэтому использовались непараметрические критерии дисперсионного и корре- ляционного анализа. Результаты корреляционного анализа свидетельствуют о сильной связи между LL и SS (r = 0,84; р < 0,05), что говорит о взаимосвязи ан-теверзии/ретроверзии таза с гипер/гиполордизацией поясничного отдела позвоночника. Положительная корреляция также отмечалась в «Spine-Hip» группе между величиной VAS LBP и значениями «PI – LL» и «SVA» (r = 0,62; р < 0,05). Оценка достоверности различий сагиттальных параметров двух групп, согласно критерию H Крускала-Уоллеса, представлена в таблице 3. Между всеми анализируемыми параметрами отмечалась слабая достоверность различий, за исключением параметра SS (p = 0,05).

Рис. 3. Распределение сагиттальных позвоночно-тазовых параметров в двух группах

Таблица 3

Достоверность отличия сагиттальных параметров пациентов «Spine-hip» группы и «Hip-spine» группы по критерию H Крускала-Уоллеса

Параметры
Поясничный лордоз (LL)	p = 0,08
PT	p = 0,07
SS	p = 0,05
PI-LL	p = 0,09
Сагиттальная вертикальная ось (SVA)	p = 0,08
Грудной кифоз (TK)	p = 0,08
Шейный лордоз (CL)	p = 0,09

ОБСУЖДЕНИЕ

«Hip-spine syndrome» как симптомокомплекс при сочетанном дегенеративно-дистрофическом поражении тазобедренных суставов, крестцово-подвздошного сочленения, поясничного отдела позвоночника впервые был введен Оffierski, MacNab в 1983 году [24]. Часть исследователей первостепенную причину развития «Hip-spine» синдрома отдают дегенеративным изменениям тазобедренных суставов, однако ряд других указывают на роль патологии позвоночника [5, 25–32]. Зачастую бывает сложно на основании клинической картины отличить Hip-патологию от дегенеративной Spine-патологии. Более того, патологии часто существуют одновременно и взаимосвязаны, что затрудняет определение основного источника боли. Симптоматика с болью в пояснично-крестцовой, ягодичной области, иррадиацией/без иррадиации в нижние конечности, с хромотой/без хромоты характерны для пациентов с дегенеративными изменениями в позвоночнике и тазобедренных суставах [5, 33–35]. Оценка же степени Rg-нарушений в позвоночнике и тазобедренных суставах в подавляющем количестве случаев указывает на значительные изменения в этих отделах тела. Невозможность достоверно определить основную причину боли приводит к нерациональному подходу к лечению и, соответственно, увеличению времени и затрат на лечение, снижает доверительные отношения между «пациентом и врачом», а также повышает риск возникновения юридических проблем [1, 4, 36, 37].

В хирургической коррекции деформации позвоночника именно воздействие на сагиттальный баланс и пояснично-тазовые параметры существенно улучшает качество жизни согласно HRQoL scores [38–44]. Пионером в изучении сагиттального баланса является Jean Dubousset, который в своих многочисленных работах показал необходимость понимания баланса при его оценке [8, 45–47]. Параметры сагиттального позвоночнотазового баланса вертикальной позы изучены G. Duval-Beapure et al. в 1992 году [48] при барицентриметри-ческих исследованиях. Принято большое количество рентгенологических параметров, на основании измерения которых производится интегральная оценка состояния баланса. Оценка положения таза является ключевой при определении сагиттального баланса позвоночника. Следует помнить, что большая часть компенсаторных возможностей при формировании дисбаланса возможна за счет изменения положения таза [14, 22, 49–53]. Основным параметром таза является PI (отклонение таза от вертикали), в связи с тем, что он является неизменным морфологическим и индивидуальным для каждого человека. За счет интергации PI с динамическими параметрами таза и позвоночника (PT – наклон таза к горизонтали, SS – наклон крестца, LL – поясничный лордоз) мы можем выявить наличие того или иного локального сагиттального дисбаланса туловища, сравнивая получаемые данные с параметрами здоровых людей различных возрастных групп. Динамические параметры взаимосвяза- ны, причем наиболее сильная корреляционная связь среди здоровых людей прослеживается между поясничным лордозом GLL и углом наклона крестца SS (p < 0,001; R = 0,86) [14, 17, 54, 55]. Идеальная величина РТ (наклона таза) не превышает 50 % параметра PI, а идеальная величина наклона крестца SS превышает 50 % PI [55–58]. Последние работы по изучению сагиттального профиля у пациентов с «Hip-spine» синдромом свидетельствуют о формировании у таких пациентов различных вариантов статической деформации. Иностранные и отечественные авторы разделили пациентов данной категории на две группы: больные с чрезмерной антеверсией таза и люмбальным гиперлордозом и больные с ретроверзией таза и поясничным гиполордозом [17,19, 21, 22, 53, 54]. Данные нашего исследования совпадают с данными предыдущих исследований, а также указывают на взаимосвязь компенсаторного механизма сагиттального дисбаланса с превалирующей патологией «Spine» или «Hip» в комплексе «пояснично-крестцовый отдел позвоночника-та-зобедренные суставы». Так, согласно нашему исследованию, выявлено, что у пациентов, у которых преобладал болевой синдром в тазобедренных суставах («Hip-Spine» группа – 54), отмечалось положение таза в пределах нормальной антеверзии либо имелась гиперантеверзия таза. Единичные случаи с ретроверзией таза – 2 больных (3,7 %) – относились к комплексному типу «Нip-spine» синдрома (по Оffierski, MacNab) и требовали дальнейшего наблюдения и оценки результатов после оперативного вмешательства. У пациентов с преобладанием болевого синдрома в пояснично-крестцовом отделе («Spine-hip» группа – 66) выявлено наличие компенсаторной ретро-верзии таза и гиполордозирования поясничного отдела позвоночника. В случаях с нормальным положением таза, отмеченных у 7 пациентов (10,6 %), имелась односегментарная нестабильность 1 ст. на фоне начальных дегенеративных изменений (изменения в диске соответствовали 2, 3 ст. по Pffiraman), дегенеративные изменения в тазобедренных соответствовали 1, 2 стадии одностороннего коксартроза. Клиническая картина данных пациентов, согласно опросникам, свидетельствует об умеренном снижении качества жизни: ODI – 40,3 ± 9,8, по Harris – 75,4 ± 7,3. Сохранение нормального положения таза у этих пациентов можно объяснить еще не запустившимся компенсаторным механизмом – в связи с наличием слабовыраженных дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике и тазобедренных суставах.

На наш взгляд, результаты данного исследования могут оказать неоценимую помощь хирургу в ситуациях, когда сложно, а порой невозможно, выявить главенствующую патологию в развитии «Hip-spine» синдрома.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У пациентов с «Hip-spine» синдромом и превалированием патологии тазобедренного сустава отмечается сохранение нормальной антеверзии либо появление компенсаторной гиперантеверсии таза с гиперлордозированием поясничного отдела позвоночника, в то время как у пациентов с клиническим преобладанием «Spine-hip» синдрома определяется обратный механизм – ретроверсия таза с гиполор-дозированием поясничного отдела позвоночника. Клиническая картина и функциональный статус па- циентов изучаемой нозологической группы указывает на низкий уровень качества жизни больных и свойственный данным пациентам преимущественно сидячий образ жизни.

Ограничения . Данная работа требует дальнейшего исследования с мультицентровой и межэкспертной оценкой валидности исследуемых параметров. Также планируется выполнение оценки параметров сагиттального баланса после оперативного лечения с целью выявления наличия или отсутствия полученной закономерности.