Хирургическая аблация фибрилляции предсердий у пациентов с ишемической болезнью сердца и коронарным шунтированием: современные направления

Проблема хирургического лечения ФП у больных ИБС во время коронарного шунтирования очень актуальна в связи с большим количеством хирургических реваскуляризаций у пациентов с данной аритмией. Однако процедура Maze так и не получила широкого распространения у этой категории пациентов из-за необходимости выполнения атриотомии и в связи с усложнением операции коронарного шунтирования. Поэтому необходим анализ современной практики хирургического лечения ФП для оптимизации использования РЧА у больных во время коронарного шунтирования.

Необходимость выполнения хирургической аблации при операции коронарного шунтирования подтверждена консенсусом европейской организации нарушений ритма сердца от 2012 г. Основываясь на результатах клинических исследований и клиническом опыте, следует рассматривать возможность хирургической аблации у всех пациентов с ФП, сопровождающейся симптомами, при которых планируется кардиохирургическая операция [3]. Распространенность ФП среди пациентов, направленных на операцию коронарного шунтирования, составляет 6,1%, что в абсолютных цифрах исчисляется десятками тысяч [22]. Несмотря на растущую доказательную базу в пользу лечения ФП при кардиохирургических вмешательствах, в среднем хирургическая аблация ФП во время операции коронарного шунтирования выполняется лишь у 27,5% пациентов, согласно отчету общества торакальных хирургов США [4]. Известно, что сама по себе успешная реваскуляризация миокарда не устраняет ФП.

Более того, по результатам наблюдений установлено, что встречаемость впервые выявленной ФП в раннем послеоперационном периоде после коронарного шунтирования составляет 30% [26], что, в свою очередь, удлиняет пребывание пациента в палате реанимации, увеличивает летальность и количество тромбоэмболических осложнений [5]. Также прослеживается корреляция между ФП после операции коронарного шунтирования и повышенной частотой инсультов, дыхательной недостаточностью и более длительным периодом госпитализации [6]. При оценке факторов риска было показано, что эти пациенты имеют большую потребность в инотропной поддержке и применении внутриаортальной баллонной контрпульсации [27]. Распространенность ФП после операции прямой реваскуляризации миокарда на сегодняшний день остается высокой. По некоторым данным, ишемия миокарда и неадекватная кардиоплегия увеличивают частоту развития ФП в послеоперационном периоде [7]. Несмотря на совершенствование метода искусственного кровообращения, кардиоплегии и хирургической техники коронарного шунтирования, распространенность ФП в послеоперационном периоде в мире парадоксально возросла за последние годы. До недавнего времени это осложнение считалось преходящим и неопасным, однако по последним данным, ФП в послеоперационном периоде носит более злокачественное течение, чем было принято считать ранее и ассоциирована с повышенной госпитальной и отдаленной летальностью [8–10]. Таким образом, коррекция ФП в ходе операции коронарного шун- тирования является актуальной проблемой.

В последние годы линейные аблационные воздействия заменили традиционные хирургические разрезы [28]. Предложены различные устройства для аблации с применением различных источников энергии. За последние 15 лет был сделан значительный прогресс в развитии устройств для РЧА [11]. Радиочастотная энергия приводит к локальному некрозу миокарда в зоне воздействия. Первые электроды для РЧА были монополярными, с их помощью не всегда удавалось достичь трансмуральнос-ти, особенно на работающем сердце [12]. Для достижения повреждающего действия требуется плотный контакт электрода с тканью, в противном случае возникает нетрансмуральное повреждение. Недостатки монополяр-ных электродов привели к развитию биполярных устройств [29, 30]. Эти устройства позволяют хирургу выполнять воспроизводимые трансмуральные повреждения с минимальным риском перфорации и высокой надежностью [13, 14].

В настоящее время широко используется РЧА. В свою очередь метод хирургической биполярной РЧА доказал свою безопасность и эффективность во многих исследованиях [23]. Так, в исследовании FAST было продемонстрировано преимущество метода хирургической аблации над катетерной в достижении свободы от ФП [15]. Однако следует признать, что все доступные методы не обеспечивают полную свободу от ФП [1].

На сегодняшний день хирурги располагают разнообразными способами аблации ФП во время кардиохирургических операций. Одним из эффективных методов хирургического лечения ФП остаются различные модификации операции Cox-Maze, предложенной J. Cox в 1987 г. Предпосылкой к разработке данной операции явились экспериментальные и клинические работы по картированию ФП. С 1987 по 1991 гг. было выполнено 22 операции Cox-Maze пациентам с симптомной ФП и резистентностью к антиаритмическим препаратам [25]. Однако ввиду сложности и продолжительности операции широкого распространения она не получила. В классическом варианте данная операция подразумевает появление рубца.

Существуют схемы создания аблационных линий как в одном предсердии, так и в обоих. По данным литературы, схема, при которой изолируются левые и правые легочные вены едиными коллекторами, задняя стенка левого предсердия, формируется линия к фиброзному кольцу митрального клапана, имеет эффективность от 70 до 90% у пациентов с клапанными пороками сердца [16, 17]. Имеются данные, свидетельствующие о том, что эффективность лечения ФП при проведении коронарного шунтирования не уступает таковой при клапанных пороках [18]. Необходимость формирования аблационных линий в правом предсердии носит противоречивый характер. Так, по данным одного из исследований, включавших пациентов с ФП, которым выполнялось протезирование митрального, аортального клапана или коронарное шунтирование, левопредсердная схема сопоставима по эффективности с двухпредсердной модификацией [19].

Для пациентов с пороком митрального клапана и ФП, принимая во внимание необходимость атриотомии, ме- тодом выбора является левопредсердная или двухпредсердная схема аблации. Однако остается нерешенным вопрос относительно выбора стратегии лечения пациентов с кардиохирургическим вмешательством, не подразумевающим вскрытия предсердий, таким как коронарное шунтирование [24]. Даже при использовании современных устройств затруднительно наносить линейные воздействия в области правого и левого истмуса. Это требует широкого вскрытия предсердий, дополнительного времени окклюзии аорты и искусственного кровообращения. Возможность выполнения аблации в области правого и левого истмуса с помощью биполярного устройства была оценена в исследовании под руководством Castella et al. на аутопсийных человеческих сердцах. В этой работе изучались анатомические структуры фиброзных колец митрального и трикуспидального клапанов и их взаиморасположение с коронарными артериями и венами. Авторы обнаружили, что во всех исследованных сердцах коронарные артерии и вены лежали на стороне предсердия в пределах жировой ткани правой и левой атриовентрикулярных борозд, в 3–18 мм от митрального или трикуспидального фиброзного кольца. В тех случаях, когда биполярный электрод перемещался на митральный перешеек, коронарный синус всегда оказывался между браншами, в сердцах с левым типом кровообращения огибающая артерия также попадала в зажим. Электрод ни разу не достиг фиброзного кольца по причине большой толщины жировой ткани вокруг борозды и массы левого желудочка, оставляя от 5 до 10 мм миокарда предсердий свободным от радиочастотного воздействия. Поэтому биполярные радиочастотные электроды недостаточны для завершения процедуры Cox-Maze IV [20]. Более того, они могут повредить коронарные артерии у пациентов с левым типом кровоснабжения.

На сегодняшний день не существует единого консенсуса относительно набора линий при выполнении левопредсердной схемы аблации ФП во время кардиохирургических вмешательств. Предметом для полемики остается линия в области левопредсердного перешейка от фиброзного кольца митрального клапана к левым легочным венам. Эта анатомическая область служит источником постаблационного левопредсердного трепетания [2]. Также следует отметить, что незавершенность этой линии приводит к появлению инцизионной тахикардии, трудно поддающейся устранению.

Принимая во внимание вышеописанные ограничения, можно определить два актуальных направления в лечении ФП у больных во время коронарного шунтирования. Необходимо оценить эффективность ограниченных воздействий в левом предсердии без широкого вскрытия его полости с целью устранения ФП у больных во время коронарного шунтирования. Нужно оптимизировать известные методы аблации таким образом, чтобы они стали доступны всем хирургам, не повышали риск и сложность операции коронарного шунтирования.

На протяжении последних лет появляются публикации, описывающие комбинированный подход к лечению ФП, который заключается в двухэтапной хирургической и катетерной аблации. Крупных рандомизированных многоцентровых исследований данного подхода не су- ществует. Однако, основываясь на данных одноцентровых исследований, можно судить о высокой эффективности и безопасности данного метода лечения ФП. В настоящее время запущено пилотное многоцентровое исследование по изучению комбинированного этапного подхода в лечении ФП. Предварительные результаты ожидаются в 2019 г. [21].

По всей видимости, подобная стратегия позволит улучшить результаты лечения ФП путем достижения большей трансмуральности, устранения прорывов аблацион-ных линий и нанесения дополнительных воздействий на этапе электрофизиологического исследования и катетерной аблации в послеоперационном периоде.