Хирургическая коррекция метастатического поражения сердца при раке шейки матки

Метастатическое поражение сердца – крайне редкая патология, ее частота, определяемая по данным аутопсии онкологических больных, составляет 1,5–21,8 %. Клинический диагноз сердечных метастазов затруднен и не всегда устанавливается прижизненно. Первоисточником метастазов в сердце, как правило, являются злокачественные опухоли легких, рак молочной железы, лимфомы [1, 2]. Консервативная и хирургическая тактика лечения в случае поражения сердца с выраженными и жизнеугрожающими гемодинамическими эффектами индивидуальна.

Представляем редкое клиническое наблюдение метастатического поражения правых камер сердца у больной раком шейки матки с последующей хирургической коррекцией данного состояния.

Пациентка Д., 33 лет, была госпитализирована в кардиохирургическое отделение НИИ кардиологии с жалобами на одышку при ходьбе на 10–15 м, при разговоре, периодические боли в грудной клетке. Из анамнеза: считает себя больной с ноября 2015 г., когда в связи с длительными (до 8 дней) menses обратилась к гинекологу по месту жительства. При амбулаторном обследовании выявлена плоскоклеточная неороговевающая карцинома шейки матки, по поводу которой в январе 2016 г. проведен курс дистанционной лучевой терапии, СОД 44,0 Гр с радиомодификацией цитопластином в суммарной дозе 200 мг. Затем в марте 2016 г. проведен курс внутриполостной лучевой терапии, СОД 50 Гр. Через 14 мес после завершения терапии по данным цитологического исследования рубца влагалища признаков рецидива заболевания не выявлено.

С января 2017 г. пациентка стала отмечать одышку при физической нагрузке, боли в грудной клетке, в мае 2017 г. в связи с ухудшением состояния, нарастанием одышки, появлением давящих болей в грудной клетке обратилась к кардиологу. При эхографическом исследовании выявлено объемное образование правого желудочка с обструкцией выводного отдела, признаки выраженной легочной гипертензии (систолическое давление в правом желудочке (СДПЖ) составило 80 мм рт. ст.) (рис. 1). При КТ и МРТ определялась картина массивного тромбоза правого желудочка с окклюзией его выводного тракта с признаками вторичной тромбоэмболии долевых и сегментарных ветвей легочной артерии с обеих сторон (рис. 2).

С учетом клинической картины и результатов обследования пациентка была подготовлена к срочному хирургическому вмешательству в объеме

Рис. 1. Эхокардиография: А – до введения контрастного препарата. Объемное образование правого желудочка, полностью выполняющее просвет, указано стрелкой; Б – после введения контрастного препарата. Объемное образование правого желудочка, полностью выполняющее просвет, указано стрелкой

Рис. 2. КТ органов грудной клетки. Массивный тромбоз правого желудочка, с компрессией его выводного тракта с признаками тромбоэмболии ветвей легочной артерии

Рис. 3. Этапы операции по удалению образования из полости правого желудочка:

А – вид операционного поля с новообразованием в полости правого желудочка; Б – удаленный метастаз

Рис. 4. Микрофото: А – светооптическая микроскопия: метастаз плоскоклеточной карциномы низкой степени дифференцировки без ороговения, окраска гематоксилином и эозином, ×200;

Б – иммуногистохимическое исследование: экспрессия значительной частью опухолевых клеток высокомолекулярных цитоке-ратинов (HMW), ×200

тромбэктомии из полости правого желудочка (ПЖ). Доступом из полной срединной стернотомии был подключен аппарат искусственного кровообращения по схеме: «полые вены – аорта». В условиях сердечного ареста была вскрыта полость правого предсердия, после чего было визуализировано образование округлой формы, серо-коричневого цвета, плотной консистенции, пролабирующее через трикуспидальное отверстие в полость правого желудочка (рис. 3). Попытки его энуклеации оказались безуспешными. В этой связи было принято решение о доступе через ПЖ. После правой вентрикулотомии в области выводного тракта визуализирована опухоль, размером 7×4 см, распространяющаяся от верхушки ПЖ до фиброзного кольца трикуспидального клапана (ТК), которое практически полностью обтурировало приточный и отточный отделы ПЖ, ножки новообразования располагались в области фиброзного кольца и хорд ТК. Выполнено удаление опухоли из полости ПЖ. После ушивания правого предсердия и пластики выводного отдела ПЖ ксеноперикардиальной заплатой восстановлена сердечная деятельность. Аппарат искусственного кровообращения остановлен без особенностей. Операция закончена дренированием полости перикарда и левой плевральной полости. Послеоперационный период протекал с признаками постперикардиотомного синдрома, что потребовало однократной плевральной пункции слева и назначения преднизолона.

При гистологическом и иммуногистохимическом исследованиях операционного материала: метастаз плоскоклеточного рака без ороговения (рис. 4). При контрольном эхокардиографическом исследовании определялось снижение степени легочной гипертензии: СДПЖ составило 45 мм рт. ст., новообразований полости ПЖ не выявлено (рис. 5). Пациентка выписана из стационара на 17-е сут в удовлетворительном состоянии. Лечение продолжено в онкологическом центре.

Рис. 5. Послеоперационная эхокардиография. В полости правого желудочка новообразования не выявлено. Примечание: RA – правое предсердие, RV – правый желудочек

Обсуждение

Случаи метастатического поражения сердца при карциноме шейки матки очень редки. В литературе описано менее 40 подобных случаев. Редкость данной патологии объясняется сочетанием факторов: непрерывным сокращением миокарда, метаболическими особенностями сердечной мышцы, а также быстрым потоком крови через камеры сердца [3]. Развитие метастазов в правых отделах сердца, по данным литературы, происходит в 4 раза чаще, нежели в левых отделах, что объясняется «фильтрующей» ролью легких и сравнительно более медленным потоком в правых камерах сердца. Развитие метастазов в легких приводит к нарастанию легочной гипертензии и правожелудочковой