Хирургическая коррекция плосковальгусной деформации стопы при остеоартрозе голеностопного сустава: клинико-функциональные результаты

Плосковальгусная деформация стопы у взрослых — прогрессирующее и потенциально инвалидизи-рующее заболевание опорно-двигательного аппарата, характеризующееся коллапсом медиального продольного свода стопы с вальгусным отклонением заднего отдела и отведением переднего отдела в сочетании с пронацией среднего отдела стопы. В современной зарубежной литературе для обозначения данного состояния применяют термин «прогрессирующая коллаптирующая деформация стопы» (ПКДС, англ .: Progressive Collapsing Foot Deformity, PCFD), предложенный консенсусной группой экспертов во главе с M.S. Myerson в 2020 году как наиболее полно отражающий трехмерный и прогрессирующий характер патологического процесса [1]. Тем не менее, в отечественной клинической практике по-прежнему широко используют классификацию Johnson - Strom (1989), дополненную M.S. Myerson в 1997 году, выделяющую четыре стадии деформации, из которых наиболее тяжелой является IV стадия с вовлечением голеностопного сустава [2, 3].

В структуре дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов нижних конечностей принципиально разграничивают первично-дегенеративные, посттравматические и воспалительные формы поражения, каждая из которых требует самостоятельного диагностического и лечебного алгоритма [4]. Остеоартроз голеностопного сустава отличается по своей этиологической структуре от поражений коленного и тазобедренного суставов. По данным современных исследований, от 70 % до 80 % случаев остеоартроза голеностопного сустава являются посттравматическими, в остальных случаях деформация носит идиопатический (первично-дегенеративный) характер [5]. Вальгусная деформация заднего отдела стопы создает патологическую биомеханику, усугубляющую нагрузку на медиальные отделы голеностопного сустава с прогрессирующим разрушением хряща, а несостоятельность дельтовидной связки нередко является ключевым звеном в формировании вальгусного наклона таранной кости, что подтверждается клиническими наблюдениями хирургической коррекции вальгусной деформации заднего отдела стопы [6, 7]. Именно эта взаимосвязь обусловливает высокую встречаемость сочетанной патологии (плосковальгусной деформации стопы и остеоартроза голеностопного сустава) в когорте пациентов старше 50 лет, дегенеративные поражения суставов стопы в этой возрастной группе нередко носят полисегментарный характер [8].

Хирургическое лечение пациентов с ПКДС IV В стадии (по Myerson), сопровождающейся остеоартрозом голеностопного сустава, остается технически сложной задачей с ограниченной доказательной базой. Текущие рекомендации предлагают артродез голеностопного сустава либо тотальное эндопротезирование голеностопного сустава (ТЭГС) в сочетании с коррекцией деформации стопы. При этом в ряде случаев применяют поэтапную стратегию: на первом этапе выполняют артродезирование заднего отдела стопы для устранения деформации и нормализации биомеханики, на втором — ТЭГС [9, 10]. Значимость устранения деформации перед ТЭГС подтверждается данными о долгосрочной выживаемости имплантатов: по результатам систематического обзора Д.В. Буркова с соавт., 10-летняя выживаемость эндопротезов голеностопного сустава составляет 77–87,5 %, а неустраненные осевые деформации авторы называют прямым фактором снижения выживаемости имплантатов [11]. Консенсусная группа PCFD подчеркивает, что при выборе тактики приоритет отдается сохранению подвижности суставов там, где это возможно, однако при жесткой деформации заднего отдела и наличии остеоартроза подтаранного сустава артродезирование является методом выбора [12].

Данные свидетельствуют о хороших функциональных исходах подтаранного и двойного подтаранного артродеза при различных показаниях, включая деформации заднего отдела стопы. По результатам систематического обзора D. Dutra et al., средние показатели AOFAS до и после артродезирующих вмешательств составили 44 и 79 баллов соответственно ( p < 0,001) [13]. Вместе с тем данных о клинико-функциональных результатах именно в когорте пациентов с сопутствующим остеоартрозом голеностопного сустава (с учетом как деформационного, так и дегенеративного компонентов патологии) в отечественной литературе недостаточно.

Цель работы — оценить клинико-функциональные результаты хирургической коррекции плосковальгусной деформации стопы у пациентов с сопутствующим остеоартрозом голеностопного сустава.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование — ретроспективное, одноцентровое. В анализ включены данные 13 пациентов (13 стоп) с плосковальгусной деформацией стопы и сопутствующим поражением голеностопного сустава, проходивших хирургическое лечение на базе отделения ортопедии ГКБ № 31 им. академика Г.М. Савельевой, являющегося клинической базой кафедры травматологии и ортопедии Медицинского института РУДН. Минимальный срок наблюдения после операции составил 12 месяцев.

Критерии включения. В исследование включали пациентов старше 18 лет с клинически и инструментально подтвержденной плосковальгусной деформацией стопы IV B стадии по классификации Myerson (англ.: Adult Acquired Flatfoot Deformity, AAFD Stage IV B), сопровождавшейся признаками остеоартро- за голеностопного сустава. Обязательным условием включения являлось выполнение хирургической коррекции деформации заднего отдела стопы и наличие полного клинико-функционального обследования до операции и в послеоперационном периоде.

Критерии невключения . В исследование не включали пациентов с ревматоидным артритом, нейроартропатией (стопой Шарко), выраженной сосудистой патологией нижних конечностей, идиопатическим плоскостопием без признаков ПКДС по классификации Myerson, а также случаи с отсутствием полного клинического наблюдения в послеоперационном периоде.

В исследуемую когорту вошли 13 клинических случаев (13 стоп). Медиана возраста составила 62 [55; 69,5] года. По этиологическому признаку превалировала посттравматическая деформация (табл. 1).

Всем пациентам выполняли операции, направленные на коррекцию деформации заднего отдела стопы. В зависимости от клинической ситуации применяли различные варианты артроде-зирующих вмешательств, включая подтаранный артродез и двойной артродез (таранно-пяточный и таранно-ладьевидный суставы). В двух случаях выполнен артродез голеностопного сустава (тибиоталарный артродез). У одного пациента на втором этапе лечения через три года после подтаранного артродеза выполнено тотальное эндопротезирование голеностопного сустава (см. клинический пример). Объем оперативного

Таблица 1

Половозрастная и клиническая характеристика пациентов ( n = 13)

Показатель		Значение
Возраст, лет	(Me [Q1; Q3])	62 [55; 69,5]
	(M ± SD)	63,0 ± 7,8
		абс.	%
Пол	Женщины	9	69,2
	Мужчины	4	30,8
Сторона поражения	Левая	8	61,5
	Правая	5	38,5
Этиология деформации	Посттравматическая	9	69,2
	Дегенеративная	4	30,8

Примечание : Me — медиана; Q1, Q3 — нижний и верхний квартили; M — среднее значение; SD — стандартное отклонение. Количественные данные представлены в виде Me [Q1; Q3] и M ± SD.

вмешательства определяли индивидуально на основании клинической картины и данных лучевых методов исследования. Фиксацию суставов осуществляли канюлированными компрессирующими винтами.

Клинико-функциональные результаты оценивали до операции и при контрольном обследовании после хирургического лечения. Интенсивность болевого синдрома определяли по визуально-аналоговой шкале боли (VAS, 0–10 баллов). Функциональное состояние стопы и голеностопного сустава оценивали с использованием шкал AOFAS ( англ .: American Orthopaedic Foot and Ankle Society Ankle–Hindfoot Score, 0–100 баллов) и FAOS ( англ .: Foot and Ankle Outcome Score, 0–100 баллов).

Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартных методов вариационной статистики в программе IBM SPSS Statistics version 27.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA). Количественные показатели представлены в виде медианы и межквартильного размаха — Me [Q1; Q3], а также среднего значения и стандартного отклонения — M ± SD. Для сравнения показателей до и после хирургического лечения применялся точный критерий знаковых рангов Уилкоксона для связанных выборок. Статистически значимыми считались различия при уровне значимости p < 0,05.

Исследование проводили в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации, от всех пациентов получено информированное согласие на опубликование информации и изображений в научной статье.

РЕЗУЛЬТАТЫ

По данным оценки болевого синдрома по VAS, исходно медиана составила 8 [7; 8] баллов, что соответствует выраженному болевому синдрому. После операции показатель VAS статистически значимо снизился по сравнению с дооперационным уровнем: медиана 2 [2; 3,5] балла (критерий Уилкоксона, T = 0; p = 0,000244). Относительное снижение болевого синдрома по медиане составило 75 %.

Показатель FAOS исходно составил 22 [16,5; 42] балла, что свидетельствует о выраженном функциональном дефиците. После лечения показатель FAOS статистически значимо увеличился по сравнению с исходным уровнем: медиана 86 [69; 89,5] баллов (Т = 4; p = 0,001709). Прирост показателя FAOS по медиане составил 64 балла.

Показатель AOFAS до операции составил 40 [32,5; 42,5] балла, что соответствует неудовлетворительному функциональному состоянию. Выявлено статистически значимое улучшение показателя AOFAS после лечения: медиана 88 [80; 90] баллов (Т = 1; p = 0,000977). Таким образом, прирост показателя AOFAS по медиане составил 48 баллов, что переводит большинство пациентов в категорию хорошего и отличного результата. Сравнительная оценка клинико-функциональных показателей до и после хирургического лечения представлена в таблице 2.

Таблица 2

Сравнительная оценка клинико-функциональных показателей до и после хирургического лечения

Показатель	До операции, Me [Q1; Q3]	После операции, Me [Q1; Q3]	T (Wilcoxon)	p
VAS, баллы	8 [7; 8]	2 [2; 3,5]	0	0,000244
FAOS, баллы	22 [16,5; 42]	86 [69; 89,5]	4	0,001709
AOFAS, баллы	40 [32,5; 42,5]	88 [80; 90]	1	0,000977

Примечание : Me — медиана; Q1, Q3 — нижний и верхний квартили; T — точная статистика критерия знаковых рангов Уилкок-сона (сумма рангов меньшей группы, W– или W+); VAS — Visual Analogue Scale; FAOS — Foot and Ankle Outcome Score; AOFAS — American Orthopaedic Foot and Ankle Society Ankle–Hindfoot Score..

Клинический пример

Пациентка 54 лет с двусторонним поражением. Диагноз: плосковальгусная деформация стоп IV В стадии, посттравматический остеоартроз подтаранного и голеностопного суставов. Травма получена восемь лет назад. Первый этап лечения: подтаранный артродез левой стопы (2020 г.) выполнен как этапное вмешательство по коррекции деформации и нормализации биомеханики в условиях прогрессирующего остеоартроза голеностопного сустава. Исходные показатели: VAS — 8 баллов, AOFAS — 45 баллов. Предоперационная рентгенометрия: MDTA = 98°, TTA = 93°, Tilt = 5°. После завершения обоих этапов хирургического лечения: MDTA = 90°, TTA = 90°, Tilt = 0°.

После достижения стойкого костного блока и стабилизации деформации через три года (2023 г.) выполнено тотальное эндопротезирование голеностопного сустава (второй этап). Данный случай иллюстрирует правомерность двухэтапного подхода при выраженном сопутствующем остеоартрозе голеностопного сустава у пациентов с плосковальгусной деформацией (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограммы стоп пациентки на этапах хирургического лечения плосковальгусной деформации и остеоартроза голеностопного сустава: 1 — до операции, боковая проекция; 2 — до операции, прямая проекция; 3 — после хирургического лечения, боковая проекция; 4 — после хирургического лечения, прямая проекция; 5 — после первого этапа хирургического лечения, боковая проекция; 6 — после первого этапа хирургического лечения, прямая проекция; 7 — после второго этапа хирургического лечения, боковая проекция; 8 — после второго этапа хирургического лечения, прямая проекция

ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные в настоящем исследовании результаты демонстрируют статистически значимое и клинически существенное улучшение всех трех оценочных показателей (VAS, FAOS и AOFAS) после хирургической коррекции плосковальгусной деформации у пациентов с остеоартрозом голеностопного сустава. Прирост AOFAS с медианы 40 до 88 баллов, а FAOS — с 22 до 86 баллов соответствует переходу большинства пациентов из категории неудовлетворительного в категорию хорошего и отличного функционального статуса, что согласуется с результатами международных когортных исследований.

По данным систематического обзора J.M.G. Dutra et al., охватившего 180 пациентов после подтаранного артродеза, среднее значение AOFAS возросло с 44 до 79 баллов ( p < 0,001) при среднем сроке наблюдения 18 месяцев [13]. В нашем исследовании медиана AOFAS после операции составила 88 баллов, что несколько превышает описанные в литературе показатели. Это может быть обусловлено различиями в отборе пациентов, сроках контрольного обследования и применяемых хирургических техниках. Следует отметить, что часть авторов обращает внимание на ограничения шкалы AOFAS как невалидированного инструмента и рекомендует ее использование в сочетании с валидированными PROMS (такими как FAOS); в отечественной практике шкалу AOFAS применяют в составе комплексных протоколов послеоперационной реабилитации [14].

Значительное снижение болевого синдрома по VAS (с медианы 8 до 2 баллов) соответствует результатам подтаранного артродеза при ПКДС с дегенерацией подтаранного сустава, опубликованным A. Bernasconi et al.: у 33 пациентов медианного возраста 62 года отмечено значимое улучшение функционально-анатомических параметров [15]. Важно, что возрастной и демографический профиль нашей когорты (медиана возраста 62 года, преобладание женщин) практически идентичен таковому в данном исследовании, что повышает сопоставимость результатов.

Высокая доля посттравматической этиологии в нашей когорте (69,2 %) соответствует эпидемиологическим данным: по сведениям V. Valderrabano et al., от 70 до 80 % случаев остеоартроза голеностопного сустава в общей популяции обусловлены предшествующей травматизацией [5]. В остальных случаях деформация носит идиопатический (первично-дегенеративный) характер, что также наблюдалось в нашей когорте: у четырех из 13 пациентов (30,8 %) выявлена дегенеративная этиология плосковальгусной деформации без указаний на предшествующую травму. Посттравматические деформации, как правило, отличаются более тяжелым дегенеративным поражением суставных поверхностей и требуют более обширного артродезирования. Именно это определило применение двойного подтаранного артродеза у значительной части пациентов исследуемой группы.

В представленном клиническом примере пациентке с посттравматическим остеоартрозом голеностопного сустава первым этапом выполнен подтаранный артродез с целью коррекции деформации и оптимизации биомеханических условий для последующего тотального эндопротезирования голеностопного сустава. Данная тактика получает все большее признание. Подчеркивается, что при наличии выраженной деформации стопы с одновременным остеоартрозом голеностопного сустава предварительная коррекция стопы обязательна, поскольку некорректированная деформация может привести к эксцентричной нагрузке на компоненты протеза с ранним асептическим расшатыванием [3, 12, 16]. Согласно систематическому обзору Д.В. Буркова с соавт., включившему анализ 13 859 первичных эндопротезирований голеностопного сустава, неустраненные осевые деформации являются одной из основных причин необходимости ревизионных вмешательств, частота которых в течение 19 лет наблюдения составляет в среднем 12,9 % [11].

В многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании TARVA (2023), сравнившем ТЭГС и артродез голеностопного сустава при конечной стадии остеоартроза, продемонстрировано сопоставимое улучшение качества жизни, однако ни одна из групп не включала пациентов с некорректи-рованной деформацией стопы [17], что подтверждает необходимость поэтапного подхода.

Ограничения исследования

Во-первых, ретроспективный дизайн и небольшой объем выборки ( n = 13) не позволяют делать генерализующих выводов, результаты следует интерпретировать с осторожностью с учетом возможного систематического отбора пациентов. Во-вторых, отсутствие контрольной группы не позволяет провести сравнение с альтернативными методами лечения. В-третьих, срок наблюдения 12 месяцев является минимальным для оценки долгосрочных исходов и прогрессирования смежного остеоартроза.

К числу преимуществ исследования относится применение валидированных (FAOS) и широко используемых (AOFAS, VAS) инструментов оценки, их надежность и воспроизводимость подтверждены в специальных психометрических работах [18, 19]. Шкалу AOFAS применяют как основной инструмент количественной оценки клинико-функциональных результатов реконструктивных вмешательств на стопе [20]. Проведен анализ результатов клинической подгруппы ПКДС IV В стадии с остеоартрозом голеностопного сустава, лечение данной нозологии в отечественной литературе освещено недостаточно.

Полученные результаты могут быть сопоставлены с данными по более ранним стадиям ПКДС [21] и создают основу для планирования проспективных многоцентровых исследований с более длительным сроком наблюдения.

Уточнение диагностических критериев стадирования в рамках классификации PCFD, включая верификацию деформационного и дегенеративного компонентов, остается приоритетной задачей для повышения однородности сравниваемых когорт [22]. Предоперационное планирование, в том числе лучевая оценка параметров деформации и состояния суставного хряща, имеет принципиальное значение для выбора оптимального объема вмешательства при реконструкции стопы [23]. Роль нестабильности заднего отдела стопы в прогрессировании дегенеративных изменений голеностопного сустава подтверждается данными отечественных исследований. Так, оптимизация методики латеральной удлиняющей остеотомии пяточной кости по результатам КТ-исследования в российской популяции свидетельствует о значимости точного позиционирования костных структур для восстановления нормального распределения нагрузки в тибиоталарном сочленении [24].

В ситуациях тяжелого дефицита костной ткани таранной кости применение индивидуальных имплантатов позволяет расширить показания к ТЭГС при сложных многоэтапных реконструкциях [25]. Систематизация исторических и современных подходов к лечению пациентов с плосковальгусной деформацией свидетельствует о том, что консервативные и хирургические методы продолжают эволюционировать в сторону более персонализированных и функционально ориентированных стратегий [26]. Методы лучевой диагностики, включая МРТ и КТ, играют ключевую роль в уточнении степени дегенеративного поражения голеностопного сустава и смежных структур заднего отдела стопы, что непосредственно влияет на выбор хирургической тактики [27]. Сравнение долгосрочных результатов изолированного подтаранного артродеза подтверждает, что при соблюдении показаний и технических условий операции стойкий удовлетворительный результат достигается у большинства пациентов [28]. Отечественный опыт применения индивидуализированного подхода к выбору уровня остеотомии пяточной кости при плосковальгусной деформации, основанного на 3D-моделировании, демонстрирует улучшение показателей по шкале AOFAS и рентгенологических параметров через 12 месяцев наблюдения [29], что коррелирует с результатами нашего исследования.

Сравнение двойного подтаранного артродеза с комбинацией таранно-ладьевидного артродеза и смещающей остеотомии пяточной кости показало сопоставимые функциональные результаты при схожих профилях осложнений, что позволяет считать оба подхода равноправными в соответствующих клинических ситуациях [30]. При более выраженном поражении с вовлечением таранно-пяточного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов вопрос о целесообразности двойного в сравнении с тройным артродезом остается дискутабельным. В проспективном сравнительном исследовании A. Fadle et al. значимых различий в функциональных исходах не выявлено [31]. Для пациентов с посттравматическим остеоартрозом подтаранного сустава после переломов пяточной кости подтаранный артродез демонстрирует удовлетворительные функциональные результаты, хотя предшествующий характер перелома оказывает значимое влияние на исход [32].

Алгоритм послеоперационного ведения пациентов после эндопротезирования голеностопного сустава, включая реабилитационные протоколы и контроль осложнений, разработан и верифицирован на российских клинических данных [33]. Вместе с тем следует подчеркнуть, что накопленный опыт реконструктивных вмешательств при деформациях стоп применительно к педиатрической когорте не может быть напрямую экстраполирован на взрослых пациентов ввиду принципиальных отличий в патогенезе и хирургических подходах [34].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хирургическая коррекция плосковальгусной деформации стопы посредством артродезирующих вмешательств на заднем отделе стопы (подтаранный артродез, двойной артродез) обеспечивает статистически значимое улучшение клинико-функциональных показателей у пациентов с сопутствующим остеоартрозом голеностопного сустава. Полученные данные свидетельствуют об эффективности примененной хирургической тактики. В случаях тяжелого остеоартроза голеностопного сустава обоснованным является поэтапный подход: первым этапом выполняют коррекцию деформации заднего отдела стопы, вторым (при необходимости) — тотальное эндопротезирование голеностопного сустава, реабилитация после которого требует четкого протокола послеоперационного ведения.