Хирургическая коррекция синдрома механической желтухи

Синдром механической желтухи (СМЖ) является весьма актуальной проблемой современной ургентной хирургии. Он характеризуется наличием желчной гипертензии с нарушением оттока желчи в двенадцатиперстную кишку и холангиоэктазией, нарушением физиологического цикла обмена билирубина и некоторых ферментов, а также комплексом определенных клинических симптомов. Механическая желтуха возникает как осложнение пато- логии билиопанкреатодуоденальной зоны разной этиологии: желчнокаменной болезни и холедохолитиаза, стеноза и стриктуры внепеченочных желчных протоков и большого дуоденального сосочка, хронического индура-тивного панкреатита и новообразований [3–7].

По мнению большинства исследователей, для улучшения результатов лечения больных с СМЖ необходимы разработка и активное внедрение современных методов диагностики и лечения, в том числе, эндоскопических методик, а также создание простых и доступных лечеб-

Таблица 1

Варианты хирургической тактики при желчнокаменной болезни, холедохолитиазе в трех клинических группах

№ гр.      Кол-во больных Варианты первого и второго этапов хирургического лечения 1               19 Первый этап: ЭПСТ, экстракция конкремента ОЖП эффективна, купированы явления СМЖ Второй этап: ЛХЭ 2             16 Первый этап: ЭПСТ, экстракция конкремента ОЖП не эффективна, сохраняются явления СМЖ Второй этап: ХЭ, ХЛТ, дренирование ОЖП или БДА 3            14 Первый этап: ЭПСТ, экстракция конкремента ОЖП не эффективна, дополнительно ЭП ОЖП, купированы явления СМЖ Второй этап: ЛХЭ, ЛХЛТ, дренирование ОЖП но-диагностических методов, что позволит оптимизировать тактику ведения данной категории больных [1, 2, 8, 9].

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения пациентов с СМЖ.

Материал и методы

С целью уточнения выбора хирургической тактики в зависимости от эффективности первого этапа хирургической коррекции СМЖ проведена случайная выборка 49 наблюдений синдрома механической желтухи у больных желчнокаменной болезнью (ЖКБ), острым калькулезным холециститом (КХЦ) и холедохолитиазом (ХЛ). В зависимости от вариантов первого и второго этапов хирургического лечения СМЖ больных разделили на 3 группы (табл. 1). В первую группу вошли 19 больных, у которых эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) с эндоскопической механической литоэкстракцией конкрементов была эффективной. Вторую группу составили 16 больных, у которых в результате первого этапа хирургического лечения холедохолитиаз не был ликвидирован и явления механической желтухи сохранялись, что явилось показанием к раннему выполнению второго этапа лечения в условиях общего нестабильного состояния больных. Третью группу составили 14 больных, у которых в результате первого этапа хирургического лечения холе-дохолитиаз не был ликвидирован. Этим больным дополнительно выполняли эндопротезирование (ЭП) общего желчного протока (ОЖП), что позволило купировать проявления синдрома механической желтухи без ликвидации холедохолитиаза. Второй этап хирургического лечения выполнен в условиях стабильного общего состояния больных этой группы.

Тактика двухэтапной хирургической коррекции использована в лечении больных всех трех групп. На первом этапе у больных всех трех групп выполняли эндоскопическую папиллосфинктеротомию с механической литоэкстракцией конкрементов общего желчного протока с помощью корзинки Дормиа с целью декомпрессии и последующей санации желчевыводящих путей.

На втором этапе хирургического лечения у больных всех трех групп применены разные способы дополнительной хирургической коррекции.

• У всех больных первой группы выполнена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ).

Из 16 больных второй группы у 12 больных проведена холецистэктомия (ХЭ), холедохолитотомия (ХЛТ), дренирование общего желчного протока по разным методикам (Вишневского, Холстеда–Пиковского, Кера), а у

Таблица 2

Продолжительность госпитального периода у больных трех групп сравнения

Клинические группы	Средние койко-дни	р
1 (n=19) 2 (n=16) 3 (n=14)	14,1±1,9 26,3±1,5 18,3±1,8	р2=0,0001, р3=0,1451 р1=0,0001, р3=0,0027 р1=0,1451, р2=0,0027

Примечание: р1– степень отличий показателя с данными в первой группе больных, р2 – во второй группе; р3 – в третьей группе больных.

• 4 пациентов выполнены ХЭ, ХЛТ и билиодигестивный анастомоз (БДА).

У больных третьей группы проводились ЛХЭ, лапароскопическая холедохолитотомия – ЛХЛТ (дополнительно использован холедохоскоп) и дренирование ОЖП по разным методикам (Вишневского, Холстеда–Пиковс-кого, Кера).

У всех оперированных больных в сыворотке крови в динамике (на 3, 7 и 14-е сут послеоперационного периода) оценивали уровни общего билирубина, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) по стандартным методикам.

Статистическую обработку результатов исследований проводили с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0. Проверка нормальности распределения переменных в группах наблюдения проводилась с использованием критерия Шапиро–Уилкса. Описательная статистика результатов исследования представлена для качественных признаков в виде процентных долей и их стандартных ошибок, для количественных – в виде медиан (Ме) и перцентилей (Р₂₅; Р₇₅). Для оценки статистической значимости различий учитывали отсутствие нормального распределения переменных в исследуемых группах, применяли непараметрический критерий Манна–Уитни. Значимость различий качественных показателей оценивали при помощи критерия Пирсона χ ² с поправкой на непрерывность. Различия во всех случаях оценивали как статистически значимые при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Общая продолжительность госпитального периода у больных первой группы составила 14,1±1,9 дней, второй – 26,3±1,5, третьей – 18,3±1,8 дней (табл. 2.). Госпитальный период оказался наименьшим у пациентов первой группы со статистически значимым отличием от данных второй группы (р=0,0001) и фактически не отличался от

Таблица 3

Средние значения показателя общего билирубина у больных сравниваемых групп в динамике

Группы больных	До первого этапа		После первого этапа		3-и сут после второго этапа
	Общий билирубин Медиана (25%; 75%)	рu	Общий билирубин Медиана (25%; 75%)	рu	Общий билирубин Ме (25%; 75%)	рu
1 (n=19)	54,7	р2=0,8946	36,5	р2=0,0196	27,7	р2=0,0111
	(37,3; 96,9)	р3=0,0936	(22,8; 49,4)	р3=0,0804	(18,5; 37,8)	р3=0,3299
2 (n=16)	57,7	р1=0,8946	58,6	р1=0,0196	58,5	р1=0,0111
	(37,2; 102,2)	р3=0,1400	(28,4; 98,5)	р3=0,0012	(21,5; 95,2)	р3=0,0006
3 (n=14)	39,7	р1=0,0936	21,6	р1=0,0804	19,5	р1=0,3299
	(37,1; 51,4)	р2=0,1400	(20,9; 31,8)	р2=0,0012	(18,7; 20,8)	р2=0,0006

Примечание: р1– степень отличий показателя с данными в первой группе больных, р2 – во второй группе; р3 – в третьей группе больных.

Таблица 4

Средние значения показателя аланинаминотрансферазы в группах сравнения в динамике

Группы больных	До первого этапа		После первого этапа		3-и сут после второго этапа
	АЛТМедиана(25%; 75%)	рu	АЛТМедиана (25%; 75%)	рu	АЛТМедиана (25%; 75%)	рu
1 (n=19)	121,6	р2=0,0735	36,4	р2=0,0345	27,9	р2=0,0133
	(95,6; 240,8)	р3=0,3706	(31,5; 69,8)	р3=0,5283	(24,0; 30,6)	р3=0,7055
2 (n=16)	68,4	р1=0,0735	59,4	р1=0,0345	62,8	р1=0,0133
	(45,9; 130,1)	р3=0,4176	(46,1; 121,1)	р3=0,0156	(41,5; 88,6)	р3=0,0318
3 (n=14)	118,7	р1=0,37,6	34,1	р1=0,5283	25,8	р1=0,7055
	(58,5; 219,7)	р2=0,4176	(23,5; 75,6)	р2=0,0156	(24,5; 48,6)	р2=0,0318

Примечание: р1– степень отличий показателя с данными в первой группе больных, р2 – во второй группе; р3 – в третьей группе больных.

Таблица 5

Средние значения показателя аспартатаминотрансферазы в группах сравнения в динамике

Группы больных	До первого этапа		После первого этапа		3-и сут после второго этапа
	АСТ Медиана(25%; 75%)	рu	АСТ Медиана (25%; 75%)	рu	АСТ Медиана (25%; 75%)	рu
1 (n=19)	78,0	р2=0,6591	44,7	р2=0,0318	36,4	р2=0,0390
	(45,8; 112,8)	р3=0,0774	(31,5; 97,3)	р3=0,6847	(28,6; 82,5)	р3=0,7055
2 (n=16)	58,5	р1=0,6591	74,9	р1=0,0318	61,2	р1=0,0390
	(35,6; 115,4)	р3=0,1922	(53,4; 125,8)	р3=0,0033	(58,4; 111,4)	р3=0,0206
3 (n=14)	50,2	р1=0,0774	39,4	р1=0,6847	36,5	р1=0,7055
	(21,3; 58,6)	р2=0,1922	(36,4; 43,2)	р2=0,0033	(28,6; 50,1)	р2=0,0206

Примечание: р1– степень отличий показателя с данными в первой группе больных, р2 – во второй группе; р3 – в третьей группе больных.

такового у больных третьей группы (р=0,1451). Наибольшая продолжительность пребывания в стационаре оказалась во второй группе больных (р=0,0001–0,0027).

Сравнительный анализ данных некоторых лабораторных показателей (общий билирубин, АЛТ, АСТ) в сыворотке крови между группами больных в динамике установил, что изначально средние значения уровней показателя общего билирубина были однотипными у больных всех трех сравниваемых групп (р=0,0936–0,8946), таблица 3. После первого этапа лечения у пациентов первой и третьей групп средние значения уровней общего билирубина значительно снизились и стали однонаправленно ниже (р=0,0804), чем у больных второй группы (р=0,0196–0,0012). У больных второй группы среднее значение этого показателя оставалось неизменным по сравнению с данными до первого этапа лечения. После второго этапа лечения (на 3-и сут) у больных первой и третьей групп средние значения уровней общего билирубина нормализовались и между собой не отличались

(р=0,3299). При этом у больных второй группы на 3-и сут после второго этапа хирургического лечения среднее значение анализируемого показателя оставалось неизменным, но статистически значимо выше, чем у больных первой (р=0,0111) и третьей групп (р=0,0006).

Средние значения показателя АЛТ изначально были сопоставимыми у больных всех трех сравниваемых групп (р=0,0735–0,4176), таблица 4. После первого этапа лечения у пациентов первой и третьей групп средние значения уровней АЛТ значительно снизились и стали ниже (р=0,0156–0,0345), чем у больных второй группы. Во второй группе оперированных пациентов среднее значение АЛТ также уменьшалось, но статистически не значимо. На 3-и сут после второго этапа лечения у больных первой и третьей групп средние значения уровней АЛТ еще более снизились. При этом у больных второй группы в этот период среднее значение АЛТ практически не изменилось, значимо превышая таковое у больных первой и третьей групп (р=0,0133 и р=0,0318 соответственно).

Средние значения уровней показателя АСТ изначально также были однотипными у больных всех трех сравниваемых групп (р=0,0774–0,6591), таблица 5. После первого этапа лечения у больных первой и третьей групп средние значения уровней АСТ значительно уменьшились, стали однотипно (р=0,6847) значимо ниже (р=0,0318–0,0033), чем у больных второй группы.

У больных второй группы среднее значение уровня АСТ повысилось. После второго этапа лечения (на 3-и сут) у больных первой и третьей групп средние значения уровней АСТ однонаправленно снизились (р=0,7055). При этом у больных второй группы на 3-и сут после второго этапа хирургического лечения среднее значение анализируемого показателя стало ниже, чем после первого этапа у них же, но оставалось значимо выше, чем у больных первой (р=0,0390) и третьей (р=0,0206) групп.

Заключение

Проведенный сравнительный анализ данных результатов лечения больных с СМЖ, обусловленным желчнокаменной болезнью, холедохолитиазом, показал, что дополнительное использование эндоскопических способов (эндоскопическая папиллосфинктеротомия и эндопротезирование) коррекции СМЖ при выборе двухэтапной хирургической тактики позволяет улучшить результаты комплексного лечения, способствует сокращению сроков пребывания в стационаре и раннему устранению проявлений механической желтухи.