Хирургическая профилактика ишемических инсультов у больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий

Введение. Проблема лечения и профила^ти^и церебровас^^лярных болезней остается одной из наиболее а^т^альных, пос^оль^^ нар^шение моз^о-во^о ^ровообращения продолжает занимать лидир^-ющее положение среди причин инвалидизации и смертности населения. Та^, летальность от остро^о инс^льта в России дости^ает 30-35% и ^величивается еще на 12-15% ^ ^онц^ перво^о ^ода после перене- сенно^о инс^льта [2,5]. К тр^д^ возвращается не более одной пятой больных, перенесших острые нар^-шения моз^ово^о ^ровообращения по ишемичес^о-м^ тип^, причем, по последним данным, от 45 до 55% больных с ишемичес^ими инс^льтами - больные тр^-доспособно^о возраста, поэтом^ пациенты с симптомами сос^дистой недостаточности ^оловно^о моз^а треб^ют а^тивных превентивных мер.

Стенозирующие поражения магистральных церебральных артерий являются одной из основных причин развития ишемичес^ой болезни ^оловно^о мозга [6,9,11]. В основе развития заболевания лежит зло^ачественно те^^щий атерос^леротичес^ий процесс с формированием бляше^ и нар^шением характера потока крови [3,4]. В настоящее время до^азана эффе^тивность антиа^ре^антов и статинов в профилактике ишемического инсульта [6,15], однако ни один из лекарственных препаратов не способен вызвать регресс уже сформированного атеросклеротического стеноза [11]. Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) является главной профилактической мерой в лечении больных с атеросклеротическим стенозом сонных артерий [10,14]. Исследования NANSET, ECST (NANSET, 1991; ECST, 1998) не только доказали высокую профилактическую эффективность КЭАЭ в профилактике ишемического инсульта, но и уточнили показания и противопоказания к данной операции.

В последние ^оды а^тивно обс^ждается та^ти^а ведения больных с асимптомными стенозами сонных артерий (ECST, 1995) при наличии сочетанного стенозирующего процесса и «тандем-стенозов» [5, 17].

Целью настоящего исследования явилось изучение результатов хирургической профилактики ишемического инсульта у больных с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий.

Материалы и методы. Были обследованы 324 пациента с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий с длительностью заболевания от 1 месяца до 10 лет. Больные составили 2 группы. Первая группа - перенесшие КЭАЭ (132 человека), вторая (контрольная) - получавшие только консервативную терапию (156 человек). Средний возраст в первой группе составил 57,96±7,2 года, во второй - 57,8±6,7 года.

Критерием в^лючения в исследование считали наличие у пациента показаний к проведению КЭАЭ. Критерии исключения: острая стадия ишемического инсульта (до двух месяцев), окклюзия ВСА в интракраниальном отделе, перенесенный ишемический инс^льт со стой^им выраженным невроло^ичес^им дефицитом (индекс Бартела е” 61), наличие тяжелых соп^тств^ющих соматичес^их заболеваний в стадии декомпенсации.

Были проанализированы частота и причины неврологических осложнений в различные сроки после КЭАЭ. Проводились исследование неврологического статуса. Оценивали динамику показателей качества жизни с помощью опросника SF-36 (Short Form-36) [1]. Ультразвуковая визуализация сосудов проводилась с помощью аппарата Acuson 128 XP-4 (США) линейным датчиком L7 с частотой излучения 10,0 и 7,0 МГц. Осуществлялось дуплексное сканирование в сочетании с цветным допплеровским картированием (ЦДК). Электроэнцефалография производилась с помощью 16 канального электроэнцефалографа «VOYAGEUR» фирмы NICOLET. Кроме того, проводились рентгеноконтрастная ангиография, компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга, в том числе с использованием сосудистого режима.

Основной операцией была каротидная эндартерэктомия. В послеоперационном периоде все больные получали стандартные курсы ноотропной, сосу дистой терапии; рекомендовался пожизненный прием антиагрегантов. Отсутствие или появление после операции оча^овой невроло^ичес^ой симптомати^и в бассейне кровоснабжения оперированной внутренней сонной артерии (ВСА) служило основным критерием, по которому определяли профилактическую ценность КЭАЭ.

Результаты и обсуждение. При детальном обследовании пациенты дв^х ^р^пп были разделены по клиническим признакам заболевания согласно классификации А.В. Покровского (1992). Преобладали больные с перенесенными ишемическими инсультами; у трети пациентов наблюдались транзиторные ишемические атаки (ТИА); ряд пациентов были клинически асимптомными на момент начала исследования, остальные имели клинические признаки хро-ничес^о^о нар^шения моз^ово^о ^ровообращения (ХНМК)2ст. (табл. 1).

Более чем в половине случаев атеросклеротическим процессом была поражена ВСА, в том числе наблюдалась ее окклюзия (в первой группе - у 11% пациентов, во второй - у 6%). Атеросклеротическое поражение более двух магистральных артерий головы было выявлено в группе оперированных больных в 35% случаев, в группе неопери-рованных больных - в 32%. Следует отметить, что 43% от общего числа больных имели распространенный атеросклероз с клинически значимым поражением различных бассейнов: терминальный отдел аорты, почечные артерии, артерии нижних конечностей. У большинства больных в обеих группах отмечалось сочетание атеросклероза с артериальной гипертензией (81% - в первой группе, 87% - во второй). ИБС страдали в первой группе 49%, причем 17% больных перенесли инфаркт миокарда, во второй группе ИБС наблюдалась у 43% больных, в том числе осложненная инфарктом миокарда в 15% наблюдений.

Клинические исходы в различные катамнестичес-кие сроки, такие как отсутствие нарастания симптомов нарушения мозгового кровообращения, ТИА, ишемический инсульт в ипсилатеральной артерии, смерть от инсульта в других сосудистых бассейнах, смерть отдругой соматической патологии в различные катамнестические сроки наблюдения представлены в табл. 2 и табл. 3.

Как видно, при наблюдении за оперированными больными на протяжении от одного месяца до 10 лет выявлено, что от 95% до 76% пациентов из всей группы имели асимптомное течение заболевания; ТИА повторялись только в двух наблюдениях. Всего в группе оперированных больных острые нарушения моз-^ово^о ^ровообращения были заре^истрированы ^ 16,6% наблюдаемых, из них у 6,8% - в бассейне оперированной артерии, у 9,8% - в бассейнах неопе-рированных артерий. По окончании 10-летнего срока один больной (0,8%) умер от инсульта в ипсилатеральном бассейне, 3 (2,3%) - от инсультов в других сосудистых бассейнах, 8 (6%) - от других соматических причин (табл. 2).

В группе пациентов, лечившихся только консервативно, сохранялась высокая частота ТИА, причем в течение перво^о ^ода наблюдений она составила 20,5%. В течение 10 лет у 26,6% больных развился инсульт в ипсилатеральном бассейне, из этого числа 12 (7,7%) больных умерли. 22 (14,1%) пациента перенесли острое нарушение мозгового кровообраще- ния в других сосудистых бассейнах, у 7 (4,5%) больных это стало причиной смерти. От других соматических причин за весь срок наблюдения умерли 9 (5,8%) больных (табл. 3).

У 60 больных была проведена оценка качества жизни (30 из первой и 30 из второй группы). Для наглядности исследовали динамику показателей качества жизни за один год. Результаты проведенного исследования представлены в табл. 4 и табл. 5.

Анализ результатов свидетельствует, что у пациентов первой группы через год после каротидной эндартерэктомии достоверное улучшение качества жизни наблюдалось по следующим показателям: «физическая активность» (16,6%), «роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности» (64,5%), «общее здоровье» (24,2%), «жизнеспособность» (24,3%), «социальная активность» (12,3%), «психическое здоровье» (16,1%). Не выявлено достоверных различий до и после КЭ по показателю «физическая боль» (табл. 4).

В свою очередь, в группе неоперированных больных достоверно не возрос ни один показатель, а напротив, достоверно снизились «социальная активность» (39,3%), «роль эмоциональных проблем» (21%), «психическое здоровье» (24,4%) (табл. 5).

Заключение. Анализ результатов проведенно-^о исследования свидетельств^ет о стабильном и долговременном эффекте каротидной эндартерэктомии. Основным критерием оценки эффективности КЭАЭ являются клинические проявления недостаточности мозгового кровообращения (ТИА, ишемические инсульты) после операции, особенно в сравнении с таковыми при проведении только консервативной терапии.

Результаты исследования показали, что консервативная терапия не обеспечивает достаточной коррекции и предупреждения прогрессирования цереброваскулярной недостаточности на фоне атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий. Данные наблюдений за оперированными и неоперированны-ми больными сроком до 10 лет свидетельствуют о том, что у оперированных в большинстве случаев не отмечалось развития призна^ов нар^шения моз^ово^о кровообращения в ипсилатеральном полушарии. Ишемический инсульт развился у 16,6% наблюдаемых, из них у 6,8% в бассейне оперированной артерии, у 9,8% - в бассейнах неоперированных артерий. Результаты же наблюдения за группой неоперированных больных совпадают со среднестатистическими данными, согласно которым больные, перенесшие ишемический инсульт, имеют риск развития последующего инсульта на уровне 5-9% в год, и приблизительно 2545% из них переносят повторный инсульт в течение 5 лет после первого инсульта. Известно, что важным предиктором ишемического инсульта является ТИА. Так, поданным разных авторов [7,8,12,13], больныес ТИА имеют весьма высокий риск развития инсульта: в течение первого месяца после ТИА этот риск достигает 4-8%, в течение первого года - 12-13%, а в течение последующих 5 лет - 24-29%. При этом 10-летний риск смерти после малого инсульта или ТИА составляет 42,7%, увеличиваясь по мере возрастания срока наблюдения [16]. Среди наших больных именно наличие ТИА повышало риск развития инсульта, в том числе летального.

Таблица 1

Распределение больных по ^линичес^им проявлениям недостаточности моз^ово^о ^ровообращения при в^лючении в исследование

Группы больных	Отсутствие симптомов		Признаки ХНМК 2 ст.		ТИА в анамнезе		Инсульты в анамнезе
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
1 группа n=132	8	6,0	29	22,1	39	29,5	56	42,4
2 группа n=156	13	8,3	31	19,9	39	25,0	73	46,8

Таблица 2

Клинические исходы в различные катамнестические сроки после операции (группа 1, n=132).

Срок наблюдения	Отсутствие симптомов нарастания НМК	ТИА	Инсульт		Смерть
			в ипсилатеральной артерии, в т.ч. повторный	в других бассейнах	инсульт в ипсилатеральном бассейне	инсульт в других бассейнах	другие соматические причины
Через 1 месяц	125/95%	1/0,8%	2/1,5%	2/1,5%		1/0,8%	1/0,8%
Через 1 год	118/89%	---	1/0,8%	2/1,5%	1/0,8%	1/0,8%	2/1,5%
Через 5 лет	110/83%	---	3/2,3%	4/3%			1/0,8%
Через 10 лет	100/76%	1/0,8%	2/1,5%	2/1,5%		1/0,8%	4/3,8%
Всего			8/6%	10/7,6%	1/0,8%	3/2,3%	8/6%

Таблица 3

Клиничес^ие исходы в различные ^атамнестичес^ие сро^и ^ неоперированных больных (группа 2, n=156)

Сроки наблюдения	ТИА	Инсульт		Смерть
		в ипсилатеральной артерии, в т.ч. повторный	в других сосудистых бассейнах	инсульт в ипсилатеральном бассейне	инсульт в других бассейнах	другие соматические причины
Через 1 месяц	29/18,6%	3/1,9%	2/1,3%	1/0,6%	-	-
Через 1 год	32/20,5%	11/7%	5/3,2%	4/2,6%	2/1,3%	1/0,6%
Через 5 лет	12/7,7%	9/5,8%	6/3,8%	4/2,6%	2/1,3%	3/1,9%
Через 10 лет	8/5,1%	7/4,5%	2/1,3%	3/1,9%	3/1,9%	5/3,2%
Всего	81/51,9%	30/19,2%	15/9,6%	12/7,7%	7/4,5%	9/5,8%

Таблица 4

Динамика показателей качества жизни в группе оперированных больных (в %).

Показатели КЖ	Начало исследования	Через год после КЭ	Абсолютное изменение	Р
Физическая активность	62,8±1,8	73,2±2.3	16,6±1,6	0,00041
Роль физических проблем	37,5±3,1	61,7±3,3	64,5±2,6	0,00018
Физическая боль	70,5±3,8	67,8±2,9	-3,8±2,3	0,186
Общее здоровье	46,3±1,5	57,5±2,4	24,2±2,5	0,00006
Жизнеспособность	44,8±2,7	55,7±2,2	24,3±1,9	0,0061
Социальная активность	73,8±2,8	82,9±3,4	12,3±2,5	0,034
Роль эмоциональных проблем	48,9±2,3	65,3±2,1	33,5±1,6	0,075
Психическое здоровье	57±2,7	66,2±2,5	16,1±2,3	0,0034

Таблица 5

Динамика показателей качества жизни в группе больных, получавших только консервативное _________________________________________ лечение (в %) ____________________________________________

Показатели КЖ	Начало исследования	Через год	Абсолютное изменение	Р
Физическая активность	60,2±2,4	48,9±1,9	-18,8±1,6	0,498
Роль физических проблем	38,8±2,17	28,9±1,6	-25,5±1,8	0,42
Физическая боль	68,9±4.3	59,7±3,6	-13,3±4,1	0,306
Общее здоровье	47,3±2,6	55,4±2,1	17,1±2,2	0,052
Жизнеспособность	43,8±1,9	46,2±1,8	5,6±0,9	0,718
Социальная активность	72,6±2,3	44,1±2,4	-39,3±1,7	0,0007
Роль эмоциональных проблем	52,9±2,1	41,8±2,7	-21±1,6	0,043
Психическое здоровье	54,9±1,5	41,5±2,4	-24,4±1,9	0,035