Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях живота в условиях регионального конфликта

366005, Чеченская республика, Грозненский район, с. Алхан-Кала, ул. Центральная усадьба.

Тел.: 88287386514

дицинской обстановки. В то же время при оказании помощи по поводу огнестрельных ранений в крупных городах имеется возможность быстрой доставки пострадавших в специализированные лечебные учреждения для выполнения одномоментного исчерпывающего хирургического вмешательства с последующим постоянным наблюдением в стационарных условиях.

Современная патогенетическая концепция перитонита любого происхождения рассматривает его как самостоятельный патологический процесс, имеющий фазную программу развития. Реализация этой программы определяется, с одной стороны, выраженностью развивающегося эндотоксикоза, как ведущего звена патогенеза, а с другой, – эффективностью защитно-компенсаторных механизмов [1, 2, 4]. Чем выраженнее эндотоксикоз, чем слабее резистент- ность, тем хуже результаты лечения, несмотря на применение самых современных методов интенсивной терапии. Опыт, полученный нами во время военного конфликта в Чечне, показал, что данная концепция при ранениях в живот приобретает особое значение, поскольку перитонит возникает и прогрессирует на чрезвычайно неблагоприятном фоне, обусловленном стрессом, шоком, большой кровопотерей. В этиопа-тогенезе огнестрельного перитонита большое значение имеет повреждение желудочно-кишечного тракта за пределами раневого канала, микробное загрязнение брюшной полости, бактериальный спектр которого определяется уровнем повреждения желудочнокишечного тракта. Для успешного лечения таких пациентов большое значение имеет правильное построение программы лечения до операции, во время ее проведения и в послеоперационном периоде. Ее суть в том, чтобы быстрее вывести раненого из состояния шока, прервать развитие системного воспаления в начальной стадии, выбрать оптимальную очередность проведения лечебно-профилактических мероприятий на основе прогноза тяжести раневого процесса. Разработка такой программы и проверка ее эффективности составили цель данной работы.

Методы. Изучены результаты лечения 110 пострадавших с повреждениями живота различного происхождения в 9-й городской больнице г. Грозного с 2000 по 2003 гг. Пациентов доставляли в приемное отделение попутным транспортом (родственники или случайные лица). Из них мужчин было 92, женщин — 18. Возраст пациентов – от 3 до 74 лет (средний возраст – 30,5). В операционной проводили осмотр всей поверхности тела с целью выявления локализации ранений в ходе подготовки к операции.

Диагностику огнестрельных ранений живота проводили на основании осмотра раненых, физикального обследования и по показаниям выполняемой диагностической микролапаротомии. Лапароцентез данной группе раненых не выполняли в связи с отсутствием показаний.

Оказание хирургической помощи пострадавшим с проникающими абдоминальными ранениями до настоящего времени сводится к неотложной операции – лапаротомии. Операция при этом рассматривается как основной элемент противошоковой терапии, как диагностическая манипуляция, а также как доступ для коррекции поврежденных органов. В наших условиях при огнестрельных ранениях живота мы придерживались активной тактики, полагая, что неоправданная лапаротомия менее опасна, чем поздняя операция.

Лапаротомия была выполнена в среднем через 20±8 мин с момента госпитализации.

Мы руководствовались тремя моментами при выборе лапаротомного доступа:

• •    расположением входного и выходного отверстий раневого канала позволяло предположить проекцию его хода и осуществить приблизительную оценку зоны повреждения;

• •    клинической картиной на момент осмотра. Например, если наибольшая болезненность определялась в верхнем этаже живота, это обосновывало выполнение соответственно верхнесрединной лапаротомии;

• •    в неясных случаях, при наличии нескольких ран на передней брюшной стенке, а также тогда, когда имел место разлитой перитонит или массивное внутрибрюшное кровотечение, выполняли среднесрединную лапаротомию. Указанный доступ обла-

• дает тем преимуществом, что через него возможно выполнение полноценной ревизии всей брюшной полости, а при необходимости он может быть продлен вверх или вниз.

У пациентов с четкими убедительными признаками проникающего характера раны сразу же производили широкую срединную лапаротомию с неукоснительным и последовательным выполнением всех этапов во время операции (тщательная ревизия и ограничение поврежденных полых органов, приоритетная остановка кровотечения, прослеживание раневого канала от передней брюшной стенки в брюшную полость и забрюшинное пространство).

Хирургическую тактику всегда определяли в зависимости от клинической картины и медикотактической обстановки. В условиях плохо развитой медицинской инфраструктуры мы придерживались активной тактики ведения раненых в живот, ставя во главу угла опережающий характер и принцип комплексности интенсивной терапии. Подавляющее большинство (79%) больных поступили непосредственно в операционную.

Исходя из местных особенностей, мы учитывали промежуток времени с момента травмы до поступления в стационар и результаты простейших методов обследования: общее состояние, жалобы, цвет кожных покровов и слизистых оболочек, состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем (аускультативные данные, частота, ритм дыхания, А/Д, ЧСС), локальный статус. При перекладывании пострадавшего с носилок на операционный стол проводили осмотр всей поверхности тела с целью выявления локализации входного и выходного отверстий. При этом одновременно продолжалось реанимационноанестезиологическое пособие.

По локальному статусу мы выделили категорию пострадавших, которые не нуждались в применении каких-либо методов исследования, так как проникающий характер раны или факт внутрибрюшной «катастрофы» не вызывал сомнений. К ним относили раненых, имевших эвентрацию в рану петель кишки, сальника (17 человек) отчетливые перитонеальные симптомы (31 человек), картину внутрибрюшного кровотечения (39 человек). Эти пациенты сразу направлялись в операционную для выполнения лапаротомии в экстренном порядке.

При отсутствии достоверных признаков повреждения внутренних органов пострадавшим выполняли диагностическую микролапаротомию. Кровь обнаружена у 3 пострадавших (проникающее ранение живота без повреждения внутренних органов).

Релапаротомии потребовались только 6 пациентам. Средний койко-день составил 11,7. Погибли 11 пострадавших (от острой кровопотери – 8, от повреждений, не совместимых с жизнью, – 3).

Обсуждение. Следует подчеркнуть, что подавляющее большинство публикаций по этой проблеме принадлежат военным хирургам. Известно, что система этапного лечения в военно-полевой хирургии предусматривает расчленение единого лечебного процесса на отдельные мероприятия, проводимые в нескольких местах и в разное время. Более того, объем лечебных мероприятий в этой системе в решающей степени зависит от боевой и медицинской обстановки (Брюсов П.Г., 1995). В то же время при огнестрельных ранениях в крупных городах имеется возможность быстрой доставки пострадавших в хирургические стационары для оказания им специализированной хирургической помощи единовременно с постоянным наблюдением в послеоперационном периоде, поэтому данные многих авторов, касающиеся результатов лечения огнестрельных ранений, несопоставимы не только из-за разных условий оказания медицинской помощи, но и ввиду принципиальных различий самих систем.

В условиях плохо развитой медицинской инфраструктуры с ограниченными техническими возможностями (Умханов Х.А., Керимов А.З., 2004) это определяет превентивную хирургическую тактику в отношении проникающих ранений груди и живота или наоборот, выжидательную тактику в случае ранений мягких тканей с учетом обширности дефекта тканей. При этом последние могут предоставлять некий резерв по времени и средства для лечения пострадавших с более тяжелыми повреждениями. В доступной нам литературе [1-4] не обнаружены сведения об использовании кадровыми военно-полевыми хирургами опережающей и выжидательной хирургической тактики с огнестрельными повреждениями. Это обстоятельство побудило нас к поиску наиболее рациональных путей оказания хирургической помощи пострадавшим.

В этом аспекте необходимо отметить, что почти во всех отечественных и иностранных научных публикациях, диссертационных исследованиях рассматриваются различные вопросы оказания хирур-

гической помощи в вооруженных конфликтах только силами медицинских формирований, которые изначально предназначены для выполнения данной задачи. В России – это медицинские формирования силовых министерств и ведомств, а также медицинские формирования Всероссийской службы медицины катастроф с головным полевым многопрофильным госпиталем (ПМГ) «Федерального государственного учреждения «Всероссийский центр медицины катастроф», «Защита» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Как в зарубежной, так и в отечественной литературе, практически не встречаются работы, отражающие опыт оказания хирургической помощи в местных лечебных учреждениях, рядовыми врачами, оказавшимися в зоне вооруженного конфликта, в том числе и при огнестрельных ранениях различной локализации.

Заключение. Таким образом, наш опыт показал, что даже в условиях плохо развитой медицинской инфраструктуры и крайне сложной медико-тактической обстановки активная хирургическая тактика в сочетании с одноэтапным оказанием помощи позволяет добиться вполне приемлемых результатов лечения огнестрельных ранений живота.