Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях с повреждением печени

Из всех видов ранений торакоабдоминальные ранения (ТАР) считаются самыми тяжелыми [5, 9]. Это связано как со сложностью диагностики самого характера ранения [7, 8], так и с синдром взаимного отягощения, который является основной причиной летальности при этом виде ранений [3, 5]. Значительное увеличение торакоабдоминальных травм за последние годы связывается с ухудшением криминогенной обстановки и учащением террористических актов. Следует заметить, что на сегодняшний день травма является основной причиной смерти среди трудоспособного населения с уровнем летальности от 15,9% до 49,5% [1, 2].

Материалы и методы

С 1991 по 2010 гг. в Елизаветинской больнице Санкт-Петербурга было пролечено 106 пострадавших с торакоабдоминальными ранениями с повреждением печени. Среди них мужчин было 89,6% (95), при этом все раненые находи- лись в возрасте до 60 лет. Криминальный характер травмы отмечен в 94,3% (100) случаев, а суицидный характер повреждений диагностирован у 5,7% (6) пострадавших. Доминировали пострадавшие с колото-резаными ранениями – 95 (89,6%), огнестрельный характер ранения отмечен у 11 (10,4%) пострадавших.

Как правило, в 99,1% случаев пострадавшие доставлялись в стационар в первые 6 ч от момента получения ранения. Из них в 67 (63,2%) случаях в состоянии шока: шок I степени был отмечен в 19 (17,9%) случаях; шок II степени диагностирован в 23 (21,7%) наблюдениях; шок III степени выявлен у 21 (19,8%) пострадавшего. В терминальном состоянии доставлено 4 (3,8%) пациентов.

Практически всем пострадавшим – 96,2% (102), с ТАР выполняли рентгенографию груди. Однако при этом исследовании торакоабдоминальный характер ранения был установлен только в 7 (6,9%) случаях. Ультразвуковое ис- следование (УЗИ) органов брюшной полости выполнялось 12 (11,3%) пострадавшим, что в дополнение к рентгенологической и клинической картине позволило установить торакоабдоминальный характер ранения у 10 (9,43%) пострадавших. Диагностическая лапароскопия выполнена в 29,3% (31) наблюдений, и во всех случаях выставлены показания к лапаротомии. Следует отметить, что при наличии раневого дефекта ниже VI ребра в 38,7% (41) случаев клинические проявления повреждений органов брюшной полости отсутствовали, а торакоабдоминальный характер ранения был установлен с помощью УЗИ органов брюшной полости или диагностической лапароскопии.

Все пострадавшие в зависимости от времени госпитализации были разделены на 2 группы. В первую группу вошли пострадавшие в период с 1991 по 2000 гг. (n=56), во вторую – с 2001 по 2010 гг. (n=50). В I группе нередко прибегали к тампонированию раны печени, во II группе использовался дифференциальный подход: при повреждениях печени I–III степени выполняли ушивание раны. Показанием к атипичной резекции являлось повреждение печени IV-V степени. Тампонирование разрыва печени осуществляли у гемодинамически нестабильных пострадавших в рамках тактики ‹‹Damage control››. В послеоперационном периоде всем пациентам проводили комплексную терапию.

Результаты и их обсуждение

Патогномоничных симптомов у пострадавших с торакоабдоминальными ранениями с повреждением печени не выявлено. Как правило, причинами «смазанности» клинической картины являются тяжесть состояния пострадавших (63,2%), а также алкогольное и наркотическое опьянения (81,1%). Кроме того, в подавляющем большинстве случаев данные объективного осмотра пострадавших с ТАР при поступлении могут вводить хирурга в заблуждение. Так, к примеру, у 84,0% (89) раненых при поступлении живот был мягкий, а положительная перитонеальная симптоматика отмечалась только в 18,9% (20) случаев. Печеночная тупость была сохранена у 94,3% (100) пострадавших.

Изолированные повреждения печени у пострадавших с ТАР отмечены в 73,6% (78) случаев. Множественный характер повреждений органов установлен у 26,4% (28) раненых. Чаще всего при ТАР с повреждением печени отмечалось повреждение: органов груди (легких и перикарда) – 14,2% (15) случаев; желудка – 12,3% (13) и селезенки – 6,6% (7) наблюдений.

Повреждение правой доли печени выявлено в 67 (63,2%), а левой доли в 46 (43,4%) наблюдениях. В 6 (5,6%) случаях наблюдалось одномоментное повреждение обоих долей печени. Как правило, доминировали повреждения IV-VII сегментов печени и суммарно они составили 78,3% (83) наблюдений (табл. 1).

Для определения наиболее оптимальной лечебнодиагностической программы и обеспечения преемственности в оказании специализированной хирургической помощи нами использовалась шкала оценки тяжести мно-

Таблица 1

Распределение пострадавших с торако-абдоминальными ранениями в зависимости от локализации повреждений сегментов печени

Локализация повреждений печени Группа I II Абс. % Абс. % Левая доля I сегмент 3 5,4 1 2,0 II сегмент 3 5,4 2 4,0 III сегмент 7 12,5 10 20,0 IV сегмент 11 19,6 9 18,0 Правая доля V сегмент 13 23,2 11 22,0 VI сегмент 9 16,1 10 20,0 VII сегмент 13 23,2 7 14,0 VIII сегмент 1 1,8 3 6,0 жественной и сочетанной травмы, предложенная кафедрой военно-полевой хирургии ВМА им. С.М. Кирова по механической травме (ВПХ-П – Р и ОР) [4], и классификация повреждений печени по Е. Moore et al. [6], в которой выделяют 6 степеней повреждения.

Исходя из степени повреждения печени по приведенной классификации, пострадавшие распределились следующим образом: I степень – 49 (46,2%); II степень – 39 (36,8%); III степень – 13 (12,3%); IV степень – 2 (1,9%); V степень – 3 (2,8 %). Повреждения VI степени нам не встречались. По шкале ВПХ-П (Р) и ВПХ-П (ОР) были отмечены повреждения средней тяжести у 30 (28,3%) пострадавших, тяжелые – в 71 (67,0%) случае и крайне тяжелые – у 5 (4,7%) раненых.

В подавляющем большинстве – в 103 (97,2%) случаях, у пострадавших в качестве доступа к печени использовалась верхнесреднесрединная лапаротомия. В 2 (1,9%) наблюдениях выполнена торакофренолапаротомия, а у 1 (1,8%) пострадавшего ограничились диагностической лапароскопией и дренированием брюшной полости.

Ушивание раны печени было выполнено у 60,7% (34) пострадавших в I группе и в 72,0% (36) – во II группе (p<0,05). Тампонирование раны печени салфеткой осуществлялось только в I группе у 12,5% (7) раненых (p<0,05), во II группе тампонирование гемостатической губкой выполнено в 2,0% (1) наблюдений и прядью большого сальника – в 2,0% (1) случаев. Ушивание раны печени было дополнено тампонированием в 21,4% (12) наблюдений в I группе и в 10,0% (5) случаев во II группе. Кроме того, 1 (2,0%) пострадавшему из II группы была выполнена атипичная резекция печени. Также устранялись сопутствующие повреждения (табл. 2).

Таблица 2

Виды и объемы оперативных вмешательств у пострадавших с торакоабдоминальными ранениями и повреждением печени

Виды и объемы оперативного вмешательства	Группа
	I		II
	Абс.	%	Абс.	%
Вмешательства на печени
Ушивание	34	60,7	36	72,0
Тампонирование
а)гемостатическая губка	0	0	1	2,0
б)сальник	0	0	1	2,0
в) салфетка	7	12,5	0	0✴
Ушивание + тампонирование	12	21,4	5	10,0
Атипичная резекция печени	0	0	1	2,0
Вмешательства на других органах и системах
Дренирование плевральной полости	23	41,1	34	68,0✴
Ушивание ран легкого	4	7,1	2	4,0
Ушивание ран перикарда	0	0	2	4,0
Ушивание ран желудка	8	14,3	4	8,0
Ушивание ран поджелудочной железы с дренированием сальниковой сумки	1	1,8	1	2,0
Ушивание ран тонкой кишки	2	3,6	4	8,0
Резекция тонкой кишки	0	0	1	2,0
Спленэктомия	4	7,1	2	4,0
Нефрэктомия	2	3,6	0	0
Вскрытие забрюшинной гематомы	2	3,6	1	2,0
Ушивание нижней полой вены	4	7,1	0	0
Ушивание воротной вены	1	1,8	0	0
Диагностическая лапароскопия	12	21,4	19	38,0
Диагностическая лапароскопия и дренирование	1	1,8	0	0

✴– p<0,05

При анализе хирургического лечения пострадавших ТАР с повреждением печени установлено, что частота гнойно-септических осложнений существенно возрастает при тампонировании раны печени. Так, в I группе после хирургического лечения осложнения возникли у 25,0% (14) пациентов, а во II группе – у 10,0% (5) пострадавших. Кроме того, отмечено, что в I группе достоверно чаще выявлялись поддиафрагмальные абсцессы – 10,7% (6) случаев, тогда как во II группе подобное осложнение не диагностировано ни в одном случае. Суммарно в I группе было отмечено 28 (50,0%) осложнений, а во II группе – 5 (10,0%) (р<0,05). Имевшие место осложнения носили в основном комбинированный характер (табл. 3).

Летальность в I группе среди пострадавших с ТАР с повреждением печени составила 12,6% (7). Во II группе ле-

Таблица 3

Виды послеоперационных осложнений у пострадавших с торакоабдоминальными ранениями с повреждениями печени

Виды послеоперационных осложнений	Группа
	I		II
	Абс.	%	Абс.	%
Пневмония	4	7,1	2	4,0
Плеврит	5	8,9	2	4,0
Эмпиема плевры	2	3,6	0	0
Нагноение послеоперационной раны	4	7,1	0	0
Эвентрация	2	3,6	0	0
Поддиафрагмальный абсцесс	6	10,7	0	0✴
Геморрагический панкреонекроз	1	1,8	0	0
Гепатоплевральный свищ	1	1,8	0	0
Подкапсульная гематома печени	2	3,6	1	2,0
Ранняя спаечная кишечная непроходимость	1	1,8	0	0
Итого	28	50,0	5	10,0✴

✴ – p<0,05

тальных исходов не было (р<0,05). Наибольшая летальность отмечалась среди пострадавших со II, III и V степенью повреждения печени по классификации E. Moore (1994) – по 3,6% (2) случаев соответственно. Кроме того, неблагоприятный исход был отмечен при повреждении I степени в 1 (1,8%) наблюдении. Зависимость степени повреждения печени по классификации E. Moore (1994) и летальности при ТАР представлена в таблице 4.

При анализе летальности у пострадавших с ТАР с учетом степени повреждения печени по E. Moore и данных шкалы ВПХ-П неблагоприятный исход был отмечен у пострадавших с I степенью повреждения печени по классификации E. Moore при повреждениях средней тяжести в I группе в 6,7% (1) наблюдении. У пострадавших с тяжелыми повреждениями летальные случаи наблюдались при ранениях печени II и III степени по классификации E. Moore – в 6,7% (1) и 28,6% (2) случаях соответственно.

При крайне тяжелых повреждениях летальные случаи наблюдались при ранениях печени II и V степени по классификации E. Moore – в 100% (1) и 66,7% (2) случаях соответственно. Зависимость уровня летальности при ТАР от

Таблица 4

Летальность при торакоабдоминальных ранениях в зависимости от степени повреждения печени по классификации E. Moore (1994)

Степень повреждения	Группа
	I		II
	Абс.	%	Абс.	%
I	1	1,8	0	0
II	2	3,6	0	0
III	2	3,6	0	0
IV	0	0	0	0
V	2	3,6	0	0
Итого	7	12,6	0	0✴

✴– p<0,05

степени повреждения печени по классификации E. Moore (1994) и данных шкалы ВПХ-П представлена в таблице 5.

Основной причиной смерти была острая массивная кровопотеря – в 4 (7,1%) наблюдениях. Гнойно-септические осложнения как причина неблагоприятного исхода были отмечены в 1 (1,8%) случае, и в 2 (3,6%) наблюдениях причиной смерти явилась тромбоэмболия легочной артерии.

Выводы

• 1.    Повреждения печени при торакоабдоминальных ранениях в 73,6% случаях носят изолированный, а в 26,4% множественный характер.

  Летальность при торакоабдоминальных ранениях в зависимости от степени повреждения печени по классификации E. Moore (1994) и данных шкалы ВПХ-П

  
  

  Степень повреждений печени по Е. Moore	Группа	ВПХ-П (Р) и ВПХ-П (ОР)
  		Легкие 0,05–0,49	Средней тяжести 0,5–0,99	Тяжелые 1,0–12,0	Крайне тяжелые >12,0
  I	I	0	1 (15)	0 (13)	0
  	II	0	0 (14)	0 (7)	0
  II	I	0	0 (1)	1 (15)	1 (1)
  	II	0	0	0 (21)	0 (1)
  III	I	0	0	2 (7)	0
  	II	0	0	0 (6)	0
  IV	I	0	0	0 (1)	0
  	II	0	0	0 (1)	0
  V	I	0	0	0	2 (3)
  	II	0	0	0	0
  Итого	I	0	1 (16)	3 (36)	3 (4)
  	II	0	0 (14)	0 (35)	0 (1)

  
  

• 2.    Патогноманичных симптомов при торакоабдоминальных ранениях с повреждением печени не выявлено.

• 3.    В связи с отсутствием клинических проявлений повреждений органов брюшной полости у 38,7% (41) раненых, при локализации раневого дефекта ниже VI ребра всем пострадавшим с торакоабдоминальными ранениями показана диагностическая лапароскопия.

• 4.    Сокращение показаний к тампонированию ран печени в пользу ушивания является ответственным моментом при выполнении хирургического пособия и позволяет добиться достоверного снижения уровня послеоперационных осложнений с 50% (28) до 10,0% (5) (р<0,05).

• 5.    Предложенный лечебно-диагностический алгоритм при торакоабдоминальных ранениях с повреждением печени позволил снизить уровень летальности с 12,6 до 0% (р<0,05).