Хирургические и эндоваскулярные методы лечения коарктации аорты у пациентов различных возрастных групп (обзор литературы)

Коарктация аорты (КоА) – это врожденное сужение перешейка аорты, часто диагностируемое у новорожденных и детей грудного возраста [1–4]. На ее долю приходится 5–8% всех врожденных пороков сердца, а предполагаемая распространенность составляет 3 на 10 000 живорождений [2–4]. Однако у подростков и взрослых первичная КоА нативной аорты также может быть диагностирована впервые [1, 2]. Как правило, у данной когорты пациентов КоА является случайной находкой. Врач первичного звена замечает артериальную гипертензию на верхних конечностях и артериальную гипотензию на нижних конечностях, шумы в сердце и снижение пульса на бедренной артерии в рамках обычного ежегодного медицинского осмотра. Нелеченые пациенты могут стра- дать от системной артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, аневризмы аорты, расслоения аорты и подвергаются риску ранней смертности обычно на третьем или четвертом десятилетии жизни [3, 4].

Исторически сложилось так, что хирургическое вмешательство у пациентов с КоА приводит к хорошему анатомическому результату, однако отдаленные осложнения, нередко встречающиеся после реконструкции дуги аорты, могут влиять на выживаемость пациентов [3].

Хирургическое вмешательство является основным методом лечения у новорожденных и грудных детей, в то время как у взрослых все чаще применяются эндоваскулярные методы: баллонная ангиопластика и стентирование [5, 6].

Цель обзора: систематизировать современные дан- ные о лечении КоА хирургическим и эндоваскулярным методами у пациентов различных возрастных групп, охарактеризовать анатомические особенности данного врожденного порока, технические аспекты вмешательств, непосредственные и отдаленные результаты лечения, а также оценить частоту осложнений и повторных вмешательств.

Методика поиска литературы

Настоящий обзор выполнен в формате Scoping Review в соответствии с рекомендациями PRISMA-ScR и направлен на картирование современных данных о хирургических и эндоваскулярных методах лечения КоА в различных возрастных группах, включая вопросы анатомических особенностей порока, выбора тактики вмешательства, непосредственных и отдаленных результатов лечения, а также частоты осложнений и повторных вмешательств.

В обзор включали исследования, опубликованные в период с 2014 по 2026 гг.

Поисковая стратегия была сформирована с использованием русскоязычных и англоязычных ключевых слов, отражающих нозологию, варианты анатомии, методы лечения и клинические исходы: «коарктация аорты», «гипоплазия дуги аорты», «врожденные пороки сердца», «стент», «стентирование», «рекоарктация аорты», «аневризмы аорты», «артериальная гипертензия», а также их англоязычные эквиваленты: “coarctation of the aorta”, “aortic arch hypoplasia”, “congenital heart disease”, “stent”, “stenting”, “recoarctation”, “aortic aneurysm”, “arterial hypertension”. Поисковые запросы формировали с использованием логических операторов AND и OR с адаптацией синтаксиса под каждую базу данных.

• ■    « коарктация аорты» (п=205);

• -    «коррекция коарктации аорты» (п=103).

• -    PubMed (п=401):

• - «coarctation of the aorta» (n=302);

• ■ « stenting of coarctation » (n=99).

  Число публикаций после удаления дубликатов: п=432.

  
  

На основании заголовка и аннотации: п=277

Оценены на предмет соответствия критериям: п=155.

Отбор исследований проводился

на основе анализа полных

текстов:

п=63.

Исследования, включенные в

обзор:

п=52.

Исключены из анализа (п=92):

• -    возраст пациентов старше 18 лет (п=43);

• -    тезисы доклада на конференции (п=31);

• -    полнотекстовый вариант недоступен (п=2);

• -    не оригинальный тип исследования (n=i);

• -    исследование типа «клинический случай» (п=15).

------►

Исключены из анализа (п=11): - недостаточно данных (п=11).

Рис. 1. Блок-схема этапов отбора публикаций

Fig. 1. Flowchart of the publication selection stages

В обзор вошли исследования, включавшие пациентов с КоА; публикации, посвященные хирургическим, эндоваскулярным методам лечения данной патологии; оригинальные клинические исследования, ретроспективные и проспективные когортные работы, сравнительные исследования, систематические обзоры и метаанализы; публикации, содержащие данные о технических аспектах вмешательства, ранних и/или отдаленных результатах, осложнениях, рекоарктации, артериальной гипертензии после коррекции и необходимости повторных вмешательств.

Из анализа исключали клинические случаи и единичные наблюдения, не позволяющие сделать обобщающие выводы; описательные обзоры без систематического подхода; исследования, в которых КоА рассматривалась у пациентов с выраженной экстракардиальной патологией, способной существенно влиять на результаты лечения; публикации без выделяемых данных; дублирующиеся работы и исследования с недостаточным описанием исходов.

Отбор литературы осуществляли поэтапно. На первом этапе выполняли поиск во всех указанных базах данных. На втором этапе удаляли дублирующиеся записи. Далее проводили скрининг заголовков и аннотаций на предмет соответствия цели обзора. Потенциально релевантные публикации подвергали полнотекстовому анализу. В итоговый обзор включали исследования, удовлетворявшие заранее установленным критериям включения.

Основными причинами исключения публикаций на этапе полнотекстовой оценки были следующие: несоответствие тематике обзора; отсутствие данных о хирургическом или эндоваскулярном лечении; формат клинического случая; отсутствие самостоятельного анализа результатов у пациентов с КоА; преобладание пациентов с сопутствующей экстракардиальной патологией.

Из анализируемых публикаций извлекали сведения о дизайне исследования; числе пациентов; возрастной группе; типе КоА (нативная, рекоарктация); наличии гипоплазии дуги аорты; типе вмешательства (открытая хирургическая коррекция, баллонная ангиопластика, стентирование, гибридный подход); непосредственных результатах лечения; периоперационных и отдаленных осложнениях; частоте рекоарктации; потребности в повторных вмешательствах; продолжительности наблюдения; сохранении или развитии артериальной гипертензии после коррекции.

С учетом картирующего характера обзора данные обобщали преимущественно нарративно, с сопоставлением результатов хирургических и эндоваскулярных методов в различных возрастных группах. При интерпретации результатов учитывали дизайн исследования, объем выборки, одноцентровый или многоцентровый характер работы, продолжительность наблюдения и полноту представления данных об осложнениях и повторных вмешательствах. Наибольшую доказательную ценность придавали систематическим обзорам, метаанализам, сравнительным исследованиям и публикациям, охватывающим длительный период наблюдения.

Результаты

Эмбриология коарктации аорты

На сегодняшний день КоА изучена не полностью, и нет однозначного мнения относительно причин возник- новения данного порока. Существует ряд теорий, касающихся эмбриологии КоА:

• 1)    Теория дуктальной ткани. Миграция клеток артериального протока в перешеек аорты, вызывающая его сужение [3].

• 2)    Теория потока крови. Согласно данной теории, причиной развития КоА является редукция эмбрионального кровотока через перешеек аорты, вторичная по отношению к гемодинамическим нарушениям. В норме у плода через перешеек аорты проходит около 10% общего объема сердечного выброса. При снижении кровотока через перешеек аорты менее 10% его рост приостанавливается, что приводит к сужению [7].

• 3)    Аномалии миграции клеток нервного гребня, которые участвуют в формировании третьей, четвертой, шестой жаберных дуг и выходного тракта левого желудочка и клапанов. Данная теория предполагает патологическую инволюцию части сегмента левой дорзальной аорты, которая вместе с левой подключичной артерией способна перемещаться краниально, способствуя формированию КоА в области перешейка [8].

Помимо вышеуказанных теорий, в литературе имеются данные о влиянии генетических факторов на развитие КоА. В последнее время, с эволюционированием молекулярной генетики и биологии, были определены многие гены, связанные с развитием сердца и его пороков. Было обнаружено влияние генов NOTCH1, MCTP2, MATR3 и NOTCH1, а также связь мутаций в этих генах с формированием синдрома гипоплазии левых отделов сердца, двустворчатого аортального клапана и КоА [9, 10]. Был описан семейный случай развития двустворчатого аортального клапана и КоА, связанный с мутацией гена KCNJ2, который чаще ассоциируется с аритмиями у пациентов с синдромом Андерсена – Тавила [3].

Патофизиология и клиника

В эмбриональном периоде кровоток в нисходящую аорту и перфузия нижележащих органов обеспечиваются правым желудочком через открытый артериальный проток (ОАП) и наличием простагландина Е в кровотоке, поддерживающего раскрытое состояние артериального протока. После рождения, в связи с началом функционирования малого круга кровообращения и последующим снижением сопротивления сосудов малого круга кровообращения, происходит снижение кровотока через ОАП, приводящее к спонтанному закрытию артериального протока [3, 6].

Тяжесть состояния ребенка с КоА зависит от степени развития компенсаторных механизмов, времени закрытия ОАП и развития коллатерального кровотока [3, 6].

Недоразвитие коллатералей и быстрое закрытие протока вызывает резкое снижение кровотока в нисходящей аорте, что, в свою очередь, ведет к циркуляторному коллапсу и развитию метаболического ацидоза, сердечной недостаточности и шоку от острой перегрузки давлением левого желудочка. Если не устранить сужение аорты, то у ребенка разовьются симптомы вторичной полиорган-ной недостаточности, сердечная недостаточность, что в конечном счете приведет к летальному исходу [11].

У младенцев в результате сужения аорты увеличивается постнагрузка на левый желудочек, снижается перфузия нижней части тела, что вызывает активацию ре-нин-ангиотензин-альдостероновой системы и развитие гипертензии верхней части тела. Возникают компенса- торные механизмы, включая гипертрофию левого желудочка, пред- и постстенотическое расширение сосудов и формирование коллатерального кровотока [12]. Клиническая картина у младенцев чаще всего проявляется гипер-тензионным синдромом на верхних конечностях и реже развитием сердечной недостаточности.

У подростков и взрослых основным симптомом является проксимальная артериальная гипертензия, которая приводит к ремоделированию сосудов дуги аорты. При отсутствии коррекции КоА длительно существующая артериальная гипертензия провоцирует формирование аневризмы или расслоения аорты, аневризм в Виллизи-евом круге, атеросклероза коронарных артерий и ишемической болезни сердца [13].

Клинические проявления у подростков и взрослых обычно включают усталость нижних конечностей, одышку при физической нагрузке, головные боли и носовые кровотечения. [3, 7]. Практически во всех случаях для КоА характерна гипертензия верхних конечностей и снижение артериального давления в нижних конечностях с задержкой пульса на бедре [7].

Естественное течение

Прогноз КоА зависит от тяжести изменений гемодинамики и, как правило, неблагоприятен без вмешательства. Выживаемость младенцев с КоА зависит от степени сужения аорты, анатомического и функционального соотношения перешейка аорты и артериального протока, темпа развития коллатерального кровотока, компенсаторных механизмов со стороны сердечно-сосудистой системы и наличия внутрисердечных аномалий. При отсутствии коррекции и дальнейшем прогрессировании симптомов сердечной недостаточности с развитием полиорганной дисфункции и тяжелым метаболическим лактат-ацидозом крайне высок риск летального исхода [14]. Исторические данные показывают, что пациенты с КоА, пережившие период младенчества, умирали в возрасте от 34 до 43 лет от застойной сердечной недостаточности, расслоения или разрыва аорты, эндокардита, эндартериита, внутричерепного кровоизлияния и инфаркта миокарда [7, 15].

Геморрагический инсульт при нелеченной КоА встречается примерно в 12% случаев и является причиной 7% смертей у пациентов с КоА [16]. В литературе описаны случаи возникновения спинальной параплегии у больных с КоА [3].

Риск возникновения внутричерепных аневризм у пациентов с КоА в пять раз выше, чем у здоровых людей (10 против 2%) [17]. При этом в недавно проведенном исследовании продемонстрировано, что истинная частота может быть несколько ниже, особенно у молодых пациентов, поскольку вероятность возникновения аневризмы растет с возрастом [2]. В метаанализе Yu X., et al. показано, что распространенность внутричерепных аневризм у пациентов с заболеваниями аорты в четыре раза выше по сравнению с таковой в общей популяции [18]. В метаанализ были включены 3 132 пациента с четырьмя видами аортопатий: с двустворчатым аортальным клапаном, КоА, аневризмой аорты и расслоением аорты. Совокупная распространенность внутричерепной аневризмы у пациентов с двустворчатым аортальным клапаном, КоА, аневризмой аорты и расслоением аорты составляла 8 (95% ДИ от 6 до 10%), 10 (95% ДИ от 7 до 14%), 12 (95% ДИ от 9 до 15%) и 23% (95% ДИ от 12 до 34%) соответственно [18].

Хирургический подход к лечению коарктации аорты

В процессе развития хирургического лечения КоА были предложены различные методы ее коррекции. Однако, несмотря на достижения в области детской кардиохирургии и большой опыт хирургического лечения КоА, до сих пор не существует универсальной методики, нет единого алгоритма и четких критериев выбора способа лечения КоА.

Анастомоз «конец в конец»

Резекция суженного участка аорты с прямым анастомозом «конец в конец», впервые примененная в 1944 г. шведским хирургом Crafoord C., долгое время оставалась оптимальным методом [19]. Наиболее широко техника применялась у пациентов младшего возраста. Однако отдаленные результаты были неутешительными и сопровождались относительно высокой частотой рекоарктации аорты, составлявшей от 41 до 51% [19, 20]. Учитывая высокий риск рекоарктации, данный метод в настоящее время не используется.

Истмопластика аорты лоскутом левой подключичной артерии

В 1966 г. Waldhausen J. и Nahrwold D. сообщили о своем методе, при котором левую подключичную артерию перевязывали и рассекали вблизи устья левой позвоночной артерии. Создание лоскута включает в себя разрез на боковой стенке подключичной артерии, который проходит вниз над перешейком аорты и поперек стенозированного сегмента, после чего сшивается с аортой непрерывным швом. По данным Adams E., et al., частота рекоарктации при применении этой методики у детей старшего возраста составляет от 0 до 3%, в то время как у младенцев и новорожденных достигает 14% [2, 21]. Недостатком этой операции является ишемия левой верхней конечности в раннем послеоперационном периоде и стил-синдром с отставанием в росте и хронической ишемией левой верхней конечности в отдаленном периоде [22]. Поэтому в настоящее время для снижения риска осложнений рекомендуется выполнять реимплантацию подключичной артерии в сонную у младенцев и новорожденных и ее протезирование у подростков [4].

Пластика аорты синтетической заплатой

Впервые данный метод был разработан Vosschulte K. в 1955 г. [23]. Процедура включала в себя выполнение продольного разреза суженного сегмента с последующим расширением дуги аорты с помощью синтетической заплаты. Несмотря на то, что использование заплаты из дакрона привело к снижению частоты рекоарктации, это сопровождалось высокой частотой формирования аневризмы аорты, с вариабельностью от 20 до 40% [23]. В последующем замена заплаты из дакрона на политетрафторэтилен привела к снижению частоты формирования аневризмы аорты до 7%, однако увеличила частоту развития рекоарктации аорты до 25%. В настоящее время данная методика утратила популярность при лечении неосложненной КоА [24]. Тем не менее, при необычной анатомии, например, при длинном тубулярном сужении аорты, необходимо делать выбор между пластикой заплатой и протезированием сосудистым протезом. Учитывая невозможность роста протеза, у ребенка предпочтительнее аортопластика синтетической заплатой, в то время как у взрослых протезирование выполняется сосудистым протезом [23].

Резекция коарктации и протезирование аорты

На ранних этапах развития хирургии КоА для замещения удаленного сегмента аорты использовались гомотрансплантаты аорты. Представленный впервые Gross R.,et al. в 1951 г. метод включал в себя замену суженного участка аорты гомотрансплантатом. В литературе были сообщения о благоприятных исходах операций, но в большинстве случаев результаты не были утешительными [25]. Недостатком протезирования является отсутствие роста сосудистого протеза, что ограничивает его применение у детей младшего возраста. В основном эта процедура рекомендуется в случаях КоА с тубулярной гипоплазией, при наличии аневризмы в зоне сужения или при деструктивных изменениях сосудистой стенки [26].

Косой расширенный анастомоз «конец в конец»

Предложенная еще в 1977 г. Amato J. техника резекции КоА с наложением расширенного анастомоза «конец в конец» позволила формировать достаточный по ширине анастомоз с потенциалом дальнейшего роста и одновременно избежать чрезмерного натяжения на швах [27]. В настоящее время данный метод широко используется в хирургии КоА. В отличие от прямого анастомоза он включает пережатие сосудов дуги аорты на уровне левой подключичной и левой общей сонной артерий. Важным моментом указанной техники является мониторинг перфузии крови по брахиоцефальному стволу. Суть заключается в расширении дистальной части дуги с помощью нисходящей аорты. Данный анастомоз имеет множество преимуществ относительно прямого анастомоза «конец в конец» [3].

По информации разных авторов, процедура может быть выполнена с низкими показателями периоперационной смертности, а последние результаты показывают низкую частоту рекоарктации аорты, не превышающую 4% [20].

Выбор доступа зависит от степени гипоплазии и сопутствующей патологии. При гипоплазии дуги коррекция порока из боковой торакотомии может сопровождаться остаточной обструкцией в проксимальном отделе, что приводит к сохранению таких клинических симптомов, как артериальная гипертензия [28]. В подобных случаях выполнение вмешательства из срединной стернотомии является более предпочтительным.

Hampton G., et al. опубликовали результаты хирургической коррекции КоА с гипоплазией проксимальной дуги из срединной стернотомии. В исследование были включены 62 пациента, чьи операции были проанализированы ретроспективно [29]. Вмешательства выполняли в условиях искусственного кровообращения с остановкой кровообращения. Летальных исходов не было, но у 7 (11%) пациентов наблюдали осложнения. В отдаленном периоде повторные хирургические вмешательства потребовались 6 (10%) пациентам по поводу рекоарктации. По мнению авторов, реконструкция дуги из срединной стернотомии является безопасной и эффективной процедурой, которая может быть выполнена с низким числом осложнений и летальных исходов.

В то время как срединная стернотомия предпочтительна при тубулярной гипоплазии, операции из боковой торакотомии являются основным методом лечения КоА с гипоплазией дистального сегмента дуги аорты, а также сопровождаются низкой летальностью и риском развития рекоарктации [30].

Эндоваскулярное лечение коарктации аорты в разных возрастных группах

Баллонная ангиопластика

После первого сообщения о применении баллонной ангиопластики при нативной КоА в 1980 г. расширились показания к транскатетерному вмешательству [31]. Несмотря на это, у новорожденных пациентов предпочтительнее хирургическое лечение из-за более низкого риска развития рекоарктации и формирования аневризмы грудной аорты. У детей старшего возраста и взрослых преимущественно применяется эндоваскулярное лечение, показавшее высокую эффективность и безопасность [32]. Баллонная ангиопластика хорошо зарекомендовала себя и при лечении рекоарктации аорты [33].

В настоящее время баллонная ангиопластика активно используется у пациентов с критической КоА и маловесных детей, у которых выполнение хирургической коррекции имеет высокий риск интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений. В таких ситуациях баллонная ангиопластика становится паллиативной мерой для стабилизации состояния новорожденных и грудных детей [34]. Однако главным недостатком баллонной ангиопластики является «эластический возврат» (возврат к исходным размерам перешейка аорты), что, в свою очередь, может привести к повторному критическому состоянию ребенка с декомпенсацией сердечной недостаточности [35]. У детей в критическом состоянии процедура обычно выполняется через бедренную артерию, хотя существуют альтернативные пути доступа через сонную или подмышечную артерии. Важно отметить, что эти альтернативные подходы предпочтительны у младенцев с низкой массой тела, включая недоношенных новорожденных [30].

Meliotta G., et al. описали баллонную ангиопластику КоА, выполненную 10 новорожденным и детям грудного возраста, которым хирургическая коррекция была противопоказана в связи с тяжелым метаболическим лак-тат-ацидозом или дисфункцией левого желудочка [30]. Средний возраст на момент процедуры составлял 30 дней, средний вес – 2,65 кг. У 9 пациентов была нативная КоА, а в одном случае – рекоарктация после ранее проведенной аортопластики по поводу гипоплазии дуги аорты. Были описаны два осложнения: аневризма грудной аорты в области перешейка и эпизод брадикардии во время процедуры. Период наблюдения составлял 5 лет. Авторами было отмечено, что через 4 года после операции у двух пациентов возникла рекоарктация, потребовавшая хирургической коррекции.

По мнению авторов, баллонная ангиопластика может быть альтернативой открытой хирургии, она способна значительно снизить показатели смертности и может служить мостом к хирургическому вмешательству у пациентов в критическом состоянии.

Другое ретроспективное исследование с участием 68 младенцев в возрасте от 3 до 12 мес. с нативной КоА, проведенное Sandoval J., et al., также продемонстрировало эффективность и безопасность баллонной ангиопластики [22]. Напротив, в исследовании, проведенном Früh S., et al., частота повторных вмешательств после баллонной ангиопластики составляла 53%, что, по мнению исследователей, ограничивает применение этой процедуры у новорожденных и детей грудного возраста [36].

В работе Harris К., et al. 34 пациентам выполнялась баллонная ангиопластика нативной КоА. Частота рекоарктации составляла 15%, а аневризмы в среднесрочном периоде наблюдения встречались в 24% случаев [37]. По мнению Sinelnikov Y.S., et al. развитие аневризм аорты после баллонной ангиопластики связано с разрывами интимы и медии стенки аорты [38].

Многие исследователи предпочитают выполнять баллонную ангиопластику у пациентов с небольшими градиентами давления. Rao P., et al. считают, что эффект баллонной дилатации достигается при снижении пикового систолического градиента меньше 20 мм рт. ст. [35].

Коррекция коарктации аорты методом стентирования

Транскатетерная имплантация стента впервые была выполнена у пациента с нативной КоА в конце 1980-х гг. и получила широкое распространение в качестве первичной процедуры в начале 1990-х гг. у взрослых пациентов и подростков [11]. Это технически более сложный метод по сравнению с баллонной ангиопластикой, требующий большего сосудистого доступа. После прикрепления к аортальной стенке стент обеспечивает равномерное распределение радиальной силы и устойчивое гидродинамическое давление в нижней половине тела. По мере развития эндоваскулярной хирургии расширились и показания к стентированию при КоА. В настоящее время стентирование является предпочтительным методом лечения как нативной КоА, так и рекоарктации у детей старшего возраста, подростков и взрослых. По данным Hartman E., et al., в отдаленном периоде частота аневризм составляет 1,5%, переломов стента – 1,6%, повторных вмешательств – 11% [31]. Аналогичные результаты были опубликованы в метаанализе Yang L., et al. [39]. Спорным остается вопрос стентирования КоА у новорожденных, детей грудного и младшего возраста из-за необходимости повторной дилатации стента. Стентирование у этих пациентов применяется для стабилизации состояния и служит мостом к хирургическому вмешательству. Существуют разнообразные коронарные и периферические стенты, использование которых стало безопасной альтернативой для лечения критической КоА перед хирургическим вмешательством [40]. Однако до сих пор в доступной литературе отсутствуют проспективные клинические исследования, доказывающие преимущества того или иного метода. С другой стороны, отсутствие оптимального стента для маленьких детей из-за дилеммы между двумя обязательными требованиями (способность к росту и маленький размер стента, чтобы пройти через бедренную артерию ребенка) ограничивает применение стентирования как основного метода лечения КоА у данной популяции [6]. У недоношенных и маловесных детей стентирование КоА остается сложной задачей из-за малого диаметра артерий, что затрудняет их пункцию и увеличивает риск артериального спазма и окклюзии. В таких случаях реализуется гибридный и пошаговый подход к лечению нативной КоА [41]. Рзаева К. и соавт. показали, что паллиативное стентирование (как этап комбинированной коррекции порока) перешейка аорты применимо у новорожденных в критическом состоянии без риска осложнений в раннем послеоперационном периоде, и данная тактика лечения сопряжена с хорошей выживаемостью [41].

Эндоваскулярная имплантация стента имеет существенное преимущество по сравнению с хирургическим вмешательством – это малоинвазивная процедура, обеспечивающая более быстрое восстановление после операции. В настоящее время стентирование КоА является процедурой выбора у пациентов старшего возраста [42].

С учетом прогресса эндоваскулярной хирургии и технологий стентирования в настоящее время доступно большое разнообразие стентов, которые различаются по степени гибкости, профилю, материалу, архитектуре, размеру и углу наклона при расширении. Выбор стента зависит от анатомии КоА, возраста и антропометрических данных пациента, доступности имплантируемого стента, а также от предпочтений эндоваскулярного хирурга. Для стентирования КоА у маловесных детей в экстренных случаях используются различные коронарные и периферические стенты: с закрытыми, открытыми или гибридными ячейками. Стенты с закрытыми ячейками менее гибкие и податливые по сравнению с открытыми. Материалом, из которого они изготовлены, является металл, а именно платино-иридиевый сплав и нержавеющая сталь. Преимуществами таких стентов являются прочность и рентгеноконтрастность. Некоторые из них дополняются PTFE-покрытием, которое делает стент непроницаемым. Традиционно такие стенты использовались при осложнениях, связанных со стенкой аорты. В настоящее время стенты с покрытием чаще всего применяются при лечении КоА у пациентов старше 30 лет. В этой возрастной группе часто наблюдается нарушение эластических свойств стенки аорты с высоким риском возникновения сосудистых осложнений по сравнению с пациентами молодого возраста или детьми.

Покрытые стенты обеспечивают дополнительную структурную поддержку и создают защитный барьер в месте установки. Такие особенности снижают риск острой сосудистой травмы и образования аневризм в отдаленные сроки. Недостатком данных стентов является устройство доставки больших размеров, что ограничивает их использование у маленьких детей. Напротив, в стентах с открытыми ячейками некоторые внутренние точки перегиба структурных компонентов не соединены, что делает их более гибкими, и такие стенты легче приспосабливаются к форме дуги аорты.

Имеются сообщения, что использование покрытых стентов при лечении как нативной КоА, так и рекоарктации у подростков и взрослых пациентов является эффективным и безопасным методом и снижает риск развития аневризм, расслоения и разрыва аорты. По данным исследования Coarctation of the Aorta Stent Trial (COAST II), 158 пациентам, средний возраст которых составлял 19 лет, была выполнена имплантация покрытого стента (Covered Cheatham-Platinum stent). За 30-дневный период наблюдения общий показатель эффективности составил 92%. Не было ни повреждений стенки аорты, ни повторных вмешательств, ни летальных исходов [42]. Это крупное проспективное исследование продемонстрировало безопасность и эффективность покрытых стентов в краткосрочном и среднесрочном периодах наблюдения. Отдаленные результаты исследования COAST II имели субоптимальные результаты: у 44% пациентов имелась артериальная гипертензия, требующая медикаментоз- ного лечения, 21,3% пациентов требовалось повторное транскатетерное вмешательство, у 5% пациентов имелись аневризмы грудной аорты, а у 24,4% был перелом стента [43].

Holzer R., et al. показали относительно высокую частоту перелома баллонрасширяемых стентов [43]. Ранее о таких осложнениях сообщалось в 0,01–0,08% случаев [44]. По данным Cabrelle G., основными причинами перелома баллонрасширяемых стентов является перегрузка давлением, превышающая порог эластичности материала, и пульсирующее напряжение, оказываемое потоком крови на стенки стента из-за анатомических особенностей, таких как кинкинг аорты [44].

По данным другого рандомизированного клинического исследования, в котором участвовали 120 пациентов, проводилось сравнение между покрытым и непокрытым стентом. В исследовании принимал участие 51 подросток (возраст – ≤18 лет) и 69 взрослых (возраст – > 18 лет). Пациенты обеих групп были сопоставимы по исходным характеристикам. Не было выявлено существенной разницы между группами в результатах ангиографии и характеристиках стентов. Во время процедуры не было зарегистрировано случаев кровотечений, параплегии, сосудистых осложнений и летальных исходов. При среднем сроке наблюдения 31,1 мес. в группе с применением непокрытого стента наблюдалось статистически незначимое увеличение частоты рекоарктации (6,7 против 0%) и более низкая частота псевдоаневризмы (0 против 3,3%) по сравнению с группой с использованием покрытого стента. Два случая псевдоаневризмы в группе с покрытым стентом возникли на проксимальном конце стента, и оба пациента были успешно пролечены. За период наблюдения был один летальный исход, не связанный с процедурой [45]. Результаты исследования указывают на то, что стентирование КоА у подростков и взрослых непокрытым стентом является безопасной процедурой. Однако покрытые стенты обладают значимым преимуществом: как показало исследование COAST II, применяя стент с покрытием, можно исключить любую травму внутренней стенки аорты.

В настоящее время активно изучается проведение стентирования детям младшего возраста с весом <20 кг. Баллонрасширяемые стенты могут решить проблемы, возникающие при стентировании КоА у детей младшего возраста. С 2021 г. проводится клиническое исследование стента BabyStent (разрушаемого стента). Первые его результаты нельзя назвать удовлетворительными (гемодинамический результат достигнут лишь у 79% пациентов), тем не менее, данная технология может быть очень перспективна в будущем [6].

В литературе имеются сообщения об использовании биоразлагаемых стентов с целью уменьшения повреждения тканей при последующем хирургическом извлечении [46]. Биоразлагаемый стент расправляет суженный сегмент аорты и растворяется в течение нескольких месяцев. Каркас стента не препятствует дальнейшему росту дистальной дуги и перешейка аорты. Тем не менее, использование данных стентов у маловесных детей является дискутабельным, поскольку на ранних стадиях были отмечены рестенозы и несостоятельность стента [45]. Широкому использованию биоразлагаемых стентов препятствует небольшое количество исследований. Необходимы дальнейшие наблюдения и оценка долгосрочных результатов их применения.

При лечении КоА также активно применяются покрытые стенты, изготовленные из биорезорбируемого полимера, которые растворяются через 3–6 мес. Для доказательства эффективности и безопасности в качестве паллиативной коррекции порока требуется проведение ряда клинических исследований [47].

Сравнительный анализ результатов лечения коарктации аорты

В ретроспективном исследовании Dehaki M., et al., в которое вошли 188 пациентов с КоА в возрасте до 14 лет, сравнивались результаты хирургического лечения разными методиками [48]. Хирургическая коррекция включала пластику аорты синтетической заплатой с использованием Gore-tex или Dacron у 111 (59%) пациентов, резекцию суженного участка аорты с наложением анастомоза «конец в конец» у 39 (20,7%) и истмопластику подключичным лоскутом у 31 (16,5%) пациента. У 78% больных было локальное сужение аорты, а у 22% – протяженное. Период наблюдения длился 81,6±32,8 мес. Общая летальность составила 2,6%. Самая высокая частота рекоарктации была выявлена в группе с аортопластикой синтетической заплатой (12,7%) и в группе резекции суженного участка аорты с наложением анастомоза «конец в конец» (10,3%) по сравнению с истмопластикой подключичным лоскутом (3,2%). Частота рекоарктации при протяженных сужениях была значительно выше, чем при локальной обструкции аорты (30 против 4%, p < 0,001).

Результаты ретроспективного исследования Mohan U., et al. показали эффективность и безопасность использования больших стентов в краткосрочной перспективе при лечении КоА у маленьких детей [49]. В исследовании принимали участие 60 пациентов, разделенных на две группы: I группа – 22 пациента с массой тела менее 30 кг, II группа – 38 пациентов с массой тела более 30 кг. В обеих группах наблюдалось значительное снижение среднего систолического градиента после стентирования. Также отсутствовали статистически значимые различия между группами по ключевым показателям, включая соотношение участка КоА к нисходящей аорте, остаточный градиент и уменьшение систолического градиента после стентирования.

По данным индийского исследования, проведенного Sen S., et al. в 2018 г., 75 пациентам была выполнена коррекция КоА различными методами: 28 – баллонная ангиопластика (I группа), 47 – хирургическая коррекция (II группа) [50]. В I группе летальных исходов не было, во II группе зарегистрировано два летальных исхода (4,2%). У 63,6% пациентов из I группы и у 17,4% пациентов из II группы возникла необходимость в повторном вмешательстве ( p = 0,007). При однофакторном анализе остаточный градиент был единственным предиктором повторного вмешательства ( p = 0,04). Согласно анализу Каплана – Майера, свобода от повторного вмешательства во II группе была достоверно выше, чем в I ( p = 0,028).

Многоцентровый ретроспективный анализ данных 17 учреждений показал результаты успешного стентирования без значительной остаточной обструкции у 553 из 565 (97,9%) пациентов. Общая частота осложнений составляла 14,3%, при этом осложнения, связанные со стенкой аорты (аневризма, разрыв интимы и диссекция аорты), составили 3,9% [51].

По результатам ретроспективного анализа Forbes T. (2011), в котором сравнивались результаты хирургиче- ского вмешательства, баллонной ангиопластики и стентирования КоА, частота осложнений была значительно ниже в группе стентирования по сравнению с баллонной ангиопластикой и хирургической коррекцией (2,3; 8,1 и 9,8% соответственно, p < 0,001). Повреждение стенки аорты чаще наблюдалось в группе пациентов с применением баллонной ангиопластики, составляя 9,8% (p < 0,001) [52].

Ограничения

Настоящий обзор имеет ряд ограничений. Поиск был ограничен двумя базами данных, не включал возможные регистры «серой» литературы. Значительная часть источников представлена ретроспективными одноцентровыми исследованиями, что снижает сопоставимость результатов. Кроме того, выраженная клиническая и методологическая неоднородность публикаций, различия в возрасте пациентов, анатомических вариантах КоА, критериях успешности вмешательства и длительности наблюдения затрудняют прямое сравнение эффективности отдельных методов лечения.

Заключение

КоА остается клинически значимым врожденным пороком сердца, требующим своевременной диагностики, индивидуализированного выбора метода коррекции и пожизненного наблюдения. Современные данные подтверждают, что выбор тактики лечения должен определяться возрастом пациента, анатомией дуги аорты и перешейка, протяженностью сужения, наличием рекоарктации, сопутствующих внутрисердечных аномалий и техническими возможностями центра.

У новорожденных и детей раннего возраста хирургическая коррекция сохраняет ведущую роль, особенно при сочетании КоА с гипоплазией дуги аорты. У детей старшего возраста, подростков и взрослых эндоваскулярные методы, прежде всего стентирование, занимают важное место и во многих случаях являются предпочтительной стратегией благодаря высокой эффективности, меньшей инвазивности и хорошим непосредственным результатам. Баллонная ангиопластика имеет более ограниченные показания и применяется преимущественно при рекоарктации либо как временный, паллиативный или мостовой этап у пациентов критического возраста и высокого риска.

Несмотря на значительный прогресс как в открытой, так и в эндоваскулярной хирургии, ни один из методов не устраняет полностью риск поздних осложнений. Наиболее значимыми проблемами отдаленного периода остаются артериальная гипертензия, рекоарктация, формирование аневризм, повреждение стенки аорты и необходимость повторных вмешательств. В связи с этим все пациенты после коррекции КоА нуждаются в длительном, а фактически пожизненном, динамическом наблюдении с контролем артериального давления и периодической визуализацией аорты.

Декларация ИИ . При создании рукописи и формировании списка литературы авторы не использовали генеративный ИИ ни в одном аспекте работы.