Хирургические методы коррекции повреждений разгибательного аппарата коленного сустава в остром периоде травмы

Повреждения ЧГМБ и СН

Cтатистические данные

Повреждения ЧГМБ и СН занимают одно из первых мест в структуре сухожильно-мышечных травм и чаще происходят у лиц старше 40 лет.

Большинство публикаций в основном посвящены повреждениям ЧГМБ [39, 66, 72], а литературные данные, касающиеся повреждений СН, более редки [13, 18, 65].

Большой интерес представляют одномоментные повреждения ЧГМБ и СН. Большинство авторов описывают единичные клинические наблюдения [30]. Так, Rougraff В.Т. et al. [21] описали двусторонние повреждения РАКС у 9 из 44 больных.

Механизмы и классификации повреждений ЧГМБ и СН

В литературе описаны самые разнообразные механизмы повреждений ЧГМБ и СН. При этом большинство авторов [1, 6, 16] отмечают преобладание прямого механизма.

Анализ нашего клинического материала показал, что при падении на согнутый КС чаще возникает поперечный перелом Н, реже отрыв ЧГМБ от верхнего его полюса. При этом расслабленная СН обычно не травмируется. В то же время ее повреждения возможны при заднем вывихе голени, что подтверждается клиническим наблюдением пациента с одномоментными повреждениями ПКС, ЗКС, БКС, МКС, обоих менисков и дистальным отрывом СН, произошедшими в результате прямого удара по согнутому КС бампером автомобиля.

К непрямому механизму повреждений РАКС мы относим резкое некоординированное сокращение ЧГМБ, которое наиболее часто носит спортивный характер: у легкоатлетов-спринтеров в момент старта, у прыгунов в момент отталкивания или приземления, у штангистов в момент попытки встать из полуприседа с большим весом. На наш взгляд, повреждения СН чаще происходят у спортсменов в момент отталкивания в результате «взрывного» действия ЧГМБ. У подростков с не закрывшейся зоной роста такой механизм может вызывать отрывные переломы бугристости большеберцовой кости. Аналогичного мнения придерживаются и другие авторы.

В последнее время многие авторы стали проявлять большой интерес к «спонтанным» (самопроизвольным) разрывам сухожильно-мышечного комплекса РАКС. Значительно реже встречаются случаи спонтанных повреждений СН.

В литературе описаны единичные случаи двусторонних одномоментных спонтанных разрывов ЧГМБ и крайне редко СН.

Многие авторы считают, что такие повреждения происходят в морфологически измененной ткани сухожилия, и связывают их с дегенеративными изменениями в результате диабета, хронической почечной недостаточностью, первичным гиперпаратиреоидизмом, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой и др. [38]. Гистологические исследования убедительно демонстрируют дегенеративные изменения в зоне разрыва, такие как: фибриноидный некроз, жировую дегенера- цию, уменьшение коллагена, атрофию отдельных мышечных пучков, нередко признаки дистрофии типа мукоидного набухания и др. [24]. Левицкий Ф.А. с соавт. считают, что вышеперечисленные изменения являются предшествующими разрыву, и относят их к «факторам риска».

Некоторые авторы [47, 63] относят к причинам возможного отрыва СН лигаментопериостоз (Jumper's knee). Нередки случаи повреждений РА, связанных с введением гормональных препаратов в толщу СН и сухожилия ЧГМБ.

В литературе также описаны случаи повреждения РАКС после тотального эндопротезирования КС и первичного травматического вывиха Н. Зарубежные авторы сообщили о поздних разрывах СН у больных, перенесших аутопластическую реконструкцию ПКС, когда в качестве пластического материала использовался трансплантат из СН. Blaiser R.B. и Ciullo J.V. [79], а также Driesen R. et al. [12] связывают разрывы ЧГМБ с выполнением (по поводу стабилизации Н) рассечения латерального отдела фиброзной капсулы сустава.

Большинство травматологов выделяют подкожные и открытые, травматические и спонтанные, полные и частичные, свежие и застарелые повреждения сухожильно-мышечного комплекса РАКС.

Мы разделяем повреждения ЧГМБ по локализации на срединные разрывы (на протяжении) и отрывы от верхнего полюса Н с костным фрагментом и без него. Среди повреждений СН мы также выделяем отрывы от проксимального или дистального мест прикреплений, отрывные переломы нижнего полюса Н и бугристости ББК, а также разрывы связки на протяжении. Считаем обязательным разделять повреждения РАКС на свежие и застарелые, относя к последним все случаи, когда с момента травмы прошло более 3-х недель.

По данным ряда авторов [6,16, 55], наиболее часто происходит отрыв ЧГМБ от верхнего полюса Н. Более редко встречаются ее разрывы на протяжении. Описаны единичные наблюдения отрыва ЧГМБ от верхнего полюса Н с большим костным фрагментом [6, 48]. Рак А.В. с соавт. диагностировали такие повреждения у 30 из 84 пациентов. Краснов А.Ф. с соавт. [39] и Rooser В. [5] выделяют особый вид повреждения ЧГМБ – острое ее перерастяжение без анатомического повреждения.

Данные литературы о характере и локализации повреждений СН еще более редки. Наиболее часто встречаются отрывы СН от нижнего полюса Н с костным фрагментом, реже – разрывы СН на протяжении, и еще реже – дистальные ее отрывы [72].

В литературе описаны классификации отрывных переломов бугристости ББК. Наиболее популярной является классификация Watson-Jones [4], в которой переломы разделены на 3 группы в зависимости от величины оторванного фрагмента и характера его смещения. Chow S.P. et al. [7] и Ogden J.A. et al. [8] выделяют 6 типов дистальных отрывов СН. Ряд авторов выделяют крайне редкий вид повреждения – отрыв СН от смещенного костного фрагмента.

Остается дискутабельным вопрос о том, какие повреждения считать полными, а какие частичными. Большинство специалистов отмечают преобладание полных повреждений РАКС. Так, Лишанский А.Д. [43] обнаружил полные разрывы ЧГМБ у 32 больных, и СН – у 69 пострадавших. О возможности частичных повреждений ЧГМБ сообщают [22].

Оперативные методы лечения свежих повреждений ЧГМБ и СН

В последние годы все больше специалистов высказываются о необходимости оперативного восстановления поврежденных элементов РАКС в остром периоде травмы [41, 42, 74]. Было предложено большое количество хирургических методик – от простого шва до тонус-сохраняющей теномиопластики. Однако из всего их разнообразия далеко не все позволяют полностью восстановить целостность РА и соответственно функцию КС.

Наиболее простым способом является шов сухожилия «конец в конец» в различных модификациях, который применялся с конца ХIХ века. В качестве шовного материала использовались проволока, шелк, кетгут, сухожилия животных и аутоткани [43]. Ряд специалистов с осторожностью высказываются о данном способе, считая, что такое сшивание заведомо обрекает мышцу на функциональную недостаточность и не обеспечивает полного и надежного восстановления функции конечности [39, 55, 75]. Гиршин С.Г. считает возможным наложение такого шва в случаях разрыва ЧГМБ на расстоянии не менее 1,5– 2 см от верхнего полюса Н. Учитывая отрицательные стороны такой методики, многие хирурги в последующем стали совершенствовать способы сшивания сухожилия, стремясь сделать их более прочными и надежными. Так, Каплан А.В. [32] простегивал сухожилие шелковой нитью, концы которой проводил вокруг Н и затягивал в области нижнего его полюса.

Lahav A. [9] для рефиксации ЧГМБ формировал в верхнем полюсе Н несколько косо расположенных каналов, через которые проводил концы нитей, прошивающих сухожилие.

Scuderi С. et al. [10] прошивали дистальную часть оторванного сухожилия прямой головки ЧГМБ двумя «обвивными» швами. Концы нитей, проведенных через 3 вертикальных параллельных канала в Н, завязывались в области верхушки нижнего полюса.

Ипполитов Г.Н. и др. [29, 30, 32] активно использовали для шва срединного разрыва ЧГМБ полоску из широкой фасции бедра. Lioud E.I. [11] с этой же целью использовал сухожилие кенгуру, проведенное через поперечный канал в Н, считая показанным этот метод как при разрывах мышцы на протяжении, так и при ее отрывах от верхнего полюса Н.

Следующим этапом эволюции способов оперативного лечения повреждений ЧГМБ явились операции с укреплением зоны сухожильного шва биологическими ауто- и аллотканями и синтетическими материалами [29].

Сodivilla D. описал оригинальный способ укрепления шва перевернутым лоскутом треугольной формы из проксимального конца ЧГМБ на широком дистальном основании. Позже Scuderi С. [10] несколько видоизменил эту методику, и допол- нительно прошивал боковые отделы сухожилия ЧГМБ и медиальные поддерживающие Н связки отдельными нитями, которые при натяжении снимали напряжение и разгружали зону сухожильного шва.

Chekofsky K.M. et al. [14] использовали для укрепления шва трансплантат из СН на проксимальной ножке. При этом лоскут откидывали вверх и подшивали к сухожилию m. rectus femoris выше линии шва. Мы считаем, что эта методика не лишена недостатков: из-за ограниченной длины трансплантат практически целиком ложится на Н, и полноценного перекрывания зоны шва при этом не происходит.

Несмотря на большое разнообразие способов аутопластического укрепления шва, в клинической практике получили распространение и методики с использованием аллосухожилий [69] и аллофасции. Находят применение и различные синтетические материалы: капроновые и лавсановые ленты, мерсилен, дакрон, а также углеродистые материалы [2, 32, 51, 55, 65, 72].

Наибольший интерес и практическую ценность представляют операции, несущие в себе принцип разгрузки зоны шва. Впервые такую операцию выполнили в 1905 году Quenu E. и Duval P. [13]. После шва разрыва ЧГМБ они дополнительно фиксировали ее серебряной проволокой. Однако этот способ получил должную оценку и широкое применение лишь в 40-х годах.

Chandler F.A. [15] модифицировал эту методику и применял ее как при свежих, так и при застарелых разрывах ЧГМБ. Для разгрузки шва он использовал мягкую стальную проволоку, проведенную через толщу сухожилия прямой головки на 3–4 см выше линии шва и по бокам фиксирующуюся к болту, проведенному в поперечном направлении через середину Н. По мнению автора, при таком «блокировании» линия шва полностью освобождается от напряжения, а основным преимуществом такой методики является отказ от гипсовой иммобилизации и возможность начала ранних движений в КС.

Позже этот принцип стали использовать в своих операциях и другие хирурги. Так, Muller M.E. et al. [19] в дополнение к рефиксации ЧГМБ осуществляли защиту зоны контакта сухожилие-кость 8-образной проволочной петлей, проведенной через толщу сухожилия ЧГМБ (выше места отрыва) и через поперечный канал в бугристости ББК. Авторы рекомендовали натягивать и фиксировать проволоку при сгибании КС под углом 90°. Настаивая на необходимости раннего активного сгибания в суставе, они лимитировали активное разгибание в течение 6 недель после операции.

Scuderi C. и Schrey E.L. [10] описали методику, основанную на укреплении шва треугольным лоскутом на дистальном основании из проксимальной части сухожилия прямой головки и блокировании этой зоны двумя съемными проволочными швами. Удаляемая в последующем проволочная петля при этом выводилась под кожу и фиксировалась к гипсовой повязке сроком на 3 недели. Авторы считали показанной эту методику при свежих спонтанных разрывах сухожилия ЧГМБ на протяжении. Вызывают удивление рекомендации авторов не форсиро- вать восстановление амплитуды движений в суставе. С нашей точки зрения, при таком подходе теряются все положительные стороны блокирования.

Краснов А.Ф. с соавт. [39] отрицательно высказываются о методиках блокирования проволочной петлей, считая, что ни одна жесткая конструкция не способна сохранить прочный контакт сопоставленных концов сухожилия в течение длительного времени.

Мы придерживаемся противоположной точки зрения. На наш взгляд, проволочная петля является динамической конструкцией, которая становится жесткой при максимальных степенях сгибания в суставе. В то же время при разогнутом суставе ее натяжение минимально и направлено только на преодоление возможной ретракции ЧГМБ.

Lahav A. [9] для блокирования зоны рефиксации использовал аллосухожилия, проведенные через толщу ЧГМБ (выше линии повреждения) и поперечный канал в Н.

В 1984 г. Гюльназарова С.В. [22] предложила для лечения застарелых повреждений ЧГМБ метод «дублирующей аллопластики» при помощи двух петель из консервированных аллосу-хожилий с последующей гипсовой иммобилизацией в течение 4-х недель.

Данных литературы о методах восстановления свежих повреждений СН значительно меньше. Для этого так же применялись многие из перечисленных выше методик: шов связки «конец в конец», различные способы укрепления шва с использованием свободного фасциального лоскута, лавсановой ленты [52], аллосухожилий [23] и др.

Так, Scuderi С. [10] прошивал проксимально оторванную СН «обвивным» швом двумя нерассасывающимися нитями, концы которых проводили через 3 вертикальных канала в Н и завязывали в узел в области верхушки его верхнего полюса. Он же описал так называемую методику «встречного шва» СН при ее срединных разрывах.

Силин Л.Л. с соавт. [65] при повреждении СН широко использовали методику перкутанного шва, обосновывая свой выбор минимальной травматичностью операции и риском послеоперационных осложнений, а также хорошим функциональным и косметическим эффектом.

В 1957 году Kelikian Н. описали методику укрепления зоны шва СН аутосухожилием m. semitendinosus на дистальной ножке, проведенным через 2 поперечных канала – в Н и бугристости ББК. О хороших результатах применения такой методики также сообщает Scuderi G.R. [10].

Позже Ecker M.L. et al. [24] модифицировали этот способ и стали одновременно использовать сухожилия m. semitendinosus и m. gracilis на дистальном основании. При этом канал в бугристости формировался в несколько косом направлении, а сухожилия проводились навстречу друг другу через 2 поперечных канала в Н, после чего их концы сшивались. Эту методику также широко использовали Larson R.V. et al. [23].

Fulkerson J.P. et al. [27] для укрепления СН использовали свободный аутотрансплантат из сухожилия прямой головки

ЧГМБ с костным блоком (из верхнего полюса Н) на конце. Последний фиксировался в заранее подготовленном ложе в бугристости ББК, а сухожильная часть трансплантата сшивалась со СН.

В литературе встречаются рекомендации к использованию аппаратов внешней фиксации при разрывах СН [57].

Находят применение и описанные выше способы блокирования. Так, Литманн И. [50] отдает предпочтение блокированию зоны шва СН 8-образной проволочной петлей, проведенной через основание сухожилия прямой головки ЧГМБ и фиксированной к винту, проведенному через бугристость ББК.

При дистальных отрывах СН с крупным костным фрагментом многие ортопеды рекомендуют выполнять ее рефиксацию винтом [18].

Переломы надколенника

Статистические данные, механизмы возникновения и классификации переломов надколенника

Переломы Н, по данным различных авторов [46, 63], составляют от 2,5 до 7,0% среди переломов скелета, причем от 3 до 4,8% переломов связаны со спортом.

Большой клинический материал представлен в докторской диссертации Гиршина С.Г. [18] – из 581 больных с повреждениями РАКС разнообразные переломы Н обнаружены у 465 пострадавших, из которых 58,3% были в возрасте до 50 лет.

Так же, как и при повреждениях ЧГМБ и СН, выделяют прямой и непрямой механизмы переломов Н [11]. О преобладании прямого механизма сообщает Johnson E.E. [31], а Aglietti P. et al. [80] считают доминирующим непрямой механизм переломов.

При прямом механизме, связанным, как правило, с ударом по передней поверхности Н, нередко возникают оскольчатые переломы без значительного смещения фрагментов. По нашему мнению, это может быть объяснено тем, что уцелевшие апоневротические растяжения и боковые поддерживающие Н связки препятствуют расхождению отломков и продолжают удерживать их в тесном контакте.

В то же время при непрямом механизме переломы Н происходят из-за резкого некоординированного сокращения ЧГМБ. При этом, как правило, преобладают поперечные переломы с выраженным смещением отломков из-за полного разрыва поддерживающих Н связок. Противоположные данные приводят Andrews J.R. и Hughston J.C. [3], а так же Bostrom A. [38]. По их сведениям, 35% поперечных переломов оказываются без смещения отломков.

В литературе описаны стрессовые вертикальные переломы Н у лиц молодого возраста. Iwaya T. и Tafatori Y. считают, что основным предрасполагающим к такой травме фактором является латеропозиция Н. По мнению Ogden J.A. et al. [8], у лиц с врожденным patellae bipartite также сохраняется высокий риск возникновения стрессовых переломов. Многие ортопеды отмечают, что большинство пострадавших до травмы предъявляли жалобы на «передние» боли в КС и связывают их с хондрома-ляцией надколенника.

Выделяют еще смешанный механизм, когда сам перелом Н происходит от прямого удара, а сокращение ЧГМБ приводит к смещению отломков [18].

Мы согласны с мнением Агапова А.Ф. [2], который отмечает прямую зависимость степени смещения отломков от угла сгибания в КС в момент травмы: чем меньше угол сгибания, тем больше будет диастаз между отломками. На наш взгляд, при падении на разогнутую ногу должен повреждаться нижний отдел Н, при сгибании сустава на 40–50° – его средняя часть, а при большем сгибании – верхняя часть тела Н.

Остается дискутабельным вопрос о том, какие переломы считать переломами со смещением, а какие без смещения? Одни травматологи допускают диастаз между фрагментами до 1 см, другие – не более 2–3 мм. С нашей точки зрения, диастаз между отломками не более 2 мм (т.е. без грубого повреждения РА) позволяет относить данный вид повреждений к переломам без смещения.

Описанные в литературе классификации основаны как на характере перелома, так и на степени смещения отломков. Практически все травматологи подразделяют переломы Н на переломы без и со смещением фрагментов, поперечные, вертикальные, оскольчатые, раздробленные, остеохондральные и переломы полюсов. Cramer K. et al. [34] дополнительно выделяют рукавообразный отрывной перелом нижнего полюса Н, а Bishey M. [35] определяет рукавообразный перелом верхнего полюса Н.

Мы придерживаемся точки зрения, что при переломах Н всегда происходят те или иные повреждения РА, и считаем целесообразным выделять переломы с нарушением и без нарушения функции разгибания голени, относя к последним поперечные, вертикальные и «звездчатые» переломы без смещения отломков.

Данные о характере и локализации переломов Н также достаточно противоречивы. По данным ряда авторов, поперечные переломы с различной степенью смещения отломков наблюдаются в 50–80% случаев [8, 77, 80]. В то же время многие травматологи сообщают о преобладании оскольчатого характера перелома. Так, Motta С. et al. [82] диагностировали оскольчатые переломы Н в 50% случаев, а Карякин А.А. – у 47,9% пострадавших. Коробкина T.B. [37] считает, что в 85% случаев переломов Н со смещением, один из отломков носит раздробленный характер.

Вертикальные переломы Н наблюдаются в 1,3–17% случаев [19]. Как правило, они носят краевой характер, не имеют выраженного смещения и локализуются в латеральных фасетках.

Оперативные методы лечения переломов надколенника

Впервые открытый костный шов перелома Н выполнили Lister A. и Cameron D. в 1877 году. Для фиксации отломков они применили серебряную проволоку. Позже в 1886 году Dennis F.S. [40] представил отдаленные результаты такой операции у 49 больных. Об успешном применении проволоки для стабилизации костных фрагментов сообщали и многие другие трав- матологи [34, 54].

Для сшивания Н также использовались разнообразные материалы: сухожилия животных, алло- и аутоткани (ахиллово сухожилие, полоска широкой фасции бедра), шелк и др. [11, 26, 53, 62, 81]. Однако все эти способы не позволяли достичь прочной фиксации отломков и требовали длительной гипсовой иммобилизации, что относит их к нестабильному репо-зиционному остеосинтезу. Результаты таких операций часто были неудовлетворительными, а число отрицательных исходов достигало 20–45% [19].

До сих пор находятся сторонники таких ненадежных методов фиксации, как: серкляж, два полусеркляжных шва, внутрикостные швы нитями и др., которые считают эти операции «наиболее щадящими по отношению к костной ткани». Так, Карякин А.А. представил результаты лечения 159 больных с закрытыми переломами Н, применив в 76,8% случаев перечисленные выше методы репозиционного остеосинтеза. Автор отметил отрицательные исходы лечения лишь у 13,2% больных.

К нестабильным методам фиксации отломков можно отнести и подкожный шов, который впервые выполнил Volkmann N. в 1868 году, используя для этого сначала шелковую нить, а затем проволоку. О применении данной методики также сообщают [59] и др., акцентируя внимание на необходимости длительной гипсовой иммобилизации.

В 1936 году Magnusson P.B. [74] одним из первых выполнил фиксацию костных фрагментов проволочной петлей, проведенной через два вертикальных канала в костных фрагментах и скрученной в области верхушки верхнего полюса Н.

Muller M. E. et al. [19] показали, что при таком способе фиксации при сгибании КС в результате уменьшения степени компрессии между отломками происходит их расхождения с образованием в зоне перелома угла, открытого кпереди. Для предотвращения такого осложнения авторы предложили использовать еще две дополнительные проволочные петли. Первую, О-образную петлю авторы рекомендуют проводить под основание сухожилия прямой головки ЧГМБ и под проксимальным местом прикрепления СН. Вторую – 8-образную, проводили внекостно, перекрещивая на передней поверхности Н. Обе петли скручивали в области нижнего полюса Н.

Schauwecker F. [41] модифицировал методику Magnusson, 8-образно перекрещивая проволочную петлю на передней поверхности Н. Наряду с этим, он также рекомендовал при многооскольчатых переломах выполнять дополнительную стабилизацию крупных костных фрагментов винтами, а степень компрессии, осуществляемой проволочной петлей, усиливать дополнительной «скруткой».

Более обнадеживающие результаты позволила достичь описанная Lotke P.A. и Ecker M.L. в 1981 г. техника комбинированного остеосинтеза перелома внутрикостным и серкляжным швом [42]. Авторы назвали эту методику «LAB/C technique». Применив ее у 16 больных, во всех случаях получили хорошие отдаленные результаты. Последующие биомеханические исследования подтвердили, что этот способ в состоянии обеспечить стабильную фиксацию отломков. О возможности развития трофических изменений кости после внутрикостного остеосинтеза Н проволокой высказываются Watson-Jones R. [4] и Brod J.J. [44].

Еще в 1935 году Pauwels F. первым ввел и обосновал понятие «динамическая компрессия». Изучив в эксперименте динима-ческое распределение нагрузки в зависимости от направления сил компрессии, он показал, что для прочной фиксации костных фрагментов петля должна помещаться туда, где возникает максимальное натяжение, т.е. как можно дальше от оси нагрузки. При этом величина возникающей динамической компрессии не должна меняться при движениях в КС.

В 1963 г. Weber B.G. первым применил в клинической практике принципиально новый метод остеосинтеза перелома локтевого отростка спицами и проволочной петлей, основанный на «динамической компрессии отломков». Позже он обосновал и с успехом применял эту методику и при переломах Н, убедительно доказав ее преимущества.

Огромная роль в усовершенствовании и популяризации операции Weber принадлежит известной ассоциации ортопедов Швейцарии АО-ASIF. В последующие годы эта операция (в различных модификациях) нашла широкое применение для лечения как поперечных [8, 19, 20, 27, 66, 73], так и оскольчатых переломов Н. Большинство травматологов отмечают неоспоримые преимущества этих операций – прочность фиксации отломков позволяет отказаться от внешней иммобилизации и приступить к раннему восстановлению движений в КС.

Подтверждением этому служит экспериментальное биомеханическое исследование, выполненное на нашей кафедре Во-лощенко К.А. [46], в котором были определены прочностные характеристики различных способов остеосинтеза при поперечных переломах Н. Автор показал, что остеосинтез двумя спицами и стягивающей проволочной петлей выдерживал нагрузку, равную 72,6 кг, что превышало прочность других методов остеосинтеза в 3–6 раз. Исследования показали, что наибольшую стабильность отломков при поперечном переломе Н обеспечивает перекрестное проведение спиц, что почти в 3 раза превышает силу сокращения ЧГМБ. В то же время остеосинтез винтом, несмотря на относительную прочность на растяжение, не предотвращает ротационных смещений.

Cramer K. et al. [34] считают целесообразным для более прочной фиксации отломков при многооскольчатых переломах Н дополнительно фиксировать их винтом. Они также сообщают об успешном применении для остеосинтеза поперечного перелома Н одного, либо двух канюлированных спонгиозных винтов с дополнительным усилением степени компрессии костных фрагментов либо 8-образной проволочной петлей, либо двумя самостоятельными петлями, проведенными через винты.

О применении компрессионно-дистракционных аппаратов для остеосинтеза Н сообщают [7, 58, 70] Наша клиника располагает скромным опытом (3 операции) применения аппаратов при переломах Н, в связи с чем мы не можем анализировать целесообразность таких операций.

Неоднозначно отношение разных авторов к пателлэктомии. Впервые ПЭ выполнил Heineck A.P. в 1909 году. Изучив отдаленные результаты такой операции у 5 больных с раздробленными переломами Н, автор отметил, что ПЭ не должна применяться при простых переломах и должна рассматриваться как «последний шаг» при многооскольчатых и раздробленных переломах.

Многие ортопеды отрицательно высказываются о пателлэк-томии, считая, что после удаления Н происходит значительное снижения силы ЧГМБ, приводящей в итоге к выраженным нарушениям функции КС. Так, Einola S. et al. [49], изучив через 7,5 лет отдаленные результаты после ПЭ у 28 больных, отметил положительные исходы только у 6 из них. По данным Scоtt J.C. [51], из 72 пациентов, перенесших ПЭ, только 4 были довольны результатами операции. В 90% случаев пациенты предъявляли жалобы на боли, а в 60% – отмечено снижение силы конечности.

Резко противоположными данными располагает Mourgeus J. Автор отметил 70% хороших отдаленных результатов у 356 больных, перенесших ПЭ.

Важные биомеханические исследования провели Van der Werken Сh. et al. [52]. Изучив при помощи изокинетической динамометрии результаты 33 резекций и 11 ПЭ, авторы показали, что после резекций сила ЧГМБ снижалась лишь на 12%, а после ПЭ – на 28%.

В литературе описаны несколько способов ПЭ (в зависимости от направления разреза сухожильного растяжения Н) – продольная, поперечная, косая, Z-образная и крестообразная. При этом до сих пор продолжают обсуждаться вопросы техники выполнения ПЭ. На наш взгляд, этот вопрос является актуальным при удалении целого Н по поводу ПФА, хондро-маляции и др. В то же время при оскольчатых переломах Н с большим смещением костных фрагментов, как правило, всегда имеется грубый поперечный разрыв РА. В таких случаях ПЭ практически всегда бывает «поперечной».

С нашей точки зрения, более важной для дискуссии является выбор способа замещения дефекта РА после ПЭ. Так, Blatter G. et al. [53] применяли для этого перемещенную мобилизованную внутреннюю головку ЧГМБ, отдавая предпочтение косому разрезу сухожильного растяжения. Выполнив такую операцию у 138 больных, авторы отметили хорошие результаты в 75% случаев. Они также рекомендовали после выполнения продольной ПЭ производить ушивание дефекта в сухожильном растяжении кисетным швом. Compere et al. [54] описали так называемую методику «тубуляризации», основанную на формировании «трубки» из СН и сшивании ее с сухожильным растяжением и медиальной головкой ЧГМБ.

В литературе также описаны и другие методы аутопластики РА после ПЭ. Так, Murphy J.B. [56], анализируя технические трудности при сопоставлении и сшивании сухожильных растяжений после ПЭ, предложил укреплять эту зону лоскутом прямоугольной формы на дистальном основании из сухожилия прямой головки ЧГМБ. При этом лоскут перекидывался сверху вниз через зону шва и подшивался к СН. Аналогичную методику, но с применением треугольного лоскута широко использовали Shorbe H.B. и Dobson C.H. [58].

Funk F.J. и Sisk T.D. [60] предложили применять после поперечной ПЭ проволочную петлю, с помощью которой легко осуществить низведение сухожилия прямой головки ЧГМБ до контакта со СН. Наша практика также показала целесообразность применения проволоки.

Ряд авторов [80] рекомендуют производить первичное эндопротезирование Н после ПЭ, выполненной по поводу его переломов. На наш взгляд, этот метод может найти свое применение при звездчатых переломах без смещения фрагментов, но со значительным повреждением хряща.

Многие ортопеды рекомендуют расширять показания к ПЭ, считая целесообразным ее выполнение при привычном вывихе, хондромаляции, несросшемся переломе Н, ПФА.

Мы считаем такую тактику не всегда оправданной. На наш взгляд, современная ортопедия располагает большим арсеналом как консервативных, так и оперативных способов лечения различной патологии ПФС, что позволяет в подавляющем большинстве случаев сохранить Н и функцию КС в целом.

Остаются дискутабельными вопросы о показаниях к частичной резекции Н при его оскольчатых переломах. Большинство травматологов [9, 10, 25, 31, 33] связывают отрицательные результаты оперативного лечения таких переломов с развитием (в 25–50% случаев) ПФА. Bostman O. et al. [62], Hung L.K. et al. [63], Levack B. et al. [64], Muller M.E. et al. [19] и многие другие рекомендуют выполнять резекцию и ПЭ только при невозможности восстановления конгруентности суставной поверхности Н.

Так, Pandey A. et al. [65], выполнив резекцию Н у 175 из 200 больных с разнообразными его переломами, отметили 80% отличных и хороших результатов через 3 года после операции. Огромным опытом располагает Bostrom A. [38] – из 422 больных с разнообразными переломами Н частичная резекция была выполнена в 88% случаев. Автор отметил 86% хороших и отличных отдаленных результатов. Схожие данные приводят Bostman O. et al. [62].

Актуален, на наш взгляд, вопрос и о характере замещении дефекта РА, образовавшегося после резекции Н. Так, West F.E., Soto-Hall R. [66] с этой целью широко применяли описанную выше методику Blatter G., а Compere С. L. et al. [68] 90% положительных результатов лечения связывают с операцией, заключающейся в замещении дефекта РА сухожильным растяжением. Shorbe H.B. и Dobson C.H. [58] широко использовали методику Codivilla D., предложенную для укрепления шва при отрыве ЧГМБ от верхнего полюса Н.

Достаточно много противоречивых рекомендаций и в отношении границ допустимой резекции Н. Одни считают возможной резекцию половины Н [37], другие рекомендуют крайне осторожно обосновывать показания к такой операции и оставлять ⅔ тела Н [66].

Вызывает интерес работа Sanders R. [69], в которой дан анализ ошибок, допускаемых хирургами при рефиксации СН к оставшемуся после резекции костному фрагменту. Так, грубой ошибкой является прикрепление СН к передней кромке кости, в результате чего происходит «запрокидывание» дистальной части костного фрагмента кзади. Для предотвращения такого эффекта автор рекомендует производить фиксации СН ко всей толще оставшегося костного фрагмента.

Противоположной точки зрения придерживаются Marder R.A. et al. [75], которые на основании проведенных на трупах биомеханических ислледований пришли к выводу, что передняя фиксация связки, наоборот, является правильной, а задняя – ошибочной. Авторы показали возможность «кивания» оставшегося костного фрагмента кпереди при сгибании КС. Для профилактики возможных ошибок они рекомендуют производить фиксацию СН через каналы в оставшемся костном фрагменте, а для защиты этой зоны использовать проволочную петлю.

О применении проволочной петли после резекции Н также сообщают многие ортопеды [18, 66, 67]. Однако остаются дис-кутабельными детали техники ее проведения и крепления. Так, Perry C.R. et al. [76] одними из первых показав эффективность использования проволоки, настаивают на необходимости ее натяжения и фиксации при сгибании КС под углом 90°.

Lhowe D.W. после резекции средней трети Н (по поводу раздробленного перелома) рекомендует фиксировать оставшиеся костные фрагменты с помощью двух параллельно проведенных спиц и О-образной проволочной петли. Marder R.A. et al. [75] в дополнение к этому рекомендуют защищать зону контакта костных фрагментов проволочной петлей.

Scuderi G. [10] при аналогичных травмах рекомендует выполнять фиксацию оставшихся фрагментов Н двумя винтами, а степень компрессии дополнительно усиливать проволочной петлей, проведенной через 2 вертикальных канала в Н.

Статистические данные, механизмы возникновения и методы оперативного лечения свежих первичных наружных вывихов надколенника

Вывихи надколенника являются одними из наиболее редких и составляют 0,3–0,5% от всех травматических вывихов [1, 3]. Ежегодно в госпитали Дании обращаются около 1500 человек с вывихами Н.

Вывихи Н подразделяются на наружные, внутренние, торзионные и внутрисуставные. В 98% cлучаев встречаются наружные вывихи Н.

Внутрисуставной (горизонтальный) вывих надколенника относится к числу крайне редких повреждений. По данным Dlobach J.A. и Crockarell J.R. [77], внутрисуставной вывих Н бывает двух видов. Первый тип – без нарушения функции разгибания голени, когда происходит продольное расщепление сухожильного растяжения, и надколенник встает горизонтально, а его суставная поверхность обращена книзу. Именно такой тип вывиха встретился и нам в двух случаях. Второй тип – с нарушением функции разгибания голени, когда нижний полюс надколенника расщепляет (или отрывает) связку, Н также устанавливается в горизонтальное положение, но его суставная поверхность обращена проксимально.

Вывихи Н чаще происходят в результате прямого удара по внутренней поверхности коленного сустава в положении некоторого сгибания голени. При непрямом механизме вывих, как правило, связан с резким сокращением ЧГМБ, наружной ротацией и отведением голени.

По мнению ряда авторов, в 20–80% случаев вывих Н происходит в суставе, имеющем какую-либо диспластическую аномалию. К ним относят: врожденную гипермобильность Н, вальгусную или рекурвационную деформации сустава, гипоплазию и уплощение наружного мыщелка бедренной кости, латеропозицию бугристости большеберцовой кости, удлинение СН с образованием patellae alta, снижение силы и тонуса внутренней широкой мышцы и др.

В большинстве случаев первичный наружный вывих Н осложняется грубыми разрывами медиальных мягкотканых стабилизаторов надколенника, к которым мы относим медиальный retinaculum, медиальную пателлофеморальную связку (MPFL) – основной пассивный стабилизатор Н, медиальный пателлофеморальный и пателломенисковый связочный комплексы. Так, по данным Vaininonpaa S. et al. [78], из 55 больных разрывы переднемедиальных отделов сустава были выявлены у 54. Sallay P.I. et al. [57] обнаружили разрывы MPFL у 94% больных с острым первичным вывихом Н.

Nomurа E. [28] при операциях в течение первых 3 недель после острого вывиха обнаружил повреждения MPFL у 17 из 18 больных. Им были выявлены две типичные локализации таких повреждений: отрывы связки от аддукторного бугорка и полный разрыв на протяжении связки вблизи бугорка.

MPFL может повреждаться в нескольких местах: у места прикрепления к медиальному краю Н, на протяжении и отрываться от своего начала (от аддукторного бугорка). Последняя локализация встречается чаще, чем остальные. Отказ от ревизии этой области может служить причиной диагностической ошибки. На основании изучения нашего клинического материала мы не можем исключить, что в ряде случаев даже при открытой ревизии нами такие повреждения не просматривались, в связи с тем, что все внимание обращалось на медиальный край Н, а не на область надмыщелка бедра. Часто вся переднемедиальная поверхность сустава была резко имбибирована кровью, поддерживающие связки в месте прикрепления к медиальному краю надколенника целы, и хирург, видимо, ограничивался лишь поверхностным осмотром.

Остеохондральные переломы (ОХП) также осложняют первичные наружные вывихи Н в 40–50% случаев. Stanitski C. L. и Paletta C. L. [81] произвели артроскопическое исследование у 48 больных с острым наружным вывихом и обнаружили остео-хондральные или хондральные повреждения в 71% случаев.

Различные по величине костно-хрящевые фрагменты откалываются либо от наружного края латерального мыщелка бедра, либо от медиальной фасетки Н. ОХП нередко происходят и при несостоявшемся вывихе Н, а также в момент самопроизвольного вправления вывиха.

Рекомендации в отношении выбора тактики лечения свежих вывихов Н во многом спорны и противоречивы – от рекомендаций гипсовой иммобилизации сустава в течение 3– 6 недель, до ранних восстановительных операций.

Положительные исходы консервативного лечения вывихов Н у больных с анатомически нормальным КС достигают 75% [110], в то время как у пациентов с диспластической аномалией сустава положительные исходы верифицируются лишь в 32% случаев. Maenpaa H. и Lehto M.U. [67] показали, что из 100 больных с первичными вывихами Н, прошедших курс консервативного лечения, в 44% случаев произошел рецидив вывиха.

Высокая частота рецидивов вывиха Н при консервативном лечении заставила многих хирургов пересмотреть свои взгляды на эту проблему в пользу ранних восстановительных операций. Но даже у сторонников раннего оперативного лечения нет единого алгоритма хирургической тактики. Одни авторы рекомендуют выполнять «рифление» медиального отдела капсулы сустава, другие пропагандируют ранний шов разорванных стабилизаторов Н, третьи настаивают на ранних реконструктивных операциях у лиц с диспластической аномалией строения КС [74].

С активным внедрением в клиническую практику артроскопии большинство хирургов стали отдавать предпочтение закрытым методам оперативного лечения свежих вывихов Н. Но и среди них нет единых подходов. Dainer R.D. и Barrack R.L. [72] рекомендуют выполнять артроскопическое удаление или рефиксацию ОХФ в сочетании с широким рассечением латерального отдела фиброзной капсулы сустава, получившим в англоязычной литературе популярное название – «lateral release» (LR). Cash J.D. и Hughston J.C. [70] отдавали предпочтение отрытому шву медиальных стабилизаторов Н в сочетании с «lateral release». Ten Thige J.H. и Frima A.J. [71] рекомендуют всем больным с диспластической аномалией КС после АС-удаления ОХ-фрагментов производить отрытые реконструктивновосстановительные операции в сочетании с «гофрированием» медиального отдела капсулы сустава.

Yamomoto R.K. [59] выполнил артроскопический подкожный шов RPM у 20 больных, отметив положительные результаты лечения у 19. В последующем эта методика получила широкую популярность и стала широко применяться многими хирургами.

Не менее оригинальную методику артроскопического шва медиальных стабилизаторов Н описал Strobel M. Автор использовал технику наложения швов снаружи внутрь, используя для этого обычные инъекционные иглы и монофиламентные нити.

Большинство специалистов ограничиваются при операциях удалением остеохондральных фрагментов и восстановлением разорваной MPFL. При разрыве MPFL на протяжении рекомендуется наложение швов, а при отрывах от аддукторного бугорка – фиксация якорными швами.

Avikainen V.J., Nikku R.K. [83] предложили тенодез сухожилием m. adductor magnus. У всех 10 больных с острым наружным вывихом был выявлен отрыв MPFL от места прикрепления к бе- дру. Дистальный конец сухожилия m. adductor magnus пересекали на 8 см проксимальнее места прикрепления к аддукторному бугорку, поворачивали вниз и кпереди и сшивали с retinaculum у внутреннего края надколенника, усиливая таким образом действие MPFL. Авторы отметили лишь один рецидив вывиха.

Много споров о необходимости выполнения в дополнении к вышеперечисленным методам «lateral release». Отмечено, что в группе больных, которым такая манипуляция не производилась, результаты лечения были гораздо лучше (93% отличных и хороших результатов), чем в группе больных, которым LR выполняли (73% положительных результатов).

С нашей точки зрения, применение LR в остром периоде без патологического наклона надколенника вряд ли целесообразно. Исключением можно считать те случаи, когда наружный retinaculum слаб, истончен, перерастянут, и LR может помочь в рубцевании с укорочением медиального сухожильного растяжения и улучшить артикуляцию пателлофеморального сустава. LR в основном показан при патологическом наклоне надколенника кнаружи и не показан при наружном подвывихе надколенника [27].

Vaininonpaa S. et al. [78] отрицательно относятся к идее выполнения LR. Авторы считают, что LR ведет к медиальному подвывиху надколенника, а, по мнению Dainer et al. [73], он даже увеличивает число рецидивов. Desio et al. [61] объясняют свое сдержанное отношение к этой манипуляции тем, что LR устраняет только 10% силы, смещающей надколенник кнаружи, и «рассечение наружного retinaculum может больше способствовать образованию вывиха, чем предотвращать его».

Некоторые ортопеды сочетают LR с пликацией внутреннего отдела суставной капсулы. Число рецидивов при такой комбинации колеблется от 8 до 17%. Показательна в этом отношении работа Vaininonpaa S. et al. [78]. Авторы произвели пликацию медиального отдела фиброзной капсулы у 55 больных, из них у 37 был произведен дополнительный RL. Число рецидивов достигло 9%, причем во всех случаях он был отмечен после комбинированной операции с наружным release.

Заключая раздел о лечении острых наружных вывихов надколенника, должны признать, что изучение литературы ставит травматолога в довольно сложное положение.

Наша клиника придерживается следующей точки зрения на эту проблему. Консервативное лечение первичного вывиха ведет к частым рецидивам и может быть показано только у больных старших возрастных групп и у людей с низким уровнем физической активности. Консервативное лечение остается методом выбора у детей и подростков при отсутствии остеохон-дральных переломов и явных признаков разрыва медиальных стабилизаторов надколенника.

Во всех остальных случаях считаем обоснованной раннюю активную хирургическую тактику лечения свежих первичных осложненных наружных вывихов надколенника.

В заключение обзора литературы, посвященного лечению свежих повреждений РАКС, хотим отметить, что в этой проблеме много спорных, требующих разрешения вопросов. Про- веденный анализ данных литературы еще раз подтверждает актуальность выбранной темы и необходимость дальнейшей разработки многих узловых вопросов этой проблемы.