Хирургические возможности при лечении больных с критической ишемией нижних конечностей

Поражение периферических артерий диагностировано примерно у 200 млн. человек во всем мире и является одним из грозных состояний в группе заболеваний системы кровообращения [1].

Основными клиническими проявлениями считают появление болей в нижних конечностях в покое, а также, при прогрессировании заболевания, некротические изменения тканей конечности. Последние изменения относят к жизнеугрожающему состоянию, для указания тяжести даже введен отдельный термин – критическая ишемия нижних конечностей (КИНК). Несмотря на современные способы лечения, в частности, реваскуляризирующие операции, до сих пор сохраняется высокая частота потери конечности и инвалидизации больных, что, в свою очередь, увеличивает социальную нагрузку на государство.

Хирургическая реваскуляризация конечности

Первоочередной задачей при лечении больных с КИНК является восстановление кровотока. На сегодняшний день технологически возможно применять два варианта вмешательств. Шунтирование артерий и баллонную ангиопластику с или без имплантации стента. Оба метода позволяют восстановить кровоток при стенозах и окклюзиях магистральных артерий.

В последние годы наиболее часто у больных с КИНК встречается поражение инфраингвинальной зоны. Пятилетняя проходимость шунтирующей операции на этой зоне составляется 81 %, а сохранность конечности достигает 91 % [2]. Однако, существуют технические сложности при выполнении открытых вмешательств: большая раневая поверхность (риск инфекции), отсутствие пригодной для шунтирования аутовены. Оптимальной для шунтирования считают вену диаметром не менее 3,5 мм, уменьшение диаметра – ухудшает отдаленные результаты.

Частота инфекционных осложнений после открытой операции достигает 11 %, тромбоза зоны реконструкции в ранние сроки – 6,3 % [3]. Летальность и другие жизнеугрожающие осложнения так же высоки и могут достигать 10 % в популяции [4].

Альтернативой является менее инвазивная эндоваскулярная хирургия. Из основных преимуществ можно отметить лучший визуальный контроль за током крови по данным ангиографии во время и после вмешательства, современные способы ате-роэктомии, деблкинга, применение лекарственных покрытий, снижающих риски рестонозов.

Объем и метод вмешательств следует обсуждать в муль-тидисциплинарной команде. Критериями выбора могут быть варианты поражения артерий, сопутствующая патология, навыки хирургов. По данным европейского общества сосудистых хирургов открытая операция имеет клинически лучшие результаты по сравнению с эндоваскулярными технологиями [5]. Эндоваскулярная операции первой линии наиболее оправдана при поражении аорто-бедренного сегмента. Для дистальных реконструкций применимы обе методики. С другой стороны, большинство специалистов стараются начать лечение с малоинвазивной хирургии. Крупные же клинические исследования демонстрируют лучшие результаты при открытых операциях. Так же известно, что в многоцентровом рандомизированном исследовании (BASIL) продемонстрированы схожие результаты между операциями. Авторы не нашли различий между ближайшими и средне-отдаленными результатами по частоте ампутаций [6]. Данное исследование имеет ряд ограничений, которые потенциально могут повлиять на интерпретацию результатов. Эндоваскулярная процедура ограничивалась ангиопластикой, без имплантации стента, а также не были учтены особенности анатомии, при которых выполняли операции.

Таким образом на сегодняшний день нет четкого понимания оптимального объема реконструкции сосудистого русла. Единственное, что не вызывает сомнения – необходимость реваскуляризации. При трофических дефектах конечности следует выполнять хирургические и пластические процедуры, направленные на сохранение опорной функции конечности.

Классификация целевого артериального пути GLASS

Международное сообщество выделяет новую систему оценки характера поражения артерий конечности – GLASS (Global Limb Anatomic Staging System), – предложенную в 2019 году и включающую в себя две новые и важные концепции: целевой путь реваскуляризации (ЦПР) и предполагаемую проходимость сосудов конечности. На основании результатов ангиографии, сосудистые хирурги и интервенционные радиологи определяют ЦПР в качестве «оптимального артериального пути для восстановления кровотока в артериях голени и стопы».

Предполагаемая проходимость сосудов конечности обозначается как «поддержание кровотока через ЦПР, от паховой области к стопе». Бедренно-подколенный сегмент и конечные ветви подколенной артерии классифицируются по шкале от 0 до 4. Используя матрицу, основанную на модели консенсуса, эти сегментарные оценки объединяют в три общих стадии GLASS состояния конечности (I–III). GLASS также предлагает упрощенный подход к поражениям аорто-подвздошного сегмента, дихотомическое деление тяжелых форм кальциноза в этом сегменте и простую классификацию поражений артерий стопы. Стадии (I–III) устанавливаются на основе ожидаемого технического успеха и проходимости артерий после эндоваскулярного вмешательства на артериях ниже паховой связки и отражают общую сложность заболевания. Достижение консенсуса в области разработки и определения стадий GLASS осуществляется систематическим обзором результатов реваскуляризации у пациентов с ХИУПК [7, 8].

В 2021 году опубликована работа [9], сравнивающая результаты КТ и ЦСА при поражениях АНК с использованием классификации GLASS для артерий голени, других публикаций в русскоязычной и мировой научной литературе найти не удалось.

Критериями включения для сравнения эффективности КТА и ЦСА при оценке степени и протяженности поражений артерий голени по классификации GLASS было наличие КТА исследования перед ЦСА в период не более двух месяцев. В исследование с определением степени и протяженности поражений артерий вошли результаты 27 исследований, проведенных 26 больным (одному из больных исследования проводились повторно) [13]. Всего определена степень поражения 81 артерий голени (одной или обеих конечностей). Критерием исключения являлось проведение КТА после ЦСА, и проведение КТА более чем за два месяца перед ЦСА. Всего выбраны результаты КТА и ЦСА 26 пациентов из 49 больных. Средний возраст пациентов составил 69,3±10,8 лет, 15 мужчин и 11 женщин. ЦСА использовалась в качестве референсного метода. Классификация GLASS ориентирована на эндоваскулярные методы реваскуляризации и позволяет определить состояние целевой артерии конечности, в отличии от классификации Рутерфорда ориентированная на шунтирующие операции и позволяющее оценить пути артериального оттока. При описании результатов КТ ангиографии необходимо учитывать следующие параметры: для классификации GLASS, для аорто-подвздошного сегмента – степень поражения (стеноз, окклюзия), протяженность поражения (для поверхностной бедренной артерии <10 см, 10–20 см, >20 см; для подколенной артерии <2 см, 2–5 см, >5 см; для артерий голени: <3см, <1/3; <2/3; >2/3; <3 см). Следует учитывать выраженность кальциноза, повышающего степень поражения сегмента на 1 ступень. Для поверхностной бедренной артерии необходимо учитывать распространение окклюзии на устье (flush occlusion). Для классификации Р. Рутерфорда – степень поражения (стенозы 20–49 %, ≥50 %, окклюзии). Для артерий стопы необходимо учитывать наличие контрастирования глубокой подошвенной артерии [20].

Неотъемлемой частью успешного лечения пациентов с подозрением на ХИУПК, у которых рассматривается возможность реваскуляризации, считается визуализация, обеспечивающая полную анатомическую оценку тяжести поражения. С этой целью должна использоваться система оценки GLASS для определения оптимальной тактики реваскуляризации.

Ангиосомная теория реваскуляризации конечности

Теория ангиосомного кровоснабжения конечности появилась в 1987 году, когда Talor и Palmer представили 3-D анатомический блок тканей, демонстрирующие кровоснабжение конечности. В 2006 году с помощью инъекций метилметахлорида в артерии конечности трупов было продемонстрировано распределение препарата по различным участкам нижней конечности. Авторы выделили 6 ангиосомных зон, которые кровоснабжаются тремя артериями голени. Это теоретически должно было помочь планировать реваскуляризацию при ишемии конечности. С другой стороны, при реваскуляризации не целевой артерии ученые наблюдают регресс ишемии за счет коллатеральных сосудов [10].

В последние десятилетие наблюдается высокое число сообщений об эффективности реваскуляризации целевой артерии при лечении КИНК [11]. Авторы оценивают скорость и эффективность заживления трофических дефектов при различных вариантах реваскуляризации. Существуют сообщения о явных клинических преимуществах реваскуляризации целевой артерии эндоваскулярным способом [12]. Основной сложностью такого подхода являются технические проблемы в реальной клинической практике. Во-первых, прямая реваскуляризация целевой артерии возможна в небольшом числе наблюдений. К примеру, у больных с сахарным диабетом и дистальным кальцинозом для адекватной реваскуляризации согласно ан-гисомной теории необходимо восстановить кровоток в двух бассейнах. Во-вторых, технический успех реваскуляризации целевой артерии не гарантирован, а перфузия крови для купирования клинической картины необходима. В таких случаях осуществляют реваскуляризацию другой магистральной артерии голени, а зона трофических изменений кровоснабжается за счет коллатеральных путей.

Большинство исследований эффективности ангиосом-ной теории носят ретроспективных характер. Мета-анализ демонстрирует положительное преимущество прямой реваскуляризации над непрямой [13]. Однако авторы указывают, что доказательная база таких исследования остается низкой.

Еще одной сложностью выбора тактики лечения на основе ангиосом является высокая вариативность кровоснабжения конечности. На основании анализа 1624 ангиограмм было обнаружено, что сбалансированное кровоснабжение (из передней и задней тибиальной артерии) наблюдается в 93,1 % случаев, доминантная передняя большеберцовая артерия выявлена в 3,5 %, задняя большеберцовая доминантная артерия в 2,2 % и единственная доминирующая малоберцовая артерия в 1,2 % случаев. Такое же распределение авторы получили на основании анализа артерий стопы: сбалансированное кровоснабжение – у 79,2 %, доминирующая латеральная плантарная артерия – 13,2 %, доминирующая дорсальная плантарная артерия – 0,4 %, тарзальная артерия – 7,2 %, отсутствие педально-плантарной петли – 0,2 % [14].

Несмотря на большую эффективность восстановления кровотока согласно ангиосомной теории, на практике микроциркуляция функционирует немного по-другому. Коллатеральные артерии могут в достаточной степени улучшить кровоснабжение конечности, что позволит сохранить ее опорную функцию. С точки зрения микроциркуляции разница в вариантах реваскуляризации так же мало заметна. Kawarada et al. в своей работе отметили, что при реваскуляризации изолировано передней или задней большеберцовой артерии при измерениях микроциркуляции на уровне стопы (дорсальная поверхность и подошва) были сопоставимы [15]. Это демонстрирует важность самого факта восстановления кровотока при условии нормального функционирования коллатеральной сосудистой сети.

В результате накопления опыта многие авторы пришли к выводу, что в идеальной ситуации для заживления трофической язвы необходимо восстанавливать кровоснабжение в целевой артерии, однако при техническом неуспехе можно получить схожие клинические результаты по заживлению язвы и сохранению конечности при восстановлении кровотока до места функционирования прямых коллатералей к пораженной зоне.

Для подтверждения описанной концепции Zheng et al. провели анализ результатов лечения 486 больных. Их разделили на три группы: реваскуляризация целевой артерии, реваскуляризация нецелевой артерии с хорошим коллатеральным кровотоком до трофической язвы и реваскуляризация нецелевой артерии без коллатерального кровотока. В результате было отмечено, что в течение 1 года между первой и второй группами различий обнаружено не было, а в третьей группе сохранность конечности была значительно ниже [16]. Это позволило утверждать, что основным в лечении больных с КИНК является восстановление адекватного кровотока до зоны поражения. На основании представленных данных Международная рабочая группа по лечению диабетической стопы рекомендует выполнять реваскуляризацию согласно ангиосомной теории или, при невозможности, через коллатеральные артерии [17].

Еще одним вопросом, направленным на изучение влияние ангиосом является применимость теории для шунтирующих операций. Исследования демонстрируют лучшие результаты шунтирующей операции по сравнению с ангипластикой. Наибольшая эффективность продемонстрирована при шунтировании целевой артерии. С другой стороны, существуют работы, которые демонстрируют эффективность дистальных шунтов на уровне стопы в заживлении дефекта пятки, которые согласно ангиосомной теории кровоснабжаются из бассейна малоберцовой артерии. Ряд авторов утверждает, что в лечение больных КИКН при выполнении шунтирующих операций наибольшее значение имеет объем поражения тканей и сопутствующие заболевания. Rashid et al отметили, что качество заживления трофических дефектов в большей степени зависит от проходимости плантарной дуги, а не от целевой артерии [18]. Ricco et alзаключили, что шунтирование малоберцовой артерии имеет лучшие результаты, чем шунтирование большеберцовых артерий и не зависит от ангиосомной теории [19].

Другие авторы проводили крупный анализ при сравнении результатов восстановления кровотока у больных с шунтированием и ангиопластикой. Было установлено, что для открытых вмешательств важность восстановления кровотока по целевой артерии минимальна, а для эндоваскулярных операций эффективность ангиосомной теории не вызывает сомнения. Некоторые авторы подчеркивают влияние сопутствующего сахарного диабета на результаты лечения. Это обосновано дистальным поражением и кальцинозом артерий стопы, которые часто можно наблюдать в этой группе.

Одним из обоснований таких особенностей в лечении может являться гемодинамический факт: при шунтировании скорость кровотока заметно выше, чем при ангиопластике. Таким образом, коллатеральное кровоснабжение при открытых операциях позволяет лучше насыщать ткани кровью, а это главное условие сохранения конечности.

Методы заживления трофических язв

Хроническая трофическая язва – это рана с выраженным нарушением нормальной, последовательной, упорядоченной этапности процессов заживления, которое в свою очередь нарушает возможности восстановления анатомической и функциональной целостности кожных покровов. Наиболее частными причинами формирования трофических язв является сахарный диабет и нарушения артериальной проходимости.

При артериальных и диабетических язвах чаще всего механизм их образования схожий: причиной становится нарушения перфузии тканей за счет атеросклероза и выраженного кальциноза артерий конечности.

При лечении язв у больных с КИНК необходимо придерживаться общепринятых правил: проводить некрэктомию, контроль инфицирования, баланса влаги на раневой поверхности.

Исследования показывают, что при агрессивной хирургической санации язвы шанс заживления в два раза выше, чем при щадящих и этапных перевязках. Правильная частота санация не реже одного раза в неделю, такой подход позволяет на 70 % быстрее заживлять раны. Во время агрессивных санаций удаляются сформированные ране биопленки, что позволяет лучше контролировать развитие инфекции [20].

Кроме непосредственно хирургической обработки следует уделить особое внимание на применение локальных средств с длительным антибактериальным действием: ионы серебра, препараты йода длительного действия. Необходимо отметить, что для нормального заживления раны следует использовать препараты с увлажняющим действием.

Вакуум-ассистирования повязка в лечение трофических язв

Несмотря на то, что для эффективного заживления трофических язв необходимо выполнять реваскуляризацию, хирургические этапы в объеме эрадикации инфекции, хирургические санации, рутинные перевязки являются неотъемлемой частью лечения. Одним из наиболее современных методов лечения является вакуумная терапия ран (ВАК). Суть метода заключается в длительном воздействии отрицательного давления на поврежденный участок. Это приводит к снижению отека, улучшению микроперфузии и эффективному удалению патологической жидкости и субстратов.

Применительно к КИНК, наибольшее число сообщений относится к больным с сахарным диабетом и диабетической стопой. Авторы успешно применяют ВАК для заживления раны и сохранения конечности. В результате достигается 90–100 % успех лечения на госпитальном периоде, а также сокращается длительность нахождения в стационаре до 3–4 недель [21].

Beno et al приводят данные о высокой эффективности данной технологии в лечении инфицированных ран. Они пришли к выводу, что ее необходимо применять после реваскуляризации конечности, а также продемонстрировали положительный эффект от ВАК терапии при инфицировании трансплантата [22].

С точки зрения воздействия на бактериальную флору сообщения разнятся. Некоторые авторы демонстрируют снижение количества бактерий в тканях, другие наоборот утверждают, что не наблюдали такого эффекта [23]. В тоже время учитывая, что ВАК терапия позволяет удалять экссудат в закрытой системе, можно констатировать, что такой способ лечения как минимум эффективен с точки зрения профилактики вторичной обсемененности.

У больных с трофическими язвами на конечностях после реваскуляризации ВАК терапию применяли для ускорения процессов заживления. Ряд авторов отмечает сокращение сроков лечения раневых дефектов. В группе больных с тяжелым инфеккционно-некротическим поражением на стопе после реваскуляризации применение ВАК терапии позволило сократить сроки заживления обширных дефектов до 45,4±25,6 суток. Данную технологию следует применять не изолированно, а с обязательной этапной хирургической санацией и воздействием специфических антибиотиков.

В рандомизированном исследовании у больных с сахарным диабетом и обширными дефектами проводили сравнение рутинных перевязок с ВАК терапией [24]. По данным исследования развитие 75–00% грануляционной ткани уменьшилось на треть, скорость образования грануляций при применении

ВАК терапии была 2,91 см2 в день, против 2,16 см2 при обычных перевязках (p=0,03), а также больные отмечали уменьшение болей через 3 недели после начала лечения.

Таким образом, можно констатировать, что несмотря на положительный клинический эффект ВАК терапии, остается много вопросов при рутинном применении в группе больных с КИНК.

Ампутация конечности у больных с критической ишемией

Восстановление кровотока теоретически должно приводить к сохранению конечности, однако практически несмотря на успешную реваскуляризацию возникает необходимость выполнения ампутации. Для лечения больных необходим комплексный подход врачей многих специальностей. Невозможность сохранения конечности чаще сего связывают с большим объемом некроза тканей, тяжелой степенью ишемии и инфекцией. Для статификации риска потери конечности была предложена классификация WIFI (Wound and Ischemia, Foot Infection).

Около 60 тысяч операции по ампутации конечности выполняют в США, в России частота таких операций значительно выше, однако, официальной статистики не ведется [25].

Кроме высокой летальности вследствие выполнения данной операции, общество так же сталкивается с этическими, экономическими и другими социально-значимыми факторами.

Этапные, малые ампутации на фоне рескуляризированной конечности позволяют до 78 % сохранить опорную функцию конечности в течение 5 лет у больных с КИНК [26].

Высокие ампутации выполняют чаще всего у больных при невозможности восстановления кровотока на уровне тибиаль-ных артерий. При изолированных неоперабельных окклюзиях артерий стопы возможно выполнять резекционные вмешательства с сохранением опорной функции.

С другой стороны, ампутации выполняют не только при отсутствии магистрального кровотока, глубина раневого процесса, его прогрессирование – второй краеугольный камень в лечении больных с КИНК.

Классификация WIFI позволяет разделить всех больных на 4 группы риска ампутации конечности и, наоборот, успеха от реваскуляризации. Отдельно необходимо отметить, что существует когорта больных с гангреной конечности, что является абсолютным показанием к ампутации без попыток сохранения конечности.

Начиная с появления представленной классификации в литературе, увеличилось число публикаций, в которых авторы пересчитывают свои результаты по степени поражения конечности WIFI. На основании анализа суммарно почти 3 тысяч больных мы можем сделать следующие выводы относительно частоты ампутаций в течение 1 года [27]:

• 1    степень WIFI – 0–6,5 % (медиана 0 %);

• 2    степень WIFI – 4–16 % (медиана 9 %),

• 3    степень – 8–23 % (медиана 9 %),

• 4    степень – 6–64 % (медиана 23 %).

При этом, при анализе таблицы данной классификации, выявлено, что 4 степень повышается преимущественно за счет состояния раны и наличия инфекции. Вероятно, это и обусловливает такой высокий разброс по частоте ампутаций. И именно лечение данной категории больных наиболее сложно, наиболее опасно и имеет неопределенные результаты.

В тоже время, необходимо учитывать, что больные с высоким риском ампутации по WIFI, но при этом не высокой степенью ишемии конечности, имеют наиболее спорные результаты. Существуют исследования, которые демонстрируют положительные результаты реваскуляризации, а в части публикаций не наблюдали никакого эффекта от выполненной сосудистой реконструкции.

Сохранение вопросов об эффективности модели WIFI не позволяет считать представленный вариант «идеальным» для прогнозирования результатов лечения. В настоящее время начинают появляться модификации. К примеру, Darling et al [28] использовал в своей работе суммарный балл каждого из критериев, таким образом показатель варьировался от 0 до 9. В исследование включено 903 больных, которым впервые выполняли реваскуляризацию конечности. Представленная работа демонстрирует балльную модель как предиктор развития летальных исходов, в то время, как общепринятая классификация WIFI не имела статистически значимых связей с представленным показателем.

Одним из вариантов снижения травмы от ампутации можно считать этапные резекционные вмешательства. Первым этапом выполняют грубую, гильотинную ампутацию, которая позволяет снизить инфекционную нагрузку, затем, после восстановления кровотока и стабилизации состояния больного, выполняют проксимальную ампутацию с формированием функциональной культи. Такой подход потенциально может быть более целесообразным в связи со снижением риска от малой ампутации (большая выполняется уже у стабилизированного больного), снижением потенциальных проблем с нагноением культи, минимизацией уровня ампутации в пределах жизнеспособных тканей.

Существуют исследования, которые демонстрируют большую эффективность многоэтапной ампутации, в тоже время, сами авторы утверждают, что больные, которым выполняли этапные вмешательства были клинически более тяжелыми [29].

Основным минусом одномоментной ампутации является желание хирурга выполнить операцию таким образом, чтобы культя зажила в короткие сроки, и пациент был выписан на амбулаторный этап лечения. Это приводит к выполнению максимально безопасной и рутинной процедуры – ампутации бедра на уровне средней и верхней трети. В другом исследовании авторы демонстрируют, что большую частоту инфекционных осложнений при одноэтапных операциях [30].

Основная проблема высоких ампутаций в ее большой травматичности: 30 дневная летальность достигает 22 %, а летальность в течение года – 44 % [31]. Такую операцию следует выбирать только в ситуациях, когда сохранение конечности невозможно по объективным причинам.

В заключении необходимо отметить, что лечение КИНК основано на:

• 1.    Адекватной реваскуляризации с получением магистрального или коллатерального кровотока в области трофических дефектов.

• 2.    Правильном уходе за раной, с применением агрессивных методов удаления омертвевших тканей и вакуумных повязок.

• 3.    Этапных (малых) ампутациях по необходимости.