Хирургическое лечение аневризм восходящего отдела аорты у мужчин и женщин

Аневризма восходящей аорты является опасным для жизни состоянием с высокой летальностью и большим количеством аорто-ассоциированных осложнений при отсутствии лечения [1]. Несмотря на то, что хирургическое лечение на современном этапе позволило снизить летальность, влияние гендерных различий на конечный результат изучено недостаточно. Так, некоторые авторы не обнаружили различий в исходах у обоих полов [2], в то время как другие демонстрируют худший прогноз у женщин [3]. Субоптимальные результаты у женщин являются следствием низкого физиологического резерва и находятся в прямой зависимости от возраста, сопутствующих заболеваний, а также меньшего размера тела [4].

Цель исследования: анализ ранних результатов после операции на восходящей аорте по поводу аневризмы у пациентов разного пола.

Материал и методы

В ретроспективное исследование были включены 88 пациентов с несиндромными аневризмами тубулярной части восходящей аорты (5,0–5,5 см), которым было проведено протезирование восходящей аорты в период с января 2013 по декабрь 2021 гг. Все пациенты были стратифицированы по половому признаку. Таким образом, были сформированы 2 группы: группа мужчин ( n = 54; 61,4%) и группа женщин ( n = 34; 38,6%). Из исследования были исключены пациенты с расслоением аорты, оперированные по неотложным показаниям, и больные, имеющие повторные кардиохирургические вмешательства. Были проанализированы межгрупповые исходные характеристики, включающие предоперационный клинический статус, детали операции, раннее послеоперационное течение.

Конечные точки. Первичной конечной точкой была госпитальная летальность. В качестве вторичных конечных точек были выбраны частота неврологического дефицита

(инсульт и делирий), реоперация по поводу кровотечения, острое почечное повреждение, требующее заместительной почечной терапии, и дыхательная недостаточность, требующая длительной вентиляции легких (>72 ч) или трахеостомии.

Хирургическая техника. Во всех случаях операция проводилась через срединную стернотомию в условиях легкой гипотермии (28–30 °C), циркуляторного ареста с антеградной церебральной перфузией через брахиоцефальный ствол [5]. По достижении целевой температуры, инициировали циркуляторный арест нижней части тела с антеградной перфузией головного мозга. Дистальный аортальный анастомоз формировали с использованием техники открытого анастомоза, с резекцией малой кривизны дуги аорты от основания безымянной артерии до проекции устья левой подключичной артерии. С целью церебрального мониторинга во время операции использовали инфракрасную спектроскопию (Invos 5100, Somanetics Corp., США). По завершению анастомоза возобновляли искусственное кровообращение с последующим согреванием пациента. Проксимальный аортальный анастомоз, а также дополнительные вмешательства (протезирование аортального клапана, аортокоронарное шунтирование) выполняли в этот же период операции.

Визуализация аорты. Все измерения проводили с помощью компьютерной томографической ангиографии в ЭКГ-синхронизированном режиме, используя 64-сре-зовый сканер Discovery NM-CT 570c (GE Healthcare, Милуоки, Висконсин, США) с пространственным разрешением ангиографической фазы в диапазоне от 0,6 до 1,25 мм. Сбор данных осуществляли в бесконтрастном, контрастном режимах и в отсроченной артериальной фазе. Артериальная фаза была получена после внутривенной инъекции 80–100 мл неионогенного йодсодержащего контраста со скоростью 5 мл/с с последующим болюсным введением 50 мл физиологического раствора. Изображения в отсроченной фазе были получены через

120–180 с после введения контраста. Все измерения проводились в плоскости, перпендикулярной центральной линии аорты. Диаметр восходящей аорты измеряли на уровне бифуркации легочной артерии. Максимальный диаметр аорты (мм) измеряли по внешним контурам стенки аорты. Нормализованный диаметр аорты (см/м2) рассчитывали путем деления максимального диаметра аорты (см) на площадь поверхности тела (м2). Площадь поверхности тела рассчитывали на основе формулы Mosteller: площадь поверхности тела (м2) = √([рост (см) х вес (кг)]/3600). Анализ и оценка изображений были основаны на консенсусе между двумя опытными исследователями.

Статистический анализ. Категориальные переменные представлены как n (%). Непрерывные данные описаны как медиана и межквартильный интервал Me [Q1; Q3]. Нормальность распределения данных была проверена с помощью теста Shapiro – Wilk. Исходные характеристики, а также интраоперационные характеристики и послеоперационные исходы сравнивались с использованием U-критерия Mann – Whitney для непрерывных переменных и критерия χ² для категориальных переменных (точный критерий Fisher использовали при необходимости из-за небольших размеров ячеек). Для определения статистически значимой разницы использовали граничное значение p < 0,05 и 95% доверительный интервал. Статистическую обработку данных проводили с использованием пакетов SPSS 22.0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США) и Prism 8.2 (GraphPad Software, Сан-Диего, Калифорния, США).

Результаты

Подавляющее большинство предоперационных характеристик пациентов незначительно различались в обеих группах (табл. 1).

Таблица 1. Предоперационные данные

Table 1. Preoperative data

Признаки Variables	Мужчины Men (n = 54)	Женщины Women ( n = 34)	p -значение p -value
Возраст, лет Age, years	60,5 [53,5; 65]	61 [54; 67]	0,526
ИМТ, кг/м2 BMI, kg/m2	28,9 [26; 32]	27,2 [24,4; 32,7]	0,225
ППТ, м2 BSA, m2	2 [1,9; 2,2]	1,8 [1,6; 1,9]	< 0,001
Диаметр ВоА, мм AscAo diameter, mm	51 [49; 53]	52 [50; 53]	0,356
Индексированный диаметр аорты, см/м2 Indexed aortic diameter, cm/m2	2,5 [2,3; 2,6]	2,9 [2,7; 3,2]	< 0,001
Артериальная гипертензия, n (%) Hypertension, n (%)	38 (70,4)	21 (61,8)	0,445
Сахарный диабет, n (%) Diabetes, n (%)	4 (7,4)	2 (5,9)	0,575
ИБС, n (%) CAD, n (%)	19 (35,2)	8 (23,5)	0,260
ХОБЛ, n (%) COPD, n (%)	6 (11,1)	1 (2,9)	0,171
Фибрилляция предсердий, n (%) Atrial fibrillation, n (%)	11 (20,4)	3 (8,8)	0,154

Примечание: ППТ – площадь поверхности тела, ВоА – восходящая аорта, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких.

Note: BMI – body mass index, BSA – body surface area, AscAo – ascending aorta; CAD – coronary artery disease.

Максимальный диаметр восходящей аорты, по данным компьютерно-томографической аортографии, у женщин и мужчин не различался. Тем не менее, индексированный к площади поверхности тела диаметр восходящей аорты имел статистически значимую разницу (2,9 [2,7; 3,2] см/м² против 2,5 [2,3; 2,6] см/м², p < 0,001) из-за значительно меньшей площади поверхности тела у пациенток (1,8 [1,6; 1,9] м² против 2 [1,9; 2,2] м², p < 0,001). Кроме того, фракция выброса левого желудочка была снижена у мужчин по сравнению с женщинами (62 [54,5; 64] против 65,5 [63; 68], p < 0,001). До операции у женщин была незначительно нарушена функция почек, в то время как у мужчин она была сохранена (75,6 ± 12,1 против 94,7 ± 14,7; p < 0,001). Однако рассчитанная скорость клубочковой фильтрации с использованием формулы CKD-EPI показала, что мужчины и женщины находились в пределах одной стадии хронического заболевания почек (G2 – умеренное снижение).

Время операции, искусственного кровообращения и кардиоплегического ареста было незначимо длительнее у пациентов мужского пола. Продолжительность перфузии головного мозга с остановкой кровообращения в нижней части тела была одинаковой. Частота сочетанных кардиохирургических процедур не различалась в обеих группах (табл. 2).

Таблица 2. Интраоперационные данные

Table 2. Intraoperative data

Признаки Variables	Мужчины Men ( n = 54)	Женщины Women ( n = 34)	p -значение p -value
Время операции, мин Operation time, min	255 [220; 300]	240 [210; 330]	0,711
Время искусственного кровообращения, мин Cardiopulmonary bypass time, min	117 [99,5; 152,5]	115 [92; 145]	0,390
Кардиоплегический арест, мин Cardioplegic arrest time, min	81,5 [72,5; 102,5]	78,5 [65; 115]	0,460
Арест нижней половины тела, мин Lower body circulatory arrest, min	15 [14; 18]	15 [13; 18]	0,346
Длительность церебральной перфузии, мин Cerebral perfusion time, min	15 [14; 18]	15,5 [14; 18]	0,993
Нижняя температура, °C Lowest temperature, °C	28 [26; 30]	27 [25; 29]	0,089
АКШ, n (%) CABG, n (%)	9 (16,7)	4 (11,8)	0,538
ПАК, n (%) AVR, n (%)	14 (25,9)	9 (26,5)	0,866

Примечание: АКШ – аортокоронарное шунтирование, ПАК – протезирование аортального клапана.

Note: CABG – coronary artery bypass grafting, AVR – aortic valve replacement.

В течение госпитального периода мы не наблюдали значимых различий по частоте преходящего неврологического дефицита, инсультов или делирия между исследуемыми группами пациентов. Среди всей когорты больных не было случаев инфаркта миокарда. Частота острого повреждения почек и полиорганной недостаточ- ности была одинаковой у женщин и мужчин. В то же время частота дыхательной недостаточности и повторных операций по поводу кровотечения была выше у женщин, но не достигала статистически значимой разницы. Госпитальная летальность не различалась между мужчинами и женщинами и составила 1,9 и 5,9% (p = 0,307) соответственно (табл. 3). Причинами смерти были сердечная недостаточность (n = 1), полиорганная недостаточность (n = 1) и разрыв корня аорты (n = 1).

Таблица 3. Послеоперационные данные

Table 3. Postoperative data

Признаки Variables	Мужчины Men ( n = 54)	Женщины Women ( n = 34)	p -значение p -value
Пребывание в ПИТ, дни ICU stay, days	2 [2; 3]	2 [2; 6]	0,720
Время ИВЛ, ч Invasive ventilation time, hours	13 [10; 20]	13,2 [10; 27]	0,542
Преходящие неврологические нарушения, n (%) TND, n (%)	0	1 (2,9)	0,203
Инсульт, n (%) Stroke, n (%)	1 (1,9)	0	0,426
Делирий, n (%) Delirium, n (%)	0	0	>0,999
Дыхательная недостаточность, n (%) Respiratory failure, n (%)	2 (3,7)	5 (14,7)	0,059
Объем отделяемого по дренажам, мл Chest tube output, mL	300 [200; 400]	315 [200; 500]	0,605
Реоперации по поводу кровотечения, n (%) Reoperation for bleeding, n (%)	0	2 (5,9)	0,070
ЗПТ, n (%) RRT, n (%)	1 (1,9)	2 (5,9)	0,307
Инфаркт миокарда, n (%) Myocardial infarction, n (%)	0	0	>0,999
Медиастинит, n (%) Mediastinitis, n (%)	1 (1,9)	0	0,426
СПОН, n (%) MOF, n (%)	1 (1,9)	1 (2,9)	0,734
Госпитальная летальность, n (%) In-hospital mortality, n (%)	1 (1,9)	2 (5,9)	0,307

Примечание: ПИТ – палата интенсивной терапии, ИВЛ – искусственная вентиляция легких, ЗПТ – заместительная почечная терапия, СПОН – синдром полиорганной недостаточности.

Note: ICU – intensive care unit, TND – temporary neurological deficit, RRT – renal replacement therapy, MOF – multiple organ failure.

Обсуждение

В последние годы изучение гендерных особенностей у пациентов с сердечно-сосудистой патологией вызывает все больший клинический интерес. На сегодняшний день продемонстрированы неоптимальные результаты у пациентов женского пола после операций на коронарных артериях и клапанах, а также при аневризматических заболеваниях брюшной аорты [6]. Однако остается неясным гендерное влияние на результаты операций по поводу аневризм восходящей аорты [4].

Согласно современным рекомендациям, показания к протезированию восходящей аорты основаны на диаметре аорты из-за существенного влияния размера аорты на частоту аорто-ассоциированных событий. У пациентов с несиндромными аневризмами восходящей аорты «критическим уровнем» является 5,5 см и более независимо от пола [7]. Данный критерий обоснован результатами исследования J.A. Elefteriades и соавт. [8], которые выявили, что при диаметре аорты 6 и более см резко увеличивается риск аортальных осложнений. Согласно уточненным данным, эта «критическая отметка» снизилась до значения 5,25 см.

Принимая во внимание «неидеальность» диаметра аорты в определении показаний к хирургическому лечению, в литературе обсуждается возможность использования индексированного размера аорты к площади поверхности тела как более точного инструмента прогнозирования осложнений аорты [9].

Скорость роста восходящей аорты может служить еще одной причиной для определения показаний к ее протезированию, даже в случаях, когда диаметр аневризмы не превышает 5,5 см. Этот критерий имеет важное значение у пациентов женского пола, поскольку рост аневризм восходящей аорты кратно выше по сравнению с мужчинами [10]. В попытке объяснить этот феномен D.P. Sokolis и соавт. [11] провели исследование, в котором обнаружили, что у женщин с аневризмой восходящего отдела аорты определяется более высокий уровень матричных металлопротеиназ 2 и 9 в сочетании с более низким уровнем тканевых ингибиторов металлопротеиназ по сравнению с мужчинами. Такое разрушение внеклеточного матрикса со значительным дефицитом эластина и коллагеновой массы у пациентов женского пола способствует ослаблению стенки аорты, что приводит к повышенному риску аорто-ассоциированных событий. Дополнительно дегенерация стенки аорты усиливается из-за снижения уровня эндогенных эстрогенов у женщин в постменопаузе [12, 13].

Эти новые данные заставляют пересмотреть современную парадигму хирургического лечения аневризм восходящей аорты. В данной работе нами был проведен гендерный анализ результатов хирургического лечения аневризм, не достигших критерия 5,5 см.

В проведенном исследовании мы не выявили значимых межгрупповых различий течения раннего послеоперационного периода. Возможным объяснением этих результатов у обсуждаемых групп пациентов может быть низкая коморбидная нагрузка в сочетании с относительно молодым возрастом больных, а также небольшим объемом аортальной реконструкции. Между тем другие исследования в группах с более отягощенным коморбидным статусом продемонстрировали увеличенную частоту неврологического дефицита, длительной вентиляции легких и острого повреждения почек у женщин [3, 13]. Напротив, C. Friedrich и соавт. [2] сообщили о высокой частоте делирия и нарушениях мозгового кровообращения, а также бронхолегочной инфекции у пациентов мужского пола.

В исследовании C.J. Beller и соавт. [14] 30-дневная летальность составила 7,9 и 3,5% (p = 0,058) для женщин и мужчин соответственно. Аналогично, J. Chung и соавт. [3] показали значимую разницу по уровню ранней летальности на большой когорте пациентов (11% у женщин против 7,5% у мужчин, p = 0,02). В нашем исследовании не было выявлено межгрупповых различий в летальности в раннем послеоперационном периоде (p = 0,307).

В соответствии с действующими рекомендациями по лечению аорты пациенты с аневризмами, не достигшие «критического уровня» (5,5 см и более), подвергаются консервативному мониторингу. В то же время высокий уровень безопасности хирургических вмешательств, проводимых в аортальных центрах с большим опытом, оправдывает смягчение показаний для этих операций [15–17]. Учитывая это, представляется логичным рассмотреть возможность протезирования восходящей аорты при аневризмах менее 5,5 см. Обобщая наш опыт, выводы других авторов [4, 17, 18] и новые эпидемиологи- ческие данные [19], следует подчеркнуть, что существует острая необходимость в понимании гендерных различий и разработке стратегий наблюдения и лечения аневризмы восходящей аорты у пациентов разного пола.

Выводы

Протезирование восходящей аорты по поводу аневризм менее 5,5 см ассоциируется с приемлемыми результатами в раннем послеоперационном периоде как у мужчин, так и у женщин. Необходимы дальнейшие исследования для оценки роли превентивной операции на восходящей аорте в снижении количества аорто-ассоциированных событий.