Хирургическое лечение артрофиброза коленного сустава с применением артроскопического дебридмента с непрерывным пассивным движением и внутрисуставной инфузией анальгезии

Артрофиброз коленного сустава (АФКС) является одним из наиболее распространённых осложнений после травмы или операции [1,2], а лечение АФКС представляет одну из главных задач в современной травматологии и ортопедии. АФКС приводит к ограничению амплитуды движения в коленном суставе, хронической артралгии, вплоть до тугоподвижности в тяжелых случаях, существенно ухудшает качество жизни больных и приносит не только физические и психические страдания, но и экономические и социальные проблемы [3].

Актуальной проблемой является увеличение количества больных с послеоперационной АФКС, частота заболеваемости которых после эндопротезирования сохраняется на уровне 5–7%. После реконструкции плато большеберцовой кости заболеваемость АФКС составляет 14,5%, что определяет неблагоприятный исход операции и неудовлетворительный прогноз функции коленного сустава [4,5]. В последние годы хирургические методы с комбинированием НПС считаются новым обнадеживающим направлением для лечения АФКС. Однако рецидив АФКС продолжает быть неизбежным, также, как и боль, и отек в коленном суставе [6]. По данным различных авторов, послеоперационный болевой синдром является одним из главных негативных причин, влияющих на раннюю реабилитацию, что в последствии повышает рецидив АФКС. Болевой синдром достигает максимума через 3-6 часов после операции и продолжается в течении следующих 72 часов [7]. А это крайне важный срок для предотвращения развития АФКС. Так как, к концу третьего дня после операции уже образуются фибрин-соединитель-ные ткани. Поэтому, основными целями применения анальгезии в послеоперационном периоде являются обеспечение пациентов удобством проведения ранней реабилитации, ускорение восстановления функции коленного сустава, с последующим снижением риска рецидива АФКС.

В настоящее время существует несколько способов для снижения послеоперационной боли: внутривенное, эпидуральное, параартикулярное и внутрисуставное введение анальгезирую-щих препаратов. Однако, большинство из этих препаратов могут вызывать ряд побочных эффектов, таких как головная боль, тошнота, рвота, сонливость, кожный зуд и др., которые могут привести к ухудшению качества послеоперационной реабилитации. Таким образом, ограничено применение вышеуказанных обезболивающих подходов в клинической практике [8]. Ропи-вакаин является новым местноанестезирующим препаратом амидного типа, который оказывает сильное анальгезирующее действие и снижает послеоперационный болевой синдром, кроме этого, параартикулярное или эпидуральное введение ропи-вакаина оказывается безопасным и эффективным методом для снижения послеоперационного болевого синдрома [9,10].

Целью данного исследования было оценить эффективность лечения пациентов с АФКС методом артроскопического дебрид-мента с НПС и непрерывной внутрисуставной инфузией ропива-каина, путем определения: а) интенсивности болевого синдрома; б) количества пациентов, нуждающихся в дополнительных обезболивающих препаратах; в) функции коленного сустава [11,12].

Материалы и методы исследования

За период 2011-2017 гг. в условиях травматологических отделений Городской Клинической Больницы № 1 им. Н. И. Пирогова (г. Москва) наблюдалось 64 пациента с АФКС в возрасте 20 – 59 лет. Среди больных было 50 мужчин (78,1%) и 14 женщин (21,9%). У данных пациентов внутрисуставный перелом коленного сустава являлся одним из наибольшее распространенных причин АФКС – 26 (40,6%) пациент; Повреждение/растяжение связочного аппарата –19 (29,7%); Разрыв мениска – 19 (29,7%). Чаще всего встречались пациенты с АФКС II степени 34 (53,1%) и III степени – у 30 (46,9%) пациентов. Давность обращения больных за помощью после операции или травмы была в пределах 2–10 месяцев (в среднем 5,9 месяцев). Продолжительность послеоперационного наблюдения варьировалась от 6 до 12 месяцев (в среднем 7,4 месяцев). Все больные, вошедшие в данное исследование, были разделены на две группы, в зависимости от способа оперативного лечения:

Основная группа – 34 (53,1%) больные с АФКС, оперированные по методике артроскопического дебридмента с НПС и непрерывной внутрисуставной инфузией ропивакаина.

Контрольная группа – 30 (46,9%) больные с АФКС, оперированные по методике артроскопического дебридмента с НПС.

При сравнительной характеристике между двумя группами статистически значимых различий демографических и клинических параметров не было выявлено. Больные сопоставимы по полу, возрасту, типам повреждений, длительности АФКС, срокам наблюдения и характеру сопутствующих заболеваний. В исследуемой группе все больные до поступления в стационар проходили курс реабилитации в специализированном отделении без значительного положительного эффекта.

Ход операции

После предоперационной подготовки, всем 64 пациентам была выполнена спинальная + эпидуральная анестезия. Учитывая тот факт, что фиброзная ткань чаще всего образуется в супра-пателлярной складке, а также в латеральной и медиальной бороздах надколенника, и представляет собой сплошную фиброзную ткань, первоначально был осуществлен верхнелатеральный артроскопический доступ, введены артроскопические инструменты и выполнено рассечение фиброзных тканей (Рис.1).

Рис.1. А, В- предоперационные; С -интраоперационные

Далее через нижнемедиальный доступ введены инструменты для дебридмента всех полостей тибио-феморального сустава (медиальный, наружный отдел и передняя межмыщелковая область, а также межмыщелковая ямка), с помощью системы шейвера и вакуумных кусачек были удалены все фиброзные и спаечные ткани. Затем осуществлена плавная ручная манипуляция. Под воздействием вышеуказанной манипуляции в ходе операции в 60 случаях удалось достичь сгибания в коленном суставе до 120°, в 4 случаях – до 90° из-за существующих спаек четырёхглавой мышцы (Рис.2.). Тогда, этим четырем пациентам через верхнелатеральный или парапателлярный портовые доступы с обеих сторон были введены распатор и артроскопические ножницы с последующим выполнением эндоскопического дебридмента четырёхглавой мышцы. После полной чистки всех полостей коленного сустава, установлен вакуумный дренаж. В основной группе пациентам вводили эпидуральный катетер ниже 1 см от нижнего полюса надколенника и на 5 мм внутрь полости сустава. Затем наложены послойные швы на раны, с одновременной обработкой кожи 1% раствором бетадина.

Через 15 минут после операции в основной группе активировали систему непрерывного внутрисуставного анальгезиру-ющего насоса, в котором содержится 0,2% ропивакаина 300 мл. Скорость введения насоса была установлена на 5 мл/час, а скорость обновления препарата ропивакаина в полости сустава составила 8,33% на час. С целью достижения хорошего результата операции и снижения риска рецидива АФКС, через 6 часов после операции назначен НПС.

Результаты исследований в нашей работе мы подвергали статистическому анализу, используя критерий Стьюдента. Вычислялись средние величины количественных показателей, их средние ошибки и коэффициент корреляции. Различия между исследуемыми группами считали статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза р = 95% и более, p < 0,05.

Результаты

Оценка интенсивности болевого синдрома в зоне операции (ВАШ)

Острый болевой синдром в зоне операции оценивался с помощью 10 – балльной шкалы ВАШ на 6/24/48/72 часах после операции, при выписке, на 1-м и 6-м месяцах. Результаты показали, что послеоперационная средняя оценка интенсивности болевого синдрома в основной группе через 6/24/48/72 часа после операции и при выписке значительно меньше, чем в контрольной группе [p<0.05]. На 1-м и 6-м месяце без значительной разницы [p>0.05]. Графическое колебание интенсивности болевого синдрома на послеоперационной стадии в обеих группах представлено в диаграмме 1.

Диаграмма 1. Оценка результатов по шкале ВАШ в послеоперационном периоде.

До 1-ого месяца после операции, интенсивность болевого синдрома в основной группе значительно меньше, чем в контрольной

В обеих группах назначен обезболивающий препарат Кето-рол внутримышечными инъекциями в тех случаях, когда интенсивность болевого синдрома выше 3 баллов. Прием опиоидных лекарственных препаратов не потребовался ни в одном случае, так как данный метод лечения имеет миниинвазивный характер с низкой агрессией операции. Количество пациентов, принимающих обезболивающие препараты в основной и контрольной группе от 1 до 3 дней представлено в диаграмме 2.

Диаграмма 2. Количество пациентов приема дополнительных обезболивающих препаратов на 1-3 дней в послеоперационном периоде

Оценки результатов показали, что в первый день после операции в основной группе 6 пациентов принимали дополнительные обезболивающие препараты, в контрольной - 26. На второй день в основной группе 5 случаев, а в контрольной - 20 случаев. На третий день мы наблюдали только 14 случаев в контрольной группе. Таким образом, прием дополнительных обезболивающих препаратов в основной группе значительно меньше, чем в контрольной группе[p<0.05].

Оценка по шкале KSS

По шкале KSS, в основной и контрольной группах выявлено, что на 1-й, 2-й, 3-й день и при выписке в основной группе оценка по данной шкале достоверно больше, чем в контрольной [p<0.05]. На 1-м и 6-м месяце значительных различий нет [p>0.05]. Оценки результатов по шкале KSS на разных послеоперационных стадиях представлены в диаграмме 3.

Диаграмма 3. Оценки результатов по шкале KSS в послеоперационном наблюдении

Анализ оценки результатов амплитуды движения сустава

Результаты показали, что послеоперационная средняя оценка по шкале АДС в основной группе на 1-й, 2-й, 3-й день после операции и при выписке больше, чем в контрольной группе, существуют статистически значимые различия [p<0.05]. На 1-м и 6-м месяце без значительной разницы [p>0.05] (Диаграмма 4).

Диаграмма 4. Оценка результатов по АДС на предоперационном и послеоперационном наблюдении

Вывод

АФКС занимает одно из ведущих мест в структуре осложнений травматологических операций, является актуальной проблемой в этой сфере и возникает параллельно с процессом репарации. АФКС поражает преимущественно больных молодого и трудоспособного возраста и служит причиной низкого качества жизни, дополнительных сложных хирургических процедур, повышенной экономической и социальной нагрузки.

На сегодняшний день заслуживает внимания предложенный хирургический метод артроскопического дебридмента с НПС и проведение ранней послеоперационной реабилитации в комплексном лечении и профилактики АФКС. Однако, болевой синдром является одним из самых актуальных проблем в послеоперационном периоде, который оказывает ряд негативных побочных эффектов, как ухудшение качества реабилитации, и увеличение периода восстановления функции коленного сустава, впоследствии увеличения риска рецидива АФКС [7].

В последние годы, непрерывная внутрисуставная инфузия анальгезии считается новым обнадеживающим направлением для снижения послеоперационного болевого синдрома. Ропи-вакаин является новым местноанестезирующим препаратом амидного типа, который вызывает анестезию и оказывает высокое анальгезирующее действие к снижению послеоперационного болевого синдрома. В клинической практике широко применяется для эпидуральной, проводниковой и инфильтрационной анестезии. По свидетельствам многих авторов, при клиническом наблюдении не выявлены случаи развития тяжелых осложнений [7,13]. Kerr et.al. [9] доказано, что внутрисуставная инъекция коленного сустава ропивакаином на ранней стадии после операции позволяет проводить активную реабилитацию.

Данными для исследования послужили ближайшие и отдаленные результаты лечения 64 больных с АФКС. При исследовании доказано, что метод артроскопического дебридмента с НПС и непрерывной внутрисуставной инфузией ропивакаина способствует снижению интенсивности болевого синдрома, уменьшению потребности в дополнительных обезболивающих препаратах, а также быстрому восстановлению функции коленного сустава в раннем послеоперационном периоде. На отдалённых сроках данный метод способствует снижению риска рецидива АФКС и сокращению срока возвращения к обычному режиму жизни. Кроме этого, в нашем исследовании у пациентов не наблюдались зуд, инфекции ран, тиннитус или другие симптомы токсичности для местных анестетиков, а концентрация раствора ропивакаина 0.2% является самой оптимальной и безопасной дозой для внутрисуставного введения.

Таким образом, мы считаем, что артроскопический дебрид-мент с НПС и непрерывной внутрисуставной инфузией ропива-каина является простым и эффективным методом для лечения и профилактики рецидива АФКС.