Хирургическое лечение больных раком желудка и кардиоэзофагеальным раком с конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями

Комаров Р.Н., Ветшев Ф.П., Осминин С.В., Билялов И.Р., Астаева М.О., Мелехов А.Г.; Komarov R.N., Vetshev F.P., Osminin S.V., Bilyalov I.R., Astaeva M.O., Melekhov A.G.

doi:10.18027/2224-5057-2025-041

Научные статьи \ Прикладные науки. Медицина. Технология \ Mедицинские науки \ Патология. Клиническая медицина \ Заболевания пищеварительной системы. Болезнь пищеварительного тракта

Хирургическое лечение больных раком желудка и кардиоэзофагеальным раком с конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями

Автор: Комаров Р.Н., Ветшев Ф.П., Осминин С.В., Билялов И.Р., Астаева М.О., Мелехов А.Г.

Журнал: Злокачественные опухоли @malignanttumors

Рубрика: Оригинальные исследования. Вопросы онкохирургии

Статья в выпуске: 2 т.15, 2025 года.

Бесплатный доступ

Введение: Вопрос тактики лечения больных раком желудка (РЖ) с конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) остаётся дискуссионным ввиду распространенности данных заболеваний и отсутствия клинических рекомендаций по хирургическому лечению данной группы больных. Цель исследования: Анализ результатов одномоментного и этапного хирургического лечения больных РЖ и кардиоэзофагеальным раком (КЭР) Зиверт тип I–III с конкурирующими ССЗ. Материалы и методы: Период набора материала: январь 2020 года — март 2024 года. Критерии включения: больные с резектабельным, морфологически верифицированным РЖ и КЭР Зиверт тип I–III. Первичные конечные точки: количество летальных исходов, интра- и послеоперационных осложнений, число удаленных лимфатических узлов и частота R1-края резекции. Вторичные конечные точки: длительность операции и госпитализации, количество осложнений и длительность промежутка (дни) между операциями при выборе этапной тактики лечения. Основная группа: 31 больной РЖ с конкурирующими ССЗ (15 пациентов — симультанные вмешательства, 16 пациентов — этапные). Контрольная группа: 69 больных РЖ без конкурирующих ССЗ. Группы статистически не различались по полу, возрасту, стадиям онкологического заболевания, шкале ECOG, объему онкологического вмешательства. В основной группе были достоверно более тяжёлые пациенты по шкале ASA, в группе сравнения чаще использовались миниинвазивные технологии. Группы одномоментного и этапного лечения достоверно не различались по всем параметрам. Результаты: Количество интраоперационных, послеоперационных осложнений и летальных исходов достоверно не различалось во всех группах. В группе больных с конкурирующими ССЗ достоверно больше была продолжительность оперативных вмешательств и послеоперационных «койко-дней»; при этом в группе этапного лечения данные показатели были больше, чем в группе одномоментного. Частота положительных краёв резекции и число удаленных лимфатических узлов достоверно не различались во всех группах. Выводы: При одномоментном и этапном хирургическом лечении больных РЖ и КЭР с конкурирующими ССЗ достоверно не повышается количество интра- и послеоперационных осложнений. Хирургическое лечение конкурирующего заболевания не снижает радикальность онкологического этапа. Преимуществ одномоментной или этапной тактики лечения выявлено не было.

Еще

Рак желудка, симультанные операции, коморбидность, этапное лечение, конкурирующие сердечно-сосудистые заболевания

Короткий адрес: https://sciup.org/140310762

IDR: 140310762 | DOI: 10.18027/2224-5057-2025-041

Surgical treatment of gastric and gastroesophageal junction cancer in patients with concomitant cardiovascular diseases

Introduction: The treatment strategy for gastric cancer (GC) in patients with concomitant cardiovascular disease (CVD) remains a subject for debate due to the prevalence of CVD and the lack of clinical guidelines for surgical management of these patients. Aim: To review the outcomes of simultaneous and consequent surgical treatment of GC and Siewert type I–III gastroesophageal junction cancer (GJC) in patients with concomitant CVD. Materials and methods: Patients with resectable biopsy-proven GC and Siewert type I–III GJC were recruited between January 2020 and March 2024. Primary endpoints: numbers of deaths, intra- and postoperative complications, removed lymph nodes, and R1 resection margins rate. Secondary endpoints: duration of surgery, length of hospital stay, morbidity, and duration of the interval (days) between the stages of consequent procedures. The main group consisted of 31 GC patients with concomitant CVD (15 and 16 patients underwent simultaneous and staged procedures, respectively). The control group consisted of 69 GC patients without concomitant CVD. The groups were balanced in terms of sex, age, cancer stage, ECOG score, and type of surgical procedure. Patients in the main group had significantly higher ASA scores, and minimally invasive procedures were more common in the control group. There were no differences between the groups of simultaneous and staged surgery in any parameter. Results: There were no significant differences in the rate of intraoperative and postoperative complications and mortality between the groups. The duration of surgery and number of postoperative bed-days were significantly greater in the main group, and in the consequent surgery group than in the simultaneous surgery group. There were no significant differences in the rate of R1 resection margins or number of the lymph nodes removed between the groups. Conclusions: No significant increase in intra- and postoperative complications were observed in patients with GC or GJC and concomitant CVD undergoing simultaneous or consequent procedures. The proportion of radically treated patients was not lower among those who had prior surgery for the concomitant disease. Neither the simultaneous nor the staged approach was more advantageous.

Еще

Текст научной статьи Хирургическое лечение больных раком желудка и кардиоэзофагеальным раком с конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями

Мы провели анализ результатов одномоментного и этапного хирургического лечения больных РЖ и кар-диоэзофагеальным раком (КЭР) Зиверт тип I–III с конкурирующими ССЗ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены пациенты, оперированные с января 2020 года по март 2024 года в Клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко Университетской клинической больницы № 1 Сеченовского университета.

Критерии включения: больные с резектабельным, мор-фологически-верифицированным РЖ и КЭР Зиверт тип I–III (cT1–4N0–3M0 TNM 8-го пересмотра). Все пациенты были оперированы в плановом порядке после предварительного комплексного обследования согласно клиническим рекомендациям [9,10]. Тактика ведения каждого пациента определялась индивидуально на междисциплинарном консилиуме с участием врачей-хирургов, онкологов, сердечно-сосудистых и рентген-эндоваскулярных хирургов, анестезиологов-реаниматологов, кардиологов, при необходимости — врачей других специальностей. Пациенты проходили предварительную предоперационную подготовку, направленную на коррекцию сопутствующих заболеваний, в отделении кардиологии с привлечением смежных специалистов. Все пациенты подписывали информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство.

Критерии исключения: наличие отдаленных метастазов (M1-статус по TNM8), общее состояние онкологического больного по шкале ECOG более 3, использование эндоваскулярных методов лечения конкурирующих сердечнососудистых заболеваний.

Первичные конечные точки: количество летальных исходов, интра- и послеоперационных осложнений (по Clavien–Dindo) в течение первых 30 суток после операции, число удаленных лимфатических узлов и положительных краев резекции (R1).

Вторичные конечные точки: длительность операции и госпитализации, необходимость использования АИК во время сердечно-сосудистой операции (ССО), количество осложнений и длительность промежутка (в днях) между операциями при выборе этапной тактики лечения.

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 4.5.0 (разработчик — ООО «Стат-тех», Россия).

Также был проведен подгрупповой анализ пациентов с конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, подвергнутыми одномоментному и этапному лечению (табл. 2).

Группы одномоментного и этапного лечения не различались по полу (p = 1,00), возрасту (p = 0,786), шкале оценки общего состояния онкологического больного (ECOG) (p = 0,076), шкале анестезиологического риска

Таблица 2. Характеристика групп пациентов с конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями: группа одномоментного лечения, группа этапного лечения

Table 2. Characteristics of groups of patients with competing cardiovascular diseases: single-stage treatment group, consequent treatment group

Не смотря на малый объем выборки и разнообразие сочетаний выполненных оперативных вмешательств у пациентов с конкурирующими заболеваниями, мы всё же сочли важным провести анализ и обобщение непосредственных результатов хирургического лечения этой тяжёлой категории пациентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Проведено сравнение результатов хирургического лечения больных РЖ с конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями и без них (табл. 3), а также сравнение результатов одномоментной и этапной тактики лечения (табл. 4). Статистически значимыми различия считались при p < 0,05.

В группе больных с конкурирующими сердечно-сосудистыми вмешательствами достоверно больше была продолжительность оперативных вмешательств (p < 0,001). При этом в группе этапного лечения суммарное время выполненных операций было больше, чем при одномоментном вмешательстве (p = 0,028).

Table 3. Results of surgical treatment of patients with gastric cancer with competing cardiovascular diseases (group GC + CVD) and without competing cardiovascular diseases (group GC)

Группа пациентов

Показатели	Группа (РЖ + ССЗ) (n = 31)	Группа РЖ (n = 69)	^p
Время операции, мин	475,00 ± 117,91 (431,75–518,25)	282,90 ± 87,91 (261,78–304,02)	< 0,001*
Интраоперационные осложнения	1 (3,2%)	2 (2,9%)	1,000
Послеоперационные осложнения по классификации Clavien–Dindo (CD):
CD 0	13 (41,9%)	44 (63,8%)	0,109
CD I–II	5 (16,1%)	13 (18,8%)
CD IIIA–IVB	11 (35,5%)	8 (11,6%)
CD V	2 (6,5%)	4 (5,8%)
Послеоперационные койко-дни, Me (Q₁ – Q₃)	22,00 (18,00–28,50)	14,00 (11,00–17,00)	< 0,001*
R1-резекция	4 (12,9%)	4 (5,8%)	0,249
Количество удаленных лимфатических узлов, Me (Q₁ – Q₃)	23,00 (16,00–28,00)	19,00 (15,00–24,00)	0,232

^* Статистически значимые различия p<0,05.

Показатели	Одномоментное лечение (n = 15)	Этапное лечение (n = 16)	^p
Время операции, мин M ± SD (95% ДИ)	427,67 ± 83,53 (381,41–473,93)	519,38 ± 130,19 (450,00–588,75)	0,028*
Интраоперационные осложнения	0 (0,0%)	1 (6,2%)	1,000
Послеоперационные осложнения по классификации Clavien–Dindo (CD):
CD 0	4 (26,7%)	9 (56,3%)	0,159
CD I–II	3 (20%)	2 (12,5%)
CD IIIA-IVB	6 (40%)	5 (31,2%)
CD V	2 (13,3%)	0 (0,0%)
Послеоперационные койко-дни, Me (Q₁ – Q₃)	18,00 (15,50–22,50)	25,00 (21,50–34,25)	0,025*
R1-резекция	1 (6,7%)	3 (18,8%)	0,600
Количество удаленных лимфатических узлов,	21,07 ± 8,87 (15,95–26,19)	19,07 ± 8,76 (14,21–23,92)	0,546

M ± SD (95% ДИ)

и этапной тактики лечения выявлено не было (p = 0,159). В группе одномоментного лечения было зарегистрировано 2 летальных исхода, связанных с развитием в послеоперационном периоде острого деструктивного панкреатита (n = 1) и СOVID-19-ассоциированной пневмонии с последующей полиорганной недостаточностью. В контрольной группе было 4 летальных исхода, обусловленных развитием несостоятельности анастомозов с последующим перитонитом (n = 2), COVID-19-ассоциированной пневмонии (n = 1), мезентериального тромбоза (n = 1).

Длительность госпитализации была достоверно выше в группе больных с конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (p < 0,001). При этом в группе этапного лечения (показатель рассчитывался, как сумма 2 послеоперационных периодов) число послеоперационных койко-дней было выше, чем в группе одномоментного лечения (p = 0,025).

При сопоставлении частоты получения положительного края резекции установить статистически значимых различий между группами «РЖ» и «РЖ + ССЗ» не удалось (p = 0,249); аналогично показатели не различались при сравнении групп одномоментного и этапного лечения (p = 0,600). Также не было выявлено статистической разницы в качестве выполненной лимфаденэктомии (p = 0,232 при сравнении групп «РЖ» и «РЖ + ССЗ»; p = 0,546 при сравнении одномоментного и этапного лечения).

ОБСУЖДЕНИЕ

На сегодняшний день не существует единого мнения относительно хирургической тактики лечения больных РЖ с конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, а исследований, посвященных изучению данного вопроса, крайне мало. Большинство исследователей ограничиваются лишь описанием клинических наблюдений и/или серии наблюдений, при этом чаще представляются результаты выполнения одномоментных оперативных вмешательств [11–15].

Zwang et al. [18] сравнили непосредственные и отдалённые результаты лечения больных КЭР, страдавших ИБС (n = 22), с пациентами без заболеваний коронарного сосудистого русла (n = 44). Основной группе больных выполняли маммарокоронарное шунтирование и эзофагэктомию, 44 пациентам — только эзофагэктомию. В ближайшем и отдалённом периоде авторы не наблюдали осложнений, обусловленных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Осложнений категории Clavien–Dindo III–V не было зарегистрировано ни в одной из групп. Пятилетняя выживаемость, как показатель онкологической радикальности, был сопоставим в обеих группах. Исследователи сделали вывод о безопасности одномоментных операций, несмотря на их высокую травматичность.

Нам удалось найти только 2 исследования наших соотечественников, в которых проведено сравнение одномоментной и этапной тактики ведения данной группы пациентов.

Одна из наиболее значимых работ опубликована М.И. Давыдовым и Р.С. Акчуриным с соавт. в 2013 году [19]. Авторы проанализировали результаты лечения 51 пациента (9 — одномоментная тактика, 42 — этапная тактика). При этом 13 больным выполнялись только паллиативные оперативные вмешательства по поводу онкологического заболевания. Также в анализ были включены пациенты (n = 14), подвергнутые рентген-эндоваскулярным методам лечения атеросклероза коронарных артерий. При одномоментной тактике послеоперационные осложнения были зарегистрированы у 5 пациентов (55,6%), летальных исходов не было. При этапной тактике отмечено 45,2% послеоперационных осложнений (n = 19), 7,1 % летальности (n = 3). У 19% больных осложнения развились на сердечно-сосудистом этапе, у 35% — на онкологическом. После онкологического этапа у 2 пациентов было зарегистрировано развитие фатального инфаркта миокарда, в 15% не был достигнут профилактический эффект тяжёлых сердечно-сосудистых событий. Авторы заключили, что результаты одномоментного лечения были лучше. Однако в данном исследовании не рассчитывались показатели достоверности полученных ближайших результатов лечения, а также однородность групп. Трех- и пятилетняя выживаемость для всей выборки составили 51,1% и 40,4% соответственно.

Позднее Герасимов С.С. и соавт. обобщили опыт лечения 170 онкологических пациентов с конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниям [20]. Авторы изучили непосредственные и отдаленные результаты одномоментного и этапного лечения пациентов, при этом не проводился подгрупповой анализ, основанный на локализации, характере и стадии онкологического процесса. В исследование были включены пациенты, подвергнутые паллиативным оперативным вмешатель- ствам (n = 22, 12,9%), рентген-эндоваскулярным методам лечения (n = 20, 36,3 %). Достоверных различий в количестве послеоперационных осложнений выявлено не было. Авторы отметили высокий уровень эффективности профилактики сердечно-сосудистых осложнений (92,4%). В ходе анализа не было установлено различий отдалённых результатов лечения при выборе одномоментной или этапной тактики лечения.

Учитывая малое количество исследований, их различный дизайн и разнородность групп, достоверно сравнить наши результаты с данными литературы не представляется возможным.

Ограничениями нашего исследования являлись малый объем выборки пациентов в основной группе, а также разнородность групп по сочетанию выполненных оперативных вмешательств. Также в нашем исследовании не представилось возможным оценить отдалённые результаты лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ