Хирургическое лечение больных раком желудка и кардиоэзофагеальным раком с конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями

Мы провели анализ результатов одномоментного и этапного хирургического лечения больных РЖ и кар-диоэзофагеальным раком (КЭР) Зиверт тип I–III с конкурирующими ССЗ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены пациенты, оперированные с января 2020 года по март 2024 года в Клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко Университетской клинической больницы № 1 Сеченовского университета.

Критерии включения: больные с резектабельным, мор-фологически-верифицированным РЖ и КЭР Зиверт тип I–III (cT1–4N0–3M0 TNM 8-го пересмотра). Все пациенты были оперированы в плановом порядке после предварительного комплексного обследования согласно клиническим рекомендациям [9,10]. Тактика ведения каждого пациента определялась индивидуально на междисциплинарном консилиуме с участием врачей-хирургов, онкологов, сердечно-сосудистых и рентген-эндоваскулярных хирургов, анестезиологов-реаниматологов, кардиологов, при необходимости — врачей других специальностей. Пациенты проходили предварительную предоперационную подготовку, направленную на коррекцию сопутствующих заболеваний, в отделении кардиологии с привлечением смежных специалистов. Все пациенты подписывали информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство.

Критерии исключения: наличие отдаленных метастазов (M1-статус по TNM8), общее состояние онкологического больного по шкале ECOG более 3, использование эндоваскулярных методов лечения конкурирующих сердечнососудистых заболеваний.

Первичные конечные точки: количество летальных исходов, интра- и послеоперационных осложнений (по Clavien–Dindo) в течение первых 30 суток после операции, число удаленных лимфатических узлов и положительных краев резекции (R1).

Вторичные конечные точки: длительность операции и госпитализации, необходимость использования АИК во время сердечно-сосудистой операции (ССО), количество осложнений и длительность промежутка (в днях) между операциями при выборе этапной тактики лечения.

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 4.5.0 (разработчик — ООО «Стат-тех», Россия).

Также был проведен подгрупповой анализ пациентов с конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, подвергнутыми одномоментному и этапному лечению (табл. 2).

Группы одномоментного и этапного лечения не различались по полу (p = 1,00), возрасту (p = 0,786), шкале оценки общего состояния онкологического больного (ECOG) (p = 0,076), шкале анестезиологического риска

Таблица 2. Характеристика групп пациентов с конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями: группа одномоментного лечения, группа этапного лечения

Table 2. Characteristics of groups of patients with competing cardiovascular diseases: single-stage treatment group, consequent treatment group

Не смотря на малый объем выборки и разнообразие сочетаний выполненных оперативных вмешательств у пациентов с конкурирующими заболеваниями, мы всё же сочли важным провести анализ и обобщение непосредственных результатов хирургического лечения этой тяжёлой категории пациентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Проведено сравнение результатов хирургического лечения больных РЖ с конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями и без них (табл. 3), а также сравнение результатов одномоментной и этапной тактики лечения (табл. 4). Статистически значимыми различия считались при p < 0,05.

В группе больных с конкурирующими сердечно-сосудистыми вмешательствами достоверно больше была продолжительность оперативных вмешательств (p < 0,001). При этом в группе этапного лечения суммарное время выполненных операций было больше, чем при одномоментном вмешательстве (p = 0,028).

Table 3. Results of surgical treatment of patients with gastric cancer with competing cardiovascular diseases (group GC + CVD) and without competing cardiovascular diseases (group GC)

Группа пациентов

Показатели	Группа (РЖ + ССЗ) (n = 31)	Группа РЖ (n = 69)	p
Время операции, мин	475,00 ± 117,91 (431,75–518,25)	282,90 ± 87,91 (261,78–304,02)	< 0,001*
Интраоперационные осложнения	1 (3,2%)	2 (2,9%)	1,000
Послеоперационные осложнения по классификации Clavien–Dindo (CD):
CD 0	13 (41,9%)	44 (63,8%)	0,109
CD I–II	5 (16,1%)	13 (18,8%)
CD IIIA–IVB	11 (35,5%)	8 (11,6%)
CD V	2 (6,5%)	4 (5,8%)
Послеоперационные койко-дни, Me (Q₁ – Q₃)	22,00 (18,00–28,50)	14,00 (11,00–17,00)	< 0,001*
R1-резекция	4 (12,9%)	4 (5,8%)	0,249
Количество удаленных лимфатических узлов, Me (Q₁ – Q₃)	23,00 (16,00–28,00)	19,00 (15,00–24,00)	0,232

^* Статистически значимые различия p<0,05.

Показатели	Одномоментное лечение (n = 15)	Этапное лечение (n = 16)	p
Время операции, мин M ± SD (95% ДИ)	427,67 ± 83,53 (381,41–473,93)	519,38 ± 130,19 (450,00–588,75)	0,028*
Интраоперационные осложнения	0 (0,0%)	1 (6,2%)	1,000
Послеоперационные осложнения по классификации Clavien–Dindo (CD):
CD 0	4 (26,7%)	9 (56,3%)	0,159
CD I–II	3 (20%)	2 (12,5%)
CD IIIA-IVB	6 (40%)	5 (31,2%)
CD V	2 (13,3%)	0 (0,0%)
Послеоперационные койко-дни, Me (Q₁ – Q₃)	18,00 (15,50–22,50)	25,00 (21,50–34,25)	0,025*
R1-резекция	1 (6,7%)	3 (18,8%)	0,600
Количество удаленных лимфатических узлов,	21,07 ± 8,87 (15,95–26,19)	19,07 ± 8,76 (14,21–23,92)	0,546

M ± SD (95% ДИ)

и этапной тактики лечения выявлено не было (p = 0,159). В группе одномоментного лечения было зарегистрировано 2 летальных исхода, связанных с развитием в послеоперационном периоде острого деструктивного панкреатита (n = 1) и СOVID-19-ассоциированной пневмонии с последующей полиорганной недостаточностью. В контрольной группе было 4 летальных исхода, обусловленных развитием несостоятельности анастомозов с последующим перитонитом (n = 2), COVID-19-ассоциированной пневмонии (n = 1), мезентериального тромбоза (n = 1).

Длительность госпитализации была достоверно выше в группе больных с конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (p < 0,001). При этом в группе этапного лечения (показатель рассчитывался, как сумма 2 послеоперационных периодов) число послеоперационных койко-дней было выше, чем в группе одномоментного лечения (p = 0,025).

При сопоставлении частоты получения положительного края резекции установить статистически значимых различий между группами «РЖ» и «РЖ + ССЗ» не удалось (p = 0,249); аналогично показатели не различались при сравнении групп одномоментного и этапного лечения (p = 0,600). Также не было выявлено статистической разницы в качестве выполненной лимфаденэктомии (p = 0,232 при сравнении групп «РЖ» и «РЖ + ССЗ»; p = 0,546 при сравнении одномоментного и этапного лечения).

ОБСУЖДЕНИЕ

На сегодняшний день не существует единого мнения относительно хирургической тактики лечения больных РЖ с конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, а исследований, посвященных изучению данного вопроса, крайне мало. Большинство исследователей ограничиваются лишь описанием клинических наблюдений и/или серии наблюдений, при этом чаще представляются результаты выполнения одномоментных оперативных вмешательств [11–15].

Zwang et al. [18] сравнили непосредственные и отдалённые результаты лечения больных КЭР, страдавших ИБС (n = 22), с пациентами без заболеваний коронарного сосудистого русла (n = 44). Основной группе больных выполняли маммарокоронарное шунтирование и эзофагэктомию, 44 пациентам — только эзофагэктомию. В ближайшем и отдалённом периоде авторы не наблюдали осложнений, обусловленных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Осложнений категории Clavien–Dindo III–V не было зарегистрировано ни в одной из групп. Пятилетняя выживаемость, как показатель онкологической радикальности, был сопоставим в обеих группах. Исследователи сделали вывод о безопасности одномоментных операций, несмотря на их высокую травматичность.

Нам удалось найти только 2 исследования наших соотечественников, в которых проведено сравнение одномоментной и этапной тактики ведения данной группы пациентов.

Одна из наиболее значимых работ опубликована М.И. Давыдовым и Р.С. Акчуриным с соавт. в 2013 году [19]. Авторы проанализировали результаты лечения 51 пациента (9 — одномоментная тактика, 42 — этапная тактика). При этом 13 больным выполнялись только паллиативные оперативные вмешательства по поводу онкологического заболевания. Также в анализ были включены пациенты (n = 14), подвергнутые рентген-эндоваскулярным методам лечения атеросклероза коронарных артерий. При одномоментной тактике послеоперационные осложнения были зарегистрированы у 5 пациентов (55,6%), летальных исходов не было. При этапной тактике отмечено 45,2% послеоперационных осложнений (n = 19), 7,1 % летальности (n = 3). У 19% больных осложнения развились на сердечно-сосудистом этапе, у 35% — на онкологическом. После онкологического этапа у 2 пациентов было зарегистрировано развитие фатального инфаркта миокарда, в 15% не был достигнут профилактический эффект тяжёлых сердечно-сосудистых событий. Авторы заключили, что результаты одномоментного лечения были лучше. Однако в данном исследовании не рассчитывались показатели достоверности полученных ближайших результатов лечения, а также однородность групп. Трех- и пятилетняя выживаемость для всей выборки составили 51,1% и 40,4% соответственно.

Позднее Герасимов С.С. и соавт. обобщили опыт лечения 170 онкологических пациентов с конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниям [20]. Авторы изучили непосредственные и отдаленные результаты одномоментного и этапного лечения пациентов, при этом не проводился подгрупповой анализ, основанный на локализации, характере и стадии онкологического процесса. В исследование были включены пациенты, подвергнутые паллиативным оперативным вмешатель- ствам (n = 22, 12,9%), рентген-эндоваскулярным методам лечения (n = 20, 36,3 %). Достоверных различий в количестве послеоперационных осложнений выявлено не было. Авторы отметили высокий уровень эффективности профилактики сердечно-сосудистых осложнений (92,4%). В ходе анализа не было установлено различий отдалённых результатов лечения при выборе одномоментной или этапной тактики лечения.

Учитывая малое количество исследований, их различный дизайн и разнородность групп, достоверно сравнить наши результаты с данными литературы не представляется возможным.

Ограничениями нашего исследования являлись малый объем выборки пациентов в основной группе, а также разнородность групп по сочетанию выполненных оперативных вмешательств. Также в нашем исследовании не представилось возможным оценить отдалённые результаты лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ